WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 |

Лекция 1 2 j

СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ (ДВССИНДРОМ)

• Синдром диссеминированного внутрисосудистого сверты­вания (ДВСсиндром, коагулопатия потребления, дефибринация, тромбогеморрагический синдром, внутрисосудистое микросвер­тывание и др.) характеризуется активацией факторов свертыва­ния крови, которое приводит к появлению многочисленных тромбов в сосудах микроциркуляции всего организма; при этом расходование факторов свертывания и обусловленная этим акти­вация фибринолиза обычно сопровождаются массивным крово­течением (кровоизлияниями).

Термин "ДВСсиндром" был предложен в 1950 г. американ­ским патологом D.McKay, который при вскрытии трупа женщи­ны, погибшей на фоне развивающейся отслойки плаценты от множественных массивных геморрагии, обнаружил многочис­ленные тромбы, обтурировавшие главным образом мелкие и мельчайшие сосуды. В дальнейшем оказалось, что ДВСсиндром может развиваться при очень многих заболеваниях и состояниях. Наиболее опасны в плане развития ДВСсиндрома следую­щие состояния:

а инфекционносептические, особенно вызванные грамотрицательными микроорганизмами, менингококкемия и стафилокок­ковый сепсис с очаговой десрукцией легких, поражениями кожи; а все виды шока — анафилактический, септический, травмати­ческий, кардиогенный, ожоговый, геморрагический; синдром длительного раздавливания и др.;

трансфузии несовместимой крови, кризы гемолитических анемий, отравления гемолитическими ядами и др.; злокачественные новообразования различной локализации, особенно рак легкого, поджелудочной железы, предстательной железы и желудка;

обширные травмы и травматичные хирургические вмеша­тельства;

акушерская патология; преждевременная отслойка плаценты, предлежание и разрывы плаценты, эмболия околоплодными во­дами, атонические маточные кровотечения, антенатальная ги­бель плода, плодоразрушающие операции, кесарево сечение, пу­зырный занос, тяжелый поздний токсикоз беременных, или гестоз, эклампсия);

* трансплантация органов и тканей; сосудистое и клапанное протезирование; использование аппаратов, в которых осуществпяется контакт с кровью и последующее ее возвращение в орга­низм (аппарат искусственного кровообращения — АИК, "искус­ственная почка");

сердечнососудистая патология: врожденные "синие" пороки сердца, крупноочаговый инфаркт миокарда, сердечная недоста­точность и др.;

аутоиммунные и иммунокомплексные болезни: системная красная волчанка, геморрагический васкулит Шенлейна — Геноха, осгрый гломерулонефрит и др.; аллергические реакции лекарственного генеза; лекарственные ятрогенные формы: лечение препаратами, вызывающими агрегацию тромбоцитов, провоцирующими свер­тывание крови и снижающие се противосвертывающий и фиоринолитический потенциал; отравления гемокоагулирующими змеиными ядами.

Распространенность ДВСсиндрома настолько велика, что трудно назвать область практической медицины, в которой бы он не встречался.

ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ Причины. Причины, "запускающие" механизм ДВС крови, неоднозначны. Они включают такие факторы, как амниотичеекая жидкость, гемолизат эритроцитов, эллаговая кислота, аци­доз, эндотоксины, высокомолекулярные декстраны, протеолитическиеферменты, АДФ, адреналин, иммунные комплексы, неко­торые липидные фракции, нарушение кровотока вследствие уменьшения сердечного выброса и артериальной вазоконстрикции, дилатации капилляров и венул, увеличения вязкости крови и многие другие.

Патогенез. Многообразие ДВСсиндрома более полно рас­крывают механизмы его развития. В зависимости от особен­ностей патогенеза выделяют следующие виды ДВСсиндрома:

с преобладанием прокоагулянтного звена гемостаза; с преобладанием сосудистотромбоцитарного звена гемо­стаза;

с одинаковой активностью прокоагулянтного и сосудистоi ромбоцитарного звеньев.

