WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |

Изучение анамнеза заболевания При опросе больного следует обращать внимание на начало заболевания, уточнить, в каком возрасте впервые появились артралгии или артриты, с чем было связано их возникновение (предшествующая носоглоточная, кишечная, мочеполовая инфекция, аллергизация, вакцинация, психотравма). Имеет значение влияние физических факторов (инсоляция, переохлаждение, значительные физические нагрузки, вибрация, профессиональные вредности), сопутствующей патологии (ожирение, остеопороз, сахарный диабет, тиреотоксикоз, лейкозы, злокачественные новообразования и др.). Следует обращать внимание на наличие в анамнезе больного травм, оперативных вмешательств. Необходимо уточнять семейный анамнез и прежде всего наследственность по заболеваниям опорнодвигательного аппарата.

Важно установить факторы, облегчающие и усиливающие болевой синдром. Если больной уже длительно страдает заболеваниями суставов, необходимо уточнить характер течения болезни, частоту рецидивов, сроки и характер изменения суставного синдрома, время появления первых деформаций в суставах, характер и эффективность предшествующей терапии (базисной и симптоматической), а также развитие осложнений или побочных эффектов на фоне проводимой терапии.

Исследование опорнодвигательного аппарата Исследование опорнодвигательного аппарата начинается с осмотра, который должен проводиться при хорошем освещении и включать обследование больного в положении стоя, лежа, сидя и во время ходьбы. При этом важно оценить осанку, характер походки, скорость ходьбы, наличие деформаций суставов, контрактур — это дает общее представление о наличии патологии опорнодвигательного аппарата и его функциональных возможностях. При резкой боли пациент стремится принять вынужденную позу, уменьшающую боль, выражение лица у такого больного настороженное изза боязни возобновления болей.

При осмотре пациента следует обращать внимание на избыток массы тела (при повышенном питании чаще наблюдается подагра и остеоартроз). Напротив, при дефиците массы тела у больных чаще встречается синдром гипермобильности суставов. Уже при первом обращении к врачу у пациента можно выявить сколиоз, кифоз, перекос таза, деформацию суставов. Больные ревматическими заболеваниями часто принимают вынужденное положение, которое часто наблюдается при выраженном артрите, анкилозах и контрактурах суставов. При этом у пациентов изменяется нормальная ось рук и ног. Так, например, в норме продольная ось руки проходит через центр головки плечевой, лучевой и локтевой костей. При отклонении предплечья по отношению к плечу под углом, открытым кнутри, формируется варусное искривление, а кнаружи — вальгусное искривление руки в локтевом суставе. В норме ось ноги проходит через переднюю верхнюю ость подвздошной кости, через внутренний край коленной чашечки и большой палец стопы. Изменение нормальной оси ноги ведет к искривлению этой линии. При этом, если угол открыт внутрь, то формируется варусное искривление, а если наружу — вальгусное искривление.

Осмотр суставов обычно начинают сверху вниз — с височночелюстных суставов, грудинноключичных суставов, затем осматривают суставы рук, туловища, ног, при этом сравнивают пораженные суставы со здоