WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 72 |

Зрачковые реакции проверяются при хорошем освещении попере менным закрыванием рукой исследующего того или иного глаза пациента или с помощью электрического фонарика. При опреде лении функции глазодвигательных мышц пациента просят фикси ровать взор на неврологическом молотке или руке исследующе го, изменяя положение предмета, на котором зафиксирован взор больного, вверх, вниз и в стороны относительно глаз больно го. При этом исследование функции глазодвигательных нервов позволяет судить как о функции нижних отделов ствола, так и самих черепных нервов. Отсутствие реакции зрачков на свет характерно для глубокой комы или при повреждении зрительного нерва, что кроме указанного симптома проявляется расходящим ся косоглазием и птозом на стороне повреждения. Отклонение глазных яблок в сторону наблюдается при очагах в стволе моз га или коре лобной доли (парез взора). Плавающие глазные яб локи наблюдаются при поражении ствола мозга. Анизокория ( широкий зрачок) сочетающийся с нарушениями сознания, как правило, характерен для сдавления мозга на этой же стороне объемным процессом.

Расстройства чувствительности в области ветвей тройнич ного нерва определяются нанесением уколов иглой, при этом отсутствие реакции на боль на лице с одной или с обеих сто рон может быть при компрессии мозга на противоположной сто роне или переломах основания черепа на стороне поражения, а так же при глубокой коме. Корнеальный рефлекс проверяется нанесением штриховых раздражений ваткой по нижнему краю коньюнктивы или склеры, в ответ на которое возникает смыка ние глазной щели. Для центрального паралича лицевой мускула туры характерно нарушение функции мимических мышц ниже угла рта. При периферическом параличе мимических мышц характерна "маскообразность" лица на стороне поражения, несмыкание глазной щели, феномен Белла. Центральный паралич мимической мускулатуры свидетельствует о страдании лобной доли противо положной стороны, периферический о переломе основания че репа на стороне поражения с компрессией или повреждением ли цевого нерва.

Функции нервов каудальной группы оценивается при пробе с глотанием. Больному из чайной ложки вливается в рот вода:

активная фаза исчезает при отсутствии сознания, нарушение второй фазы вследствие утраты глоточного рефлекса свидетель ствует о страдании ствола мозга. Кроме того страдание нервов каудальной группы проявляется дизартрией, нарушением фона ции, нарушением сердечнососудистой деятельности. При иссле довании рефлекторнодвигательной сферы обращается внимание на обездвиженность больного и положение той или иной стороны парализованной конечности, определяется тонус мышц, поверх ностные, глубокие и патологические рефлексы. Двигательные расстройства в зависимости от тяжести поражения могут прояв лять себя от гемиплегии до рефлекторного пареза, характери зующегося повышением рефлексов, появлением патологических кистевых и стопных рефлексов, рефлексов орального автоматиз ма. Скрытый парез выявляется при, так называемых, нагрузоч ных пробах: удерживание конечностей в приподнятом состоянии при наличии пареза пораженная конечность опускается. Выпа дение или снижение брюшных рефлексов, наличие патологических рефлексов свидетельствует о страдании двигательных функций противоположного полушария. При исследовании чувствительнос ти основное внимание уделяется глубине и харакеру чувстви тельных расстройств их протяженности, нарастанию в дисталь ных отделах конечностей.

Мозжечковые расстройства определяют проведением пальце носовой, коленнопяточной проб, состоянием тонуса мышц ко нечностей, нарушением координации движений, а также исследо ванием статики и походки (отклонение в сторону поражения или назад, "пьяная" походка).

Менингиальный синдром характерен для травматических и нетравматических субарахноидальных кровоизлияниях, воспали тельных осложнений: менингиты, менингоэнцефалиты, абсцессы мозга. Для менингеального синдрома характерны такие симптомы как: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Для про верки ригидности затылочных мышц следует пригнуть голову к груди, пытаясь привести подбородок к грудине; при наличии менингиальных проявлений отмечается сопротивление той или иной степени выраженности со стороны заднешейных и затылоч ных мышц. Для проверки симптома Кернига у лежащего на спине больного сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом, затем пытаются разогнуть ногу в суставах при положительном симптоме отмечается выраженное сопротивле ние.

Для оценки двигательных нарушений у больных с патологи ей спинного мозга большое значение имеет определение мышеч ного тонуса. Непосредственно после травмы спинного мозга он значительно снижен, порой до глубокой гипотонии. Это факт обусловлен развитием спинального шока, длительность и глуби на которого зависят от морфологического страдания спинного мозга. Для поражения верхнешейного отдела спинного мозга ха рактерно развитие спастического (центрального) тетрапареза ( паралича), яркая картина которого развивается после купиро вания спинального шока. При этом восстанавливаются глубокие рефлексы, появляются патологические и защитные рефлексы. В парализованных конечностях отмечается стойкое повышение то нуса мускулатуры. Для поражения среднеи нижнешейного отделов спинного мозга характерно развитие смешанного тетрапареза:

вялого (периферического) верхнего и спастического нижнего.

При повреждениях поясничных позвонков, вследствие ранения конуса и корешков спинного мозга развивается вялый паралич.

Расстройства функции тазовых органов всегда имеют место при острой спинальной патологии. Оценка функции мочеиспускания при неврологическом осмотре порой требует проведения экс тренных мероприятий связанных со срочной эвакуацией мочи при ее острой задержке. Острая задержка мочи характерна для по ражения шейного и грудного отделов спинного мозга в первые сутки, после чего ( как правило после купирования спинально го шока) тазовые нарушения приобретают характер периодичес кого недержания мочи и кала. При поражении конуса и корешков спинного мозга (поясничный отдел позвоночника) характерно развитие истинного недержания мочи: моча по каплям выделяет ся из мочевого пузыря не накапливаясь в нем.

Чувствительные нарушения при спинальной патологии ха рактеризуются корешковыми, сегментарными, проводниковыми на рушениями. Для корешковых расстройств характерны корешковые боли, соответствующие уровню повреждения: иррадиирующие по ходу верхних конечностей при травмах шейного отдела, опоясы вающие грудного отдела и иррадиирующие в крестец и ноги при травмах поясничного отдела. При сегментарных нарушениях возникают диссоциированные нарушения чувствительности: выпа дение болевой и температурной чувствительности при сохран ности на той же территории тактильной. Проводниковые наруше ния характеризуют степень поражения поперечника спинного мозга и проявляются угнетением вплоть до полного выпадения всех видов чувствительности ниже уровня повреждения. На ос нове чувствительных нарушений возможна топическая диагности ка уровня поражения спинного мозга.

При обследовании пострадавшего в бессознательном сос тоянии сбор анамнеза осуществляется у сопровождающих или по сопроводительным документам. Общий и хирургический осмотр осуществляется по приведенной выше схеме. Основное внимание уделяется оценке состояния витальных функций, при их наруше нии. Реанимационные мероприятия, включающие санацию ротог лотки, трахеобронхиального дерева, интубацию трахеи, ИВЛ, катетеризацию периферической или магистральной вены для про ведения медикаментозной коррекции витальных нарушений на чинаются в приемном отделении.

Неврологический осмотр заключается, прежде всего, в оценке уровня угнетения сознания ( сопор, глубокая. умерен ная или терминальная кома), далее проводится исследование черепномозговых нервов, включающей оценку функции глазодви гательных нервов наличие анизокории, зрачковых реакций;