ДВСсиндром с преобладающей активностью прокоагу­лянтного звена гемостаза развивается вследствие массивного поступления в кровоток прокоагулянтов: попадание в кровенос­ное русло тромбопластических веществ при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, внутриутробной гибели плода, эмболии околоплодными водами, метастазирующем раке, внутрисосудистом гемолизе, обширной травме, син­дроме раздавливания. При этом происходит активация прежде всего внешней системы свертывания крови (см. лекцию 9). В экс­перименте этот вариант ДВС воспроизводится при инфузии тромбина, тканевого тромбопластина.

ЛВСсиндром с преобладающей активностью сосудистотромбоцитарного звена гемостаза следует рассматривать как следствие генерализованного поражения стенок сосудов и/или первичного воздействия на тромбоциты. Он встречается при раз­личных инфекционных (вирусные, бактериальные, риккетсиозные) заболеваниях, аутоиммунных болезнях, реакции отторже­ния трансплантата. Предполагают, что при инфекционных забо­леваниях внутрисосудистое свертывание возникает под воздейст­вием эндотоксинов, комплексов антиген — антитело, а также в результате непосредственного повреждения эндотелия сосудов инфекционными агентами. В эксперименте этот вариант ДВС может быть показан на модели генерализованного феномена Санарелли — Шварцмана. При этом обнажаются субэндотелиальные структуры, активирующие тромбоциты и внутреннюю сис­тему свертывания крови через контактный фактор XII (фактор Хагемана). Последний активирует калликреинкининовую систе­му, фибринолиз, систему комплемента.

ДВСсиндром с одинаковой активностью прокоагулянтного и сосудистотромбоцитарного звеньев (формы смешанного па­тогенеза) сопровождает экстракорпоральное кровообращение, ожоги, острый лейкоз, болезни крови (моноклоновые парапротеинемии, эритремии, тромбоцитемии), шок.

Способствует развитию ДВС повреждение или блокада систе­мы мононуклеарных фагоцитов, которые в норме фагоцитируют растворимые комплексы фибрина и осуществляют равновесие активных факторов свертывания.

Таким образом, патогенез ДВСсиндрома сложен (схема 15): различные факторы могут либо непосредственно "запускать" ДВС (тромбопластин, большие концентрации тромбина), либо действуют через медиаторы (эндотоксин, иммунные комплексы), повреждающие эндотелий. Возникающие при этом гиперкоагу­ляция и тромбиногенез являются первичными процессами. Тром­бин активирует противосвертывающую систему, обеспечиваю­щую повышение защитного антикоагулянтного и фибринолитического фона. Однако массивный тромбиногенез ведет к необра­тимой агрегации тромбоцитов, к активации, а затем интенсивно­му потреблению факторов свертывания, в первую очередь VIII, V и XIII. Одновременно происходит активация фибринолитической системы с появлением в крови плазмина, способного гидро лизовать или инактивировать факторы V, VIII, IX, XI. Наличие в крови активных протеиназ — тромбина и плазмина, обусловливает при ДВС как образование фибринмономера, так и расщеп­ление фибриногена и фибрина с образованием продуктов деградации фибрина и фибриногена (ПДФ) — ранних продуктов X и Y и поздних D и Е. ПДФ препятствуют полимеризации фибринмо номеров и вызывают дисфункцию тромбоцитов. Некоторые из этих фрагментов имеют высокое сродство к фибринмономеру и вступают с ним в комплекс, образуя так называемые комплексы растворимого фибрина, теряющего способность к полимериза­ции. В то же время часть фибринмономеров полимеризуется, со­здавая затруднения кровотоку в микрососудах, вызывая гипок­сию тканей. Образующийся в микрососудах фибрин захватывает тромбоциты, часть из которых уже проактивирована тромбином, коллагеном или другими индукторами и секретировала тромбоспондин, фибронектин и другие адгезивные белки. Развиваются тромбоцитопения, реакция фибрин — эритроцит и микроангиопатическая гемолитическая анемия. Микрогемолиз приводит к выделению из эритроцитов фосфолипидов и АДФ — индукторов ДВС. В этих условиях естественные защитные механизмы противосвертывающей системы истощаются или нарушаются. Дис­функция противосвертывающих механизмов, потребление фак­торов свертывания, ингибиторов протеиназ, особенно антитром­бина III, снижение уровня фактора XIII, нарушающее стабилиза­цию фибрина, тромбоцитопения и высокий уровень растворимых комплексов фибрина ведут к реализации вторичного процесса — гипокоагулядии и кровотечениям.

