WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 19 |

Глава 19

ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ СУСТАВОВ

В настоящее время лучевая диагностика занимает ведущее место в оценке пораже­ний костносуставного аппарата. Это единственная возможность неинвазивным путем изучить состояние костей и суставов.

Скелет человека проделывает сложный эволюционный путь, состоящий из трех эта­пов: перепончатого, хрящевого и костного. Возрастные особенности скелета необхо­димо знать, чтобы не принять их за патологические процессы и чтобы правильно рас­познавать аномалии развития костей и суставов.

До начала второго месяца внутриутробного развития скелет плода образован мезен­химой и на рентгенограммах не дает тени. Нарушения развития в этом периоде приво­дят к патологическим состояниям, которые объединяются в группу фиброзных дисплазий. В начале второго месяца эмбрионального развития перепончатый скелет замещается хря­щевым, который также не дает изображения на рентгенограммах. Замена хрящевого ске­лета костным происходит в течение длительного периода — от второго месяца внутри­утробной жизни до 25 лет. Особенно быстро этот процесс происходит у эмбриона: уже к моменту рождения ребенка основная часть скелета состоит из костной ткани. Поэто­му на рентгенограммах живота беременной женщины хорошо виден скелет плода.

У новорожденных из хряща состоят лишь большинство эпифизов и апофизы. В даль­нейшем в них в разные сроки появляются островки костной ткани — ядра окостенения, которые постепенно увеличиваются. Между ядром окостенения и основной костью долгое время существует зона росткового хряща. Ее называют соответственно эпифизарной или апофизарной ростковой зоной. В конце концов, ядро окостенения сливается со всей костью — этот признак называют синостозированием. На месте зоны роста остается уз­кая полоска уплотненной костной ткани — эпифизарный (апофизарный) шов.

Для выяснения оценки нормального развития скелета используют специальные таб­лицы, в которых указаны примерные сроки появления точек окостенения и наступле­ния сроков синостозирования. В процессе постнатального формирования костей вы­деляется несколько основных этапов.

1 этап. Продолжительность — с момента рождения до начала оссификации эпифизов трубчатых костей (от 0 до 6—10 мес). Осуществляется продольный и поперечный рост костей. Костной тканью в этот период образованы диафизы трубчатых костей и около '/ объема хрящевых моделей костей таза, лопатки, тел и пластинок дужек позвонков.

Отмечается наличие точек окостенения в дистальном эпифизе бедренной кости и прокси­мальном эпифизе большеберцовой, а также в пяточной и таранной костях стопы (признаки доношенного плода). К 4 месяцам появляются точки окостенения в головчатой, крючковидной костях запястья, а к 6 месяцам — точки окостенения в проксимальном эпифизе бедрен­ной кости и в головке плечевой кости.

2 этап. Продолжительность — с 6—10 мес до 3,5—4 лет. Период начального процесса окос­тенения эпифизов трубчатых костей, костей запястья и переднего отдела предплюсны.

В возрасте с 6 мес до 1 года появляются центры оссификации большинства эпифизов длин­ных трубчатых костей. К 2 годам появляются точки окостенения в эпифизах коротких труб­чатых костей и костей переднего отдела предплюсны. К 4 годам ядра окостенения имеются практически во всех эпифизах трубчатых костей, оссифицированы все метафизы трубчатых костей, имеются центры оссификации во всех костях переднего отдела предплюсны и в че­тырех костях запястья. Полностью оссифицируются ветви лонной и седалищной костей.

3 этап. Продолжительность — с 4 до 8—9 лет. Осуществляется полное окостенение хряще­вых моделей эпифизов трубчатых костей, костей запястья и предплюсны. Происходит окос­тенение краев суставной ямки лопатки, слияние лонной и седалищной костей, начинается окостенение краев вертлужной впадины. Хрящевое строение сохраняют акромиальный ко­нец ключицы, краевые отделы тела лопатки и костей таза, края вертлужной впадины, апофи­зы всех костей и метафизарные ростковые зоны.

4 этап. Продолжительность — с 9 до 15 лет. Происходит окостенение апофизов и бугристо­стей длинных трубчатых костей, отростков лопатки, костей таза и стопы, за исключением симфизеальной поверхности лонной кости. Оформляется архитектоника костной стуруктуры — создаются системы силовых линий в местах прикрепления мышц.

