WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 72 |

Стойкая чрезмерная подбугорная эфферентация делает не возможным включение обратных связей. Очень скоро наступает момент кризиса болезни и организм вступает в фазу танатоге неза.

3. Диэнцефальноареактивный синдром в клинике встреча ется относительно редко после вмешательств в области дна III желудочка и операций на гипофизе, когда послеоперационный приод протекает "вяло". Для клинической картины этого после операционного синдрома характерно: замедленное "пробуждение" после общей анестезии, сопровождающееся столь же замедленным восстановлением спонтанного дыхания; в послеоперационном пе риоде, "мерцающее" сознание, устойчивая тенденция к артери альной гипотонии; пойкилотермия; парез кишечника и выражен ный метеоризм.

Организм находится в состоянии прямо противоположном диэнцeфальнокатаболическому синдрому, то есть в состоянии гипореактивности. Лишь введение кортикостероидов способно активировать реакции подобных больных. Это убеждает в том, что первичные нарушения адаптивных функций при развитии арективности сосредоточены в гипоталамогипофизарнонадпо чечникговой системе, что проявляется смиптоматикой недоста точности функции надпочечников. Последняя, однако, состоит не в истощении гормонсинтетической и гормонпродуцирующей функций, а в невостребованности запасов адаптивных гормонов ввиду нарушения центральных регуляторных механизмов, разви ваюшихся в силу длительного механического воздействия на ги пофиз и вегетативные центры, локализованные в области III желудочка (краниофарингеомы и другие большие опухоли хиаз мальноселлярной области).

К разряду ареактивных, вероятно, следует относить и так называемое "вегетативное состояние", развивающееся у больных позднее двух недель после обширных повреждений го ловного мозга.

Процессы, варианты течения которых обсуждались выше, не существуют сами по себе, в какомто ограниченном пространс тве, оторванном от целостного организма. Не существует, ве роятно, ни одной функциональной ткани, ни одного органа, ко торые бы не участвовали, в той или иной степени в приспосо бительном процессе при повреждении ЦНС, то есть в болезни поврежденного мозга как постагрессивной реакции саногенети ческого плана.

Иерархия внутрисистемных взаимоотношений организма чрезвычайно сложна по своей структуре. Более того, вероятно, невозможно найти даже два одинаковых организма, адаптивные реакции которых были бы идентичны вообще и, в частности, совпадали бы по времени, по количественным и качественным характеристикам механизмов реализации. Поэтому единственно возможным способом достаточно полного описания патологичес кого процесса вообще, вероятно, является доведение его до абсурдной крайности, которая в силу своей быстротечности, к счастью, не имеет места в реальном опыте или чрезвычайно редко улавливается наблюдателем (смерть на месте травмы).

.

ГЛАВА II МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ 2.1. Хирургический осмотр пострадавших и больных.

Клиническое обследование пострадавших с травмой цент ральной нервной системы является основным при постановке ди агноза. Применение специальных методов диагностики, расширя ющих возможности постановки окончательного топического диаг ноза, как правило, устанавливаются на основе результатов клинического обследования.

Методика клинического осмотра больного с острой нейро хирургической патологией заключается в проведении общего ос мотра пациента, хирургического обследования и в исследовании неврологического статуса.

Перед началом осмотра необходим сбор анамнеза у самого пациента, а у больных находящихся в бессознательном состоя нии у сопровождающих. Анамнестические сведения позволяют определить динамику и клинику заболевания, а при травме вид и механизм травмы.

Осмотр больного проводится в теплом помещении, при этом больной доложен осматриваться раздетым, оценивается цвет и состояние кожных покровов, фиксируется наличие, размеры, форма ран мягких тканей. Пациенты с подозрением на травму позвоночника осматриваются на твердой кушетке (щите). При повороте на бок больных с травмой позвоночника основное вни мание уделяется сохранению неподвижности в позвоночнике, особенно в шейном отделе ( грудном и поясничном отделах ес тественную иммобилизацию осуществляет реберный каркас, длинные мышцы спины и поясничные мышцы).