Клинические проявления. Неоднородность ДВСсиндрома де­монстрирует и разнообразие его клинических проявлений. Наи­более известными являются геморрагические проявления. Тер­мин "тромбогеморрагический синдром" многими рассматривает­ся как единственный эквивалент ДВС. Однако частота случаев ДВСсиндрома, протекающих с выраженной кровопотерей, не превышает 40%. Очень часто ведущим является гипотонический компонент. Кроме геморрагии и гипотонии, ДВСсиндром может проявляться множественной недостаточностью внутренних орга­нов. Наиболее часто вовлекаются такие органы, как легкие (68 %), почки (66 %), печень (50 %), селезенка (52 %). Микроциркуляторные нарушения сердца и мозга могут определять различ­ную мозговую симптоматику и нарушения ритма. Усиленное внутрисосудистое микротромбообразование может осложняться ок­клюзией крупных артерий, предрасположенных к этому предше­ствующими изменениями (в частности, атеросклеротическими).

Как видно, ДВСсиндром — понятие неоднородное: оно отра­жает феномен перманентного образования в организме человека микротромбов с различной степенью участия в их формировании белковпрокоагулянтов, тромбоцитов и фибринолиза (процесс формирования микротромбов может протекать с различной ско­ростью, степенью выраженности и полиморфными клинически­ми проявлениями).

Разнообразие существующих названий ДВСсиндрома отра­жает стремление исследователей оттенить кажущиеся им наибо­лее важными стороны процесса: "тромбогеморрагический син­дром", "гипофибриногенемия", "гиперкоагуляционный синдром", "коагулопатия потребления", "вторичный фибринолиз", "диссеминированная внутрисосудистая коагуляция". Наиболее широ­ким термином, охватывающим всю гамму изменений гемостаза, является "тромбогеморрагический синдром", од­нако и он не совсем точен, поскольку одновременное наличие тромбов и геморрагии наблюдается не всегда.

СТАДИИ ДВССИНДРОМА В развитии ДВСсиндрома различают четыре стадии, каждая из которых имеет свою особую клиниколабораторную и морфо­логическую характеристику.

Стадия 1 — гиперкоагуляция и внутрисосудистая агрега­ция клеток, активация других плазменных ферментных систем (например, калликреинкининовой или системы комплемента) с развитием свертывания крови и формированием блокады микроциркуляторного русла в органах. Морфологически эта стадия ха­рактеризуется множественными микротромбами различного строения. Вариант окклюзии микроциркуляторного русла и рас­пределение ее в органах зависят, очевидно, от этиологии, усло­вий развития ДВСсиндрома (скорости возникновения и длитель­ности процесса). Клинически I стадия проявляется развитием шо­ка (при замедленном течении или умеренной тромбопластинемии часто не диагностируется).

Стадия II — коагулопатия потребления. Для нее харак­терны уменьшение числа тромбоцитов вследствие их агрегации, снижение содержания фибриногена, использованного на образование фибрина, расход других плазменных факторов системы ре­гуляции агрегатного состояния крови. Эта стадия возникает на высоте гиперкоагуляции и прогрессирует до выраженной гипокоагуляции, которая проявляется кровотечениями и/или гемор­рагическим диатезом. Следует помнить, что эта стадия является следствием как использования факторов свертывания для образования микротромбов, так и удаления их из кровотока клетка­ми, способными к фагоцитозу. Результаты проведенных экспери­ментальных исследований на ультраструктурном уровне свиде­тельствуют, что уже на самых ранних этапах мелкие свертки фагоцитируются клетками эндотелия сосудов и лейкоцитами. Ос­новную роль в процессе ликвидации последствий активации сис­темы свертывания крови играют печень и селезенка, что морфологически проявляется наличием тяжей и нитей фибрина в их си­нусоидах. При умеренной тромбопластинемии внутрисосудистые образования могут полностью удаляться из кровотока, и лишь наличие фибрина в фагоцитах свидетельствует о ДВС.

Pages:     || 2 | 3 |




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.