Таблица 1 9. Этапы постнатального формирования костносуставной системы по данным рентгенографии (по Садофьевой В.И., 1990) Кости и их отделы Этапы постнатального формирования скелета I II III IV V Трубчатые кости Диафизы + + + + + Метафизы — + + + + Эпифизы — — + + + Апофизы — — — + + Плоские кости Тела и ветви 1/ 2/ + + + Апофизы — — — + + Кости запястья Зиз 7 из + + Предплюсна Передний отдел — Ядра окостенения + + + Задний отдел % %=2/ 5/ ' + + Позвонки Тела 1/ 2/ + + + Апофизы — — — + + Дужки 1\ % + + 5 этап. Продолжительность — с 15 до 17—18 лет. Происходит синостозирование метаэпи­физарных и апофизарных ростковых зон (прекращение роста костей) — синостоз ростковой зоны I пястной кости. Окостенение симфизеальной поверхности лонной кости происходит к 1920 годам (табл. 19.1).

При анализе рентгенограмм детей учитываются два показателя — состояние метаэпифи­зарных и апофизарных ростковых зон и соответствие общего и локального возраста паспорт­ному возрасту.

Состояние метаэпифизарных ростковых зон подлежит рентгеноанатомическому анализу, так как отклонения различных их компонентов от нормы представляют собой рентгенологи­ческие признаки целого ряда патологических состояний (рахита, метафизарной и метаэпифизарной дисплазии, остеоэпифизеолиза, гипофункции ростковых зон вследствие перене­сенного воспалительного процесса или травматического повреждения).

Особенности оссификации различных костей скелета Таблица 19. Апофизы, бугорки и отростки костей скелета Окостеневающие за счет самостоятельных центров оссификации Не имеющие самостоятельных центров оссификации Лопатка Конец акромиального отростка Верхняя поверхность колена клювовидного отростка Надсуставной и подсуставной бугорки Лопаточная ость Плечевая кость Медиальный надмыщелок Латеральный надмыщелок Малый и большой бугорки головки Дельтовидная бугристость Надмыщелковые гребни.

Лучевая кость Нет Бугристость лучевой кости Шиловидный отросток Локтевая кость Верхушка и дорсальная поверхность локтевого отростка Шиловидный отросток Венечный отросток Кости кисти Нет Бугристость ладьевидной кости Шиловидный отросток II пястной кости Подвздошная кость Подвздошный гребень Передние верхняя и нижняя ости Задние верхняя и нижняя ости Седалищная кость Апофиз седалищного бугра Седалищная ость Лобковая кость Симфизеальная поверхность Нет Бедренная кость Большой вертел, малый вертел Оба надмыщелка Все гребни и бугристости Большеберцовая кость Бугристость большеберцовой кости Верхушка медиальной лодыжки Медиальный и латеральный межмыщелковые бугорки Кости стопы: Таранная кость Медиальный бугорок заднего отростка Латеральный бугорок заднего отростка Латеральный отросток Пяточная кость Апофиз пяточной кости Опора таранной кости Ладьевидная кость Бугристость — V плюсневая кость Бугристость — В рентгеновском изображении состояние ростковых зон костей характеризуют три пока­зателя: высота ростковой зоны, характер ее контуров, а также ширина и однородность зон препараторного обызвествления. Высота ростковых зон — величина непостоянная, она прогрес­сивно уменьшается с возрастом. Возрастные нормативные показатели ее не установлены. Ос­новным показателем нормы этого компонента ростковой зоны является равномерность высоты на всем протяжении. Оптимальным методом ее визуализации может быть не только рентге­нография, но и МРТ, тогда как УЗИ не всегда позволяет определять наличие зоны роста, осо­бенно у подростков. Контуры нормально функционирующей метаэпифизарной ростковой зоны в период интенсивного роста кости крупноволнистые, в остальное время — умеренно дугообразные. Зоны препараторного обызвествления могут находиться как на эпифизах и метафизах, так и только на одном из них. Ширина их, так же как и ширина ростковых зон,— величина непостоянная, уменьшается с возрастом. Можно лишь отметить, что в возрасте до 8 лет, т. е. до возраста полного окостенения эпифизов, зоны препараторного обызвествления должны быть отчетливо выражены и иметь однородную оптическую плотность.

Апофизы, бугорки и отростки различных костей, как окостеневающих за счет самостоя­тельных центров оссификации, так и не имеющих самостоятельных центров оссификации, представлены в табл. 19.2.

