WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 10 |

МОСКОВСКОЕ ОБЩЕСТВО ПАТОЛОГОАНАТОМОВ

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКВЫ

МОСКОВСКИЙ ГОРОДСКОЙ ЦЕНТР ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКОСТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

НАУЧНОИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ МОРФОЛОГИИ ЧЕЛОВЕКА

РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

КАФЕДРА ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

О.В.ЗАЙРАТЬЯНЦ, Л.В.КАКТУРСКИЙ, Г.Г.АВТАНДИЛОВ

ФОРМУЛИРОВКА И СОПОСТАВЛЕНИЕ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗОВ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

МОСКВА

2003

Правила формулировки и сопоставления заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, изложенные в данных методических рекомендациях, утверждены приказами Департамента здравоохранения Москвы (1994 – 2000 гг.), решениями Ученых советов Российской медицинской академии последипломного образования (1995 г.), Департамента здравоохранения Москвы (19992002 гг.) и НИИ морфологии человека РАМН (2001 г.).

Авторы: Зайратьянц Олег Вадимович – д.м.н., профессор, главный патологоанатом Департамента здравоохранения Москвы, руководитель Московского городского центра патологоанатомических исследований, заведующий кафедрой патологической анатомии МГМСУ, председатель Московского общества патологоанатомов,

Кактурский Лев Владимирович – д.м.н., профессор, директор НИИ морфологии человека РАМН.

Автандилов Георгий Герасимович – д.м.н., профессор, академик РАЕН.

Рецензент: Милованов Андрей Петрович, д.м.н., профессор.

Предназначение: для врачейпатологоанатомов, судебномедицинских экспертов, клиницистов различных специальностей, специалистов по клиникоэкспертной работе, медицинской статистике.

ОГЛАВЛЕНИЕ Стр.

Введение Основные требования МКБ10 к формулировке заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов Правила формулировки заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов Рубрики заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов Основное заболевание Осложнения основного заболевания Сопутствующие заболевания Заключение о причине смерти и медицинское свидетельство о смерти Правила сопоставления (сличения) заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов Приложения Приказы МЗ РФ Примеры формулировки патологоанатомических диагнозов и медицинских свидетельств о смерти Литература ВВЕДЕНИЕ.

Главными задачами патологоанатомической службы при проведении аутопсий (патологоанатомических вскрытий) являются следующие:

установление первоначальной и непосредственной причин смерти, выявления прочих патологических процессов у лиц, умерших ненасильственной смертью (оформление патологоанатомического диагноза, заключения о причине смерти, клиникоанатомического эпикриза, заполнение медицинского свидетельства о смерти, кодирование по МКБ10 первоначальной причины смерти);

сопоставление (сличение) результатов аутопсии – патологоанатомического диагноза с заключительным клиническим диагнозом и прочими данными прижизненных исследований (анализ летальных исходов клиникоэкспертная работа, т.е. проводимый коллегиально, совместно с экспертами других клинических специальностей и административными работниками здравоохранения анализ качества лечебнодиагностической работы медицинских учреждений);

разработка материалов аутопсий в научнопрактическом и научнометодическом плане (развитие общей и частной патологии, статистический анализ смертности населения и др., в т.ч. участие в планировании и реализации программ развития здравоохранения).

В связи с этим, чрезвычайно высоки требования к достоверности информации, представляемой патологоанатомической службой и ответственность, возложенная на врачейпатологоанатомов.

Достоверность данных, представляемых патологоанатомической службой о причинах смерти населения и о качестве лечебнодиагностической работы медицинских учреждений, зависит от унификации и точного соблюдения правил формулировки и кодирования клинических и патологоанатомических диагнозов, принципов сопоставления (сличения) заключительных клинического и патологоанатомического диагнозов, точного выполнения требований к оформлению медицинского свидетельства о смерти. Эти правила и принципы медицинской информатики основаны на требованиях Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра (МКБ10) и распорядительных документов МЗ РФ, а также, для московских медицинских учреждений, – приказах Департамента здравоохранения Москвы.



Несмотря на большое внимание, уделяемое этим вопросам со стороны органов здравоохранения и, в частности, патологоанатомической службой, при оформлении и сличении диагнозов нередко выявляются различные ошибки, причем как у врачейпатологоанатомов, так и, особенно, у клиницистов. Наиболее частыми такими ошибками остаются нерубрифицированные диагнозы и сличение клинических и патологоанатомических диагнозов только по первой нозологической единице в составе комбинированных основных заболеваний. Много новых вопросов и трудностей возникло при переходе к использованию в работе МКБ10.

Цель методических рекомендаций – кратко представить правила формулировки (построения) и сопоставления (сличения) заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, оформления медицинского свидетельства о смерти, шифровки (кодирования) причин смерти, основные положения по проведению анализа летальных исходов на основе требований МКБ10.

Методические рекомендации предназначены для врачейпатологоанатомов, судебномедицинских экспертов, клиницистов разных специальностей, специалистов по клиникоэкспертной работе и медицинской статистике, для использования в работе клиникоэкспертных комиссий лечебнопрофилактических учреждений, при прохождении курсов повышения квалификации и сертификации врачейпатологоанатомов.

ОСНОВНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ МКБ10 К ФОРМУЛИРОВКЕ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗОВ.

Международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ10) построена по алфавитноцифровому принципу, содержит 21 класс болезней. МКБ10 была принята 43ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения, в Женеве (25 сентября 2 октября 1989 г). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендовала введение МКБ10 с 01.01.1993 г.

