WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 146 |

И.Н. Денисов Б.Л. Мовшович

У.М.Мухиддинович

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ Р РАКТИ КА

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ ИНТЕРНОЛОГИЯ

Практическое руководство

Москва 2001

ББК УДК

Рецензенты: Т.А. Федорова, доктор медицинских наук, профессор, заведующая ка­федрой терапии факультета профессионального последипломного обра­зования врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова; Т.С. Байрамукова, врач общей практики территориального участка по­ликлиники № 56 Центрального административного округа г. Москвы, врач высшей категории.

И.Н. Денисов, Б.Л. Мовшович.

Общая врачебная практика: внутренние болезни интернология. Практическое руководство М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001 496 с; 47 табл.; 13 схем. Библиография: 69 источников.

ISBN 5890041304 В практическом руководстве представлена необходимая и достаточная для врача первично­го контакта (врач общей практики, участковый терапевт) информация по диагностике, лече­нию, профилактике наиболее распространенных внутренних болезней. Впервые материал из­ложен применительно к деятельности семейного врача. Большое внимание уделено организа­ции лечения, показаниям к различным видам терапии, вопросам оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе. Биоэтический подход к пациенту отражен при описании психологи­ческого и социального статуса пациента, информации о характере болезни для пациента и чле­нов его семьи. Особое место отведено вопросам реабилитационной терапии и критериям оцен­ки эффективности проводимого лечения. Медицинская экспертиза рассмотрена в четырех ас­пектах: экспертиза временной утраты трудоспособности, медикосоциальная, военноврачеб­ная и профессиональная (предварительные и периодические осмотры).

Руководство предназначено для врачей всех видов амбулаторнополиклинических учреж­дений, оказывающих первичную медикосоциальную помощь. Полезные сведения по профи­лактике и лечению болезней в амбулаторнополиклинических условиях найдут клинические ординаторы, интерны, студенты медицинских вузов и факультетов.

ISBN Денисов И.Н., Мовшович Б.Л., 2001 ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, Предисловие Когда врач берет в руки вновь изданную книгу, он задает себе ряд вопро­сов: мне ли она предназначена, достаточно ли современную информацию со­держит, смогу ли я воспользоваться нужной информацией по принципу «здесь и сейчас» и, в конечном итоге, поможет ли мне эта книга лучше диагностиро­вать и лечить болезни у конкретных пациентов, правильно организовать их реабилитацию в такой непростой социальноэкономической обстановке, в ре­альных условиях здравоохранения России переходного периода.

Задумывая данное Руководство, авторы стремились сделать его макси­мально способным отвечать насущным потребностям врачейинтернистов, которые работают в первичном звене здравоохранения: в одних структурах, оказывающих амбулаторнополиклиническую помощь, это уже врач об­щей практики (семейный врач), в других еще участковый терапевт. Мате­риал по каждой нозологической форме дан в строго определенной последо­вательности: определение болезни (дефиниция), ее место в МКБ10, часто­та в популяции, этиология, патогенез, клиника, классификация, дифферен­циальная диагностика. Ведение пациента начинается с неотложных состоя­ний. Купировав их на догоспитальном этапе, врач определяет «маршрут боль­ного» надо ли госпитализировать и, если надо, в отделение какого профиля и категории. Подробно описаны методы планового, в основном амбулатор­ного, комплексного лечения и реабилитационной терапии.

Кроме традиционно излагаемых вопросов временной и постоянной не­трудоспособности по каждому заболеванию оговаривается содержание 2й графы «Положения о военноврачебной экспертизе» (требования к состоя­нию здоровья лиц, подлежащих призыву на военную службу) [«Положение о военноврачебной экспертизе № 390 от 20.04.1995 г.»].

Мы сочли полезным осветить вопросы предварительных и периодичес­ких медицинских осмотров с соответствующей регламентацией допуска к профессиональной деятельности, ограниченной болезнью [Приказ МЗ РФ №90 от 14.03.1996 г.].

Руководство в целом задумано как настольная книга врача, дающая от­веты на его повседневные вопросы.

Если наш замысел удался хотя бы частично, авторы будут считать свой труд не напрасным.