фиксации взора (в сторону, по центру, дивергенция глазных яблок по горизонтали). Состояние функции тройничного нерва и лицевой мускулатуры проверяется исследованием роговичного рефлекса, реакцией на нанесение болевых раздражений, оценкой состояния мимических мышц. Каудальная группа нервов, харак теризующая функцию ствола головного мозга, проверяется нали чием или отсутствием глоточного рефлекса (глотание) и кашле вого рефлекса. Двигательная сфера оценивается по наличию или отсутствию движений в конечностях при нанесении болевых раздражений. Обязательным является определение сухожильных рефлексов на конечностях их выраженность, латерализация, наличие патологических и защитных рефлексов. Оценка невроло гического статуса заканчивается выявлением менингиального симптомокомплекса. Для экспрессдиагностики в ургентной си туации возможно применение следующей неврологической диаг ностики включающей две группы симптомов. Первая группа ха рактеризует тяжесть повреждения головного мозга: 1. наличие речевого контакта; 2. двигательная реакция на боль; 3. зрач ковая реакция. Вторая группа симптомов позволяет диагности ровать сдавление головного мозга: 1. анизокория; 2. фиксация головы и взора в сторону; 3. брадикардия; 4. локальные судо роги.

2.3. Методики рентгенологического исследования черепа и позвоночника.

Основными методиками рентгенологического исследования че репа и позвоночника являются краниография и спондилография.

Техническая модификация этих методик электрорентгенография позволяет существенно ускорить процесс получения изображе ния, что при неотложной дигностике повреждений черепа и поз воночника имеет положительное значение.

К р а н и о г р а ф и я. Информативность краниографичес кого исследования при острой черепномозговой травме во мно гом зависит от того, насколько полно используются возможнос ти этой методики. Состояние пострадавшего вынуждает соблю дать определенные методические особенности исследования. Они заключаются в том, что не меняя положения больного, путем манипуляций с рентгеновской трубкой максимальную информацию получают при минимальном количестве проекций краниограмм.

Больной на протяжении всего исследования лежит на спине, под голову подкладывается ватномарлевый круг высотой 34 см, с внутренним диаметром около 10 см. Из двух возможных прямых проекций (передней и задней) целесообразно выполнять вторую, так как это удобнее для больного и, кроме того, значительная часть боковой поверхности черепа оказывается при этом в кра еобразующей зоне (Рис. ). Для боковой проекции кассета уста навливается вертикально у боковой поверхности головы на сто роне предполагаемого повреждения, а затем с противоположной, центральный луч направляется горизонтально на область турец кого седла.

В обязательном порядке выполняется рентгенограмма в зад ней полуаксиальной проекции. При этом рентгеновы лучи должны быть направлены под углом 4045 градусов в краниокаудальном направлении, а кассета смещается каудально на 810 см (рис.

).

Для уточнения стороны перелома производятся двусторонние боковые краниограммы при однозначном расстоянии от фокуса трубки до пленки (не превышающем 4550 см), так как при большем расстоянии разница в изображении исчезает. При этом на стороне перелома трещина выглядит более четкой и тонкой.

Снимки в касательной проекции при переломах свода могут быть выполнены без изменения положения гооловы больного за счет изменения направления лучей и положения кассеты. Крани ограммы в тангенциальной проекции для определения степени внедрения костных отломков при вдавленных переломах могут быть получены за счет различных наклонов трубки и кассеты (рис. ).

При передаточных движениях головы вследствие нарушения дыхания следует выполнять съемку в момент дыхательной паузы.

Для этого высокое напряжение включается в конце фазы выдоха.

Для улучшения качества рентгенограмм необходимо также макси мально сократить время выдержки.

Учитывая значение временного фактора при тяжелой травме, следует подчеркнуть, что ограниченное количество проекций позволяет стандартизировать технику съемки. Однако необходи мо отметить, что производство не оправданных необходимостью снимков недопустимо.

Изложенная методика краниографии не исчерпывает возмож ностей принципа, на котором она построена. Однако в таком виде она, полностью учитывая тяжесть состояния больного, значительно расширяет возможности рентгенодиагностики травмы черепа и позволяет обратить внимание на решение тех вопро сов, которые имеют непосредственное значение для выбора не отложных лечебных мер.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 72 |




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.