Приказом МЗ РФ от 27.05.97 г. № 170 “О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на МКБ10” была установлена дата перехода – 01.01.1998 г., однако в большинстве регионов РФ она была отложена на год. Приказом МЗ РФ от 07.08.98 г. № 241 “О совершенствовании медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, в связи с переходом на МКБХ” с 01.01.1999 г. введена новая форма медицинского свидетельства о смерти в соответствие с требованиями МКБ10.

Таким образом, на патологоанатома возлагаются функции по шифровке (кодированию) причин смерти в случаях проведения патологоанатомических вскрытий.

Выполнение приказа МЗ РФ от 04.12.96 г. № 398 “О кодировании (шифровке) причин смерти в медицинской документации” связано с передачей функций по кодированию причин смерти в целях повышения качества заполнения медицинских свидетельств о смерти патологоанатомической службе. Эта работа должна проводиться под контролем руководителей территориальных органов управления здравоохранения субьектов РФ.

МКБ10 содержит следующие новые положения:

Специфически сгруппированные классы заболеваний имеют приоритет перед классами, построение которых основано на патологических изменениях отдельных органов и систем. Среди таких специфически сгруппированных классы “Беременность, роды и послеродовый период”, “Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде” имеют приоритет перед другими.

Примечания в перечнях классов заболеваний относятся ко всем случаям использования МКБ. Примечания, которые касаются только заболеваемости или только смертности, приведены в специальных примечаниях, сопровождающих правила кодирования заболеваемости или смертности.

Ятрогенные осложнения при необходимости их кодирования (в случаях их трактовки как первоначальной причины смерти) шифруются кодами класса Х1Х “Травмы, отравления и некоторые другие последствия внешних причин”.





В медицинских свидетельствах о смерти шифруется (кодируется) только первоначальная причина смерти, а не непосредственная, как это до сих пор нередко имеет место в ошибочно оформленных медицинских заключениях (например, “острая сердечнососудистая недостаточность” вместо первоначальной причины смерти). Статья 5 из «Положения о номенклатуре», относящейся к болезни и причинам смерти указывает: “Странычлены ВОЗ должны утверждать форму медицинского свидетельства о причине смерти, которая позволяет зафиксировать заболевания или травмы, вызвавшие смерть или способствующие ей, ясно указывая при этом первоначальную причину”.

Далеко не все понятия и коды, указанные в МКБ10, допустимо использовать для формулировки и шифровки первоначальной причины смерти, т.е. основного заболевания в заключительном клиническом и патологоанатомическом диагнозах. Это связано с тем, что в МКБ10 включены не только нозологические формы, но и синдромы, симптомы, патологические состояния, травмы, условия получения повреждений и травм. Многие из них предназначены для кодирования причин обращения за врачебной помощью, для статистического анализа патологических состояний, явившихся причинами госпитализации, когда еще не ясен диагноз основного заболевания.

При шифровке причины смерти в патологоанатомической практике не используют последний знак «.9 », так как возможности аутопсии позволяют уточнить характер заболевания. Знак « » указывает, что в МКБ имеется четвертый знак и его нужно использовать. Круглые и квадратные скобки заключают дополнительные термины, синонимы, уточнения, позволяющие точнее отобрать нужный код. Союз « и » обозначает «или». Во всех подрубриках четвертый знак «.8 » обозначает «другие, не указанные выше состояния», а четвертый знак «.9 » «неуточненная информация (заболевание, синдром и т.д.)».

При обострении хронического заболевания, если иное не предусмотрено специальным кодом МКБ, шифруется острая форма болезни. Например, при обострении хронического холецистита кодируется острый холецистит.

В МКБ10 каждый класс заболеваний отличается большой детализацией отдельных нозологических форм. Например, в классе “Инфекционные и паразитарные болезни” подробно выделяются формы шигеллеза (вместо дизентерии), стрептококковых септицемий и др. В классе “Новообразования” дается кодировка топики (С 00D 48), с учетом того, что морфология (8000/0 – 9989/3) опухолей, а также особенности их течения, будут закодированы с использованием международной онкологической классификации (МКБО), которая издана отдельно от МКБ10 в 1995 г.

Кодовые номера МКБО (онкологической классификации) состоят из 5 цифр: первые 4 определяют гистологический тип новообразования, а 5ая цифра, которая следует за разделительной чертой или без нее, указывает на его характер с точки зрения течения заболевания: /0 – доброкачественное новообразование, /1 – новообразование, которое не определено как доброкачественное или злокачественное, пограничная злокачественность, исключая цистаденомы яичника, /2 – рак (внутриэпителитальный, неинфильтративный, неинвазивный), /3 – злокачественное новообразование, первичная локализация, /6 – злокачественное новообразование метастатическое, /9 – злокачественное новообразование, которое не определено как первичное или метастатическое.

Таким образом, имеется 10 знаков (цифр), необходимых для полной идентификации топографии (4 знака), морфологического типа (4 знака), характера опухоли (1 знак) и гистологической градации или степени дифференцировки новообразования или его эквивалента для лейкозов и лимфом (1 знак).

Обращает на себя внимание ряд других нововведений по сравнению с МКБ9. Так, в классе 1Х “Болезни системы кровообращения” вместо термина “гипертоническая болезнь” используется групповое понятие “гипертензивная болезнь”. При этом выделяются формы с застойной сердечной недостаточностью, с почечной недостаточностью, с сердечной и почечной недостаточностью. Из этой рубрики исключаются случаи (далее фигурируют как самостоятельные нозологические единицы) с вовлечением в процесс артерий сердца, головного мозга, конечностей и др.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 10 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.