И.Н. Денисов, профессор, академик РАМН, заведующий кафедрой семейной медицины Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Б.Л. Мовшович, профессор, заведующий кафедрой семейной медицины Самарского медицинского университета Общие вопросы амбулаторной интернологии Жалобы, анамнез Осмотр пациента Пальпация, перкуссия, аускультация Лабораторные и инструментальные методы исследования.

Разрешающая способность Раннее активное выявление болезней Физикальный диагноз Психологический статус пациента Социальный статус пациента Качество жизни пациента как конечная цель медицинского вмешательства Лечение пациента Общие вопросы амбулаторной интернологии Детство это открытие мира. Юность открытие себя в мире. Зрелые годы открытие того, что ты не для мира, а мир не для тебя. И, установив это, успо­каиваешься! Когда ты внутренне спокоен, суета ох­ватывает тебя, одолевает физически, а душа не то­нет.

Ариадна Эфрон Наблюдения за работой врачей и собственный 35летний опыт врачевания обнаруживают следую­щую тенденцию: если начинающие специалисты больше акцентируют внимание на инструментальных и лабораторных методах, то по мере профессиональ­ного «взросления» все возвращается на круги своя, т.е. к анамнезу и статусу. С годами мы начинаем по­нимать, что видим чуть дальше предшественников, располагая новыми методами, лишь потому, что сто­им на плечах своих учителей. «Поднимает тебя вол­на и поднимайся, только помни всегда: это не ты сам, а волна тебя поднимает. Пользуйся высотой и живи, только отделяй ту высоту, на которую ты сам от себя поднимаешься, и ту, на которую тебя поднимают». Это высказывание русского писателя М.М. Пришви­на хочется адресовать всем врачам, начинающим про­фессиональную деятельность.

Жалобы, анамнез Правильный диагноз по данным опроса (жало­бы, анамнез) ставится только у 4550% больных, на основании опроса и физикальных методов у 8085% больных. Лишь у 1520% пациентов для постановки диагноза необходимо углубленное лабораторное и инструментальное исследование.

Навыками коммуникации большинство врачей овладевают «стихийно», поскольку, к сожалению, специально в вузе этому не обучают.

В работе с пациентом используются различные элементы невербального общения:

визуальный ряд (язык взгляда);

аудиальный ряд (звук голоса, интонация);

кинестетический ряд (язык жеста, мимика).

Взгляд бывает подчас более красноречив, чем сотня слов... Вспомните: «Ты взгляни ж на меня хоть один только раз // Ярче майского дня чудный блеск твоих глаз».

Звук голоса способен воздействовать на челове­ка. Недаром мы говорим: «приятный голос» или «не говорит, а скрипит...» О языке жеста: «Нет, не глаза твои я вспомню в час разлуки // Не голос твой, звеневший в тишине // Я вспомню ласковые, трепетные руки // И о тебе они напомнят мне... // Руки, вы словно две большие пти­цы // Как вы летали, как оживляли все вокруг // Руки, как это все могло случиться, что все печали выдали вы вдруг» (К.И. Шульженко).

Обратите внимание, что в приведенном тексте перечислены все три элемента невербальной комму­никации, но предпочтение отдано лишь одному, ин­дивидуально (!) значимому.

Искусство беседы с больным требует не толь­ко навыка, но и известного таланта. Это способность не только слушать, но и слышать пациента;

умение вести с пациентом диалог, используя разные стили общения: эмоциональнонейт­ ральный, сопереживающий, директивный.

Элементы директивности необходимы при общении с любым больным. В конце концов, не пациент лечит врача, а врач пациента! беседа с пациентом должна идти «один на один», присутствие третьих лиц исключает­ ся. Некоторым больным следует напомнить о существовании врачебной тайны, иначе паци­ енты «забывают» важные моменты «интимно­ го», «неприличного» характера;

пациенту надо давать положительную инфор­ мацию, настраивающую на перспективы пусть даже минимального улучшения;

цивилизованный пациент должен быть осве­ домлен о характере болезни, степени участия семьи в реализации лечебных программ;

пациента следует информировать о перспек­ тивах лечения: какие симптомы должны ис­ чезнуть полностью, какие частично, а какие симптомы останутся, и с их существованием необходимо будет смириться;





беседуя с пожилыми, не рекомендуется напо­ минать им о возрасте; разговор должен быть неспешным; вопросы следует задавать конк­ ретные, требующие однозначного ответа; дан­ ные анамнеза при возможности лучше сверить с медицинской документацией (выписками из амбулаторной карты, стационарных историй болезни).