Характер и тяжесть витальных нарушений определяется не эффективностью дыхания и гемодинамики (оценивается участие вспомогательной мускулатуры в дыхательных движениях или, участие только диафрагмы, что характерно для высокой спи нальной травмы). При обструктивных типах расстройств дыхания ( аспирация слизи, рвотных масс, ликвора, инородных тел) ос мотр проводится с одновременной санацией полости рта с по мощью аспиратора, ларингоскопа, нередко с интубацией трахеи прямо в приемном отделении. Во время рвоты, возникающей у пациентов с острой внутричерепной патологией, необходимо по вернуть голову в сторону для избежания аспирации рвотных масс, при этом надо помнить, что рвота встречается и при травме шейного отдела позвоночника, в данном случае на бок поворачивается все тело больного, при соблюдении иммобилиза ции в шейном отделе. При патологических типах дыхания или апноэ проводится экстренная интубация трахеи, ИВЛ мешком Амбу или аппаратом.

Оценка гемодинамики проводится путем измерения пульса и артериального давления; особое внимание уделяется наличию симптома "ножниц", характеризующегося артериальной гипертен зией и брадикардией, что соответствует нарастающей внутриче репной гипертензии и компрессии головного мозга.

Хирургический осмотр начинается с осмотра головы. Паль пацией можно определить деформацию черепа при вдавленном пе реломе или подапоневротической гематоме, а при аускультации выявить характерный для оскольчатых переломов "шум треснув шего горшка". Осмотр ран после снятия повязки должен прово дится только в условиях перевязочной (операционной) после бритья головы, с соблюдением всех правил асептики. Симптом "очков", возникающий непосредственно после травмы, обычно связан с повреждением мягких тканей лба, переносицы, костей носа, орбиты. Появление этого симптома спустя несколько ча сов или суток после травмы свидетельствует о переломе осно вания черепа. При осмотре пострадавших с позвоночноспиналь ной травмой обращается внимание на деформацию оси позвоноч ника, болезненность при осторожной перкуссии или пальпации, указывающей на место повреждения. наличие ран в проекции позвоночного канала и вне его. При переломах 1го шейного позвонка и сохраненной двигательной функции встречается симптом "гильотинированных", заключающийся в поддерживании руками головы (проведении своеобразной тракции по оси),что уменьшает проявление дыхательных и сердечнососудистых расс тройств. Функциональные исследования при травме позвоночника недопустимы. Истечение ликвора из ран черепа или позвоночни ка, а также изо рта или носовых ходов всегда указывает на проникающий характер травмы. Осмотр задней стенки глотки и обнаружение прозрачной "дорожки" свидетельствует о наличии скрытой ликвореи. При образовании травматических каротид нокавернозных соустий, наряду с сопутствующим экзофтальмом, фонендоскопом в проекции орбиты выслушивается синхронный с пульсом шум, уменьшающийся или исчезающий при пережатии сон ной артерии на стороне соустья.

При сочетанной черепномозговой травме оценка расс тройств дыхания и сердечнососудистой деятельности произво дится с учетом тех или иных внечерепных повреждений. Шок при сочетанной травме черепа встречается до 80 % случаев и про является повышением артериального давления на фоне тахикар дии (эректильная фаза) или снижением давления при развитии брадикардии (торпидная фаза). Общемозговая и очаговая невро логическая симптоматика проявляется как правило после выведе ния пострадавшего из шока. Поэтому противошоковые мероприя тия должны начинаться с момента поступления пациента в ста ционар. Осмотр пострадавших с лобнолицевой травмой осложня ется изза выраженного отека мягких тканей лица. Ранение языка, ЛОРорганов требует профилактики асфиксии уже при осмотре больного. Редкое, но грозное осложнение массивное кровотечение при повреждении лицевой артерии, предотвращает ся пальцевым прижатием и, в последующем перевязкой наружной сонной артерии. При осмотре пострадавших с сочетанной крани оторакальной травмой обращается внимание на наличие реберно го клапана, отсутствие дыхательных движений с той или другой стороны грудной клетки, наличие подкожной эмфиземы или кре питации. Характерный признак внутрибрюшного кровотечения у пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии неп роизвольное стремление занять определенное положение на том или ином боку. Основными признаками травмы живота являются напряжение брюшной стенки, ослабление перистальтики, притуп ление в отлогих местах живота, кровавая рвота при поврежде ниях желудка и двенадцатиперстной кишки. Наличие крови в мо че диктует необходимость исследования мочевого пузыря и по чек. При осмотре пострадавших с сочетанной патологией конеч ностей и таза обращается внимание на деформацию конечностей, патологическую подвижность и болезненность при нагрузке на тазовое кольцо, наличие крепитации костных отломков. При от сутствии иммобилизации последняя должна производиться безот логательно во избежание углубления травматического шока, жи ровой эмболии. Изменение положение тела а пострадавших с со четанной позвоночноспинальной травмой может вызвать асисто лию вследствие массивной кровопотери и десимпатизации спин ного мозга ниже уровня повреждения. Ослабление дыхания с од ной стороны грудной клетки, притупление перкуторного звука при травме и ранениях позвоночника должны вызвать подозрение на наличие ликвороторакса, который при изолированной позво ночноспинальной травме сопровождается выраженной головной болью, угнетением сознания, вследствие ликворной гипотензии.