УЗИ ХАРАКТЕРИСТИКА СТРУКТУР ОПОРНОДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА В НОРМЕ УЗИ является достаточно эффективным альтернативным методом диагностики состояния опорнодвигательной системы (ОДС). Получение качественных изображений и, следователь­но, расширение диагностических возможностей достигается только при использовании со­временных УЗаппаратов.

При УЗИ суставов рекомендовано использование только высокочастотных линейных дат­чиков, работающих в диапазоне 7—13 МГц. Такой подход позволяет добиться высокого про­странственного разрешения и детально изучить анатомические структуры. Большинство спе­циалистов, как отечественных, так и зарубежных считают, что применение датчика с рабочей частотой 5 МГц возможно только при исследовании тазобедренного сустава у взрослых и дру­гих суставов у очень полных пациентов с выраженным слоем подкожножировой клетчатки. Однако в последнее время все чаще говорится о положительных сторонах панорамного ска­нирования и, следовательно, широкого поля видения для визуализации структур на большем протяжении при исследовании суставов.

Правильное положение пациента и соответствующие доступы для сканирования — это вто­рое важное условие для достижения высокого качества исследования. Важны знания анатомотопографических соотношений, особенно периартикулярных структур, мест прикрепле­ний мышц и сухожилий к костям. В современных условиях при исследовании костномышечной системы и крупных суставов ультразвуковой метод позволяет получить изображение кожи, подкожножировой клетчатки, мышц, сухожилий, капсулы сустава, суставной сумки, полос­ти сустава, надкостницы, поверхности кости, лежащей непосредственно по ходу ультразву­кового сигнала, выявить расположение и заинтересованность в патологическом процессе при­лежащих сосудов, нервов. Исследование всегда многоплоскостное. Обязательным методичес­ким приемом является сравнение изучаемого объекта с аналогичной анатомической 34G структурой противоположной конечности, изображение которой получено при использова­нии такого же доступа. Разработаны доступы для исследования крупных суставов в корональной, сагиттальной, аксиальной плоскостях. В отличие от других методов визуализации, при сонографии требуется проводить исследование параллельно и перпендикулярно изучаемой структуре, независимо от ее направления (изогнутая это структура или она имеет косое на­правление). Связано это с большим количеством артефактов, как стандартных, возникающих при всех ультразвуковых исследованиях, так и специфических, характерных для исследова­ния связок и сухожилий, особенно эффекта анизотропии, реверберации и рефракции.

Мышцы имеют достаточно сложное анатомическое строение, отдельные детали которого визуализируются при УЗ И. Структурной единицей мышцы являются мышечные волокна, раз­деленные эндомизием, состоящим из распространяющегося рисунка капилляров и нервов. Они сгруппированы в пучки, окруженные перимизием, включающим в себя соединительную ткань, кровеносные сосуды, нервы и жировую клетчатку. Поверхностные листки плотной со­единительной ткани, называемой эпимизием, окружают всю мышцу. Слои фасции могут раз­делять одну мышцу или группы мышц. Внутренняя архитектоника скелетных мышц различ­на и зависит от их функциональной принадлежности. Мышцы с волокнами, расположенны­ми параллельно ее длинной оси, лучше приспособлены для длительной работы с малыми нагрузками. Прикрепление мышц к костям осуществляют сухожилия и костнохрящевые со­единения. Каждая мышца имеет хотя бы одно брюшко и два сухожилия. Тем не менее мышцы могут иметь большее количество брюшек, разделенных фиброзными прослойками, напри­мер m. rectus abdominis. Другой вариант — несколько сухожильных прикреплений у мышцы с единым брюшком, например biceps, triceps и т. д.

Вышеописанные различия скелетных мышц можно достаточно легко дифференцировать при УЗИ (рис. 19.1). Мышечные волокна гипоэхогенны. Фиброзножировые межмышечные пере­городки визуализируются как гиперэхогенные линии, разделяющие волокна мышц. Эпимизий, нервы, фасции, сухожилия и жировая ткань также выглядят гиперэхогенными посравнению Рис. 19.1. УЗИ скелетной мышцы в норме.

а — продольное сканирование; б — поперечное сканирование.

Рис. 19.2. УЗИ коленного сустава в норме.

1 — сухожилие четырехглавой мышцы бедра (умерен­но гипоэхогенно); 2 — жировая клетчатка (нормаль­ное супрапателлярное пространство).

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 19 |




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.