давая рекомендации пожилым (а иногда и не только им), следует избегать лишь одних уст­ ных рекомендаций. Пожилые пациенты высо­ ко оценивают врачей, записывающих рекомен­ дации по режиму, диете, медикаментозной терапии на листке бумаги.

Осмотр пациента С годами мы порой становимся не богатством нации, а сборником иллюстраций к справочнику по возраст­ным болезням. Пожилой возраст не должен ассоции­роваться с холодом души и сыростью сознания. Это пора, когда мудрость придает лицу благородство, а глаза излучают свет и теплоту, речь неспешна и точна, а время уходит лишь на главное.

Б.С. Тайц Ум пожилых порой «не знает возраста тела», но, со­знавая его хрупкость, неэстетичность, способен да­рить им минуты единения с Вечностью и продолжает как бы по инерции регистрировать факты их земного бытия... Поразительная жизненная цепкость старо­сти яркость воображения и богатство эмоциональ­ного мира на краю тьмы.., крепнущее с годами созна­ние, что за пределами жизни есть истина куда вер­ней и важней всего, что может дать тело...

БруноШульц Жалобы пациента, как учит пропедевтика, де­лятся на основные и второстепенные. Детализация жалоб и их ранжирование по степени важности не­простая умственная работа для врача, требующая хо­рошего клинического воспитания. Обычно жалобы группируют «по системам» (сердце, легкие, желудоч­нокишечный тракт...). Основные жалобы опреде­ляют суть проблем пациента, т.е. «привели больного к врачу». Они характерны для основного заболева­ния и его осложнений.

Второстепенные, прочие жалобы свойственны фоновым, сопутствующим болезням и, как правило, непременным «функциональным» атрибутам сома­тических недугов в виде слабости, недомогания, «раз­битости», снижения трудоспособности и проч.

История настоящего заболевания. Anamnesis morbi в переводе означает воспоминание о болезни. К сожалению, искусство сбора (словото какое! соби­рание по крупицам!) анамнеза постепенно утрачива­ется новыми поколениями врачей. Торопливый век? Вероятно. Главное в анамнезе скрупулезная инфор­мация о дебюте болезни и последующем присоеди­нении иных симптомов, клинике обострений, ремис­сий, госпитализациях, эффекте различных видов ле­чения. Главное в анамнезе не архив госпитализаций и визитов к врачам, а динамика клиники есте­ственного и переформированного лечением тече­ния болезни. В хорошо собранном анамнезе должна быть представлена в развитии картина всех жалоб па­циента, перечисленных в соответствующем разделе.

Перенесенные заболевания, операции очень часто дают ключ к разгадке природы недуга. К сожа­лению, «тавро» прошлых болезней и операций ме­тит пациента на всю оставшуюся жизнь. Нужно лишь умело «поймать» эту связь.

Данные о наследственности, болезнях близких родственников основа расшифровки многих «труд­ных клинических случаев».

Лекарственный, аллергологический, гемотрансфузионный анамнез заставляет постоянно по­мнить, что мы живем в век все более опасной тера­пии (Е.М. Тареев).

История жизни. Anamnesis vitae воспомина­ние о жизни пациента, предшествующей обращению к врачу. Во времена Буйо, Юшара, Г.А. Захарьина, СП. Боткина этому разделу истории болезни прида­вали столь большое значение, что с него начинали опрос! В «истории жизни» нет мелочей! Откуда ро­дом, в какой семье вырос, как рос и развивался в дет­стве, где и кем работал, как живет сейчас, каков при­вычный образ жизни? Для вдумчивого врача это кладезь бесценной информации, ключ к диагнозу и, что еще важнее, к программе вмешательства в есте­ственное течение болезни в контексте семейного ок­ружения пациента и обычаев народа, среди которого он постоянно проживает.

Осмотр пациента Лицо больного в пластическом образе болезни Без умения читать по лицу я бы встретил тысячу препятствий, которые благодаря этому умению смог счастливо избежать.

Лафатер Читать форму значит читать идею.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 146 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.