2.2.Методика неврологического обследования пострадавших. Особенности обследования больных в бессознательном состоянии.

Неврологическое обследование проводится по принятой в неврологии последовательности: оценка состояния сознания, исследование черепномозговых нервов, двигательной, чувстви тельной сферы, функции мозжечка, наличие менингиального синдрома. Состояние сознания, головная боль, менингиальный синдром относятся к общемозговой симптоматике. Нарушение функции черепномозговых нервов, двигательной и чувствитель ной сфер характеризует очаговую симптоматику. Важнейшим и центральным симптомом в диагностике острой нейрохирургичес кой патологии, с которого начинается обследование пострадав шего или больного, является состояние СОЗНАНИЯ. В соответс твии с междисциплинарной классификацией черепномозговой травмы (А.Н.Коновалов с соавт.,1982) различают ясное созна ние, умеренное и глубокое оглушение, сопор, умеренную, глу бокую и запредельную комы, которые характеризуют количест венные и качественные изменения сознания, заключающиеся в различных степенях его угнетения, вплоть до полного отсутс твия. При определении тяжести состояния пострадавшего с ост рой патологией головного мозга целесообразно использовать количественную классификацию расстройств сознания предложен ную А.Р.Шахновичем, которая позволяет проводить почасовой контроль за динамикой расстройств сознания, что определяет тактику лечения и имеет существенное прогностическое значе ние. При определении сознания следует помнить о возможных афатических нарушениях, что требует выполнения определенных методических приемов: выполнение больным элементарных инс трукций пожатие руки, открывание глаз, показ языка, что возможно при моторной афазии; оценка внимания больного за действиями врача, ошибки при выполнении или невыполнение ко манд, возбуждение при этом, негативизм связанный с непонима нием обращенной речи, словесная "окрошка", что характерно для сенсорной афазии.

Головная боль при нейрохирургической патологии носит диффузный характер и проявление ее зависит от тяжести нейро хирургической патологии. При подостром течении черепномозго вой травмы, объемных процессах сопровождающихся внутричереп ной гипертензией характерно нарастание интенсивности голов ной боли в утренние часы. Особенно мучительна головная боль при гипотензии, усиливающаяся при подъеме головы или измене ния положения тела.

Исследование черепномозговых нервов начинают с иссле дования обонятельного нерва. Расстройство обоняния характер но для повреждения костей основания черепа в области перед ней черепной ямки, как правило решетчатой кости, а также при объемных образованиях ольфакторной ямки. Травматические пов реждения передней черепной ямки часто сочетаются явной или скрытой ликвореей ( последняя выявляется только при осмотре задней стенки глотки). При исследовании функции черепномоз говых нервов особое значение приобретает определение функции глазодвигательных нервов. Обращается внимание на равномер ность глазных щелей, положение глазных яблок, величину зрач ков и их реакцию на свет, объем движений глазных яблок.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 72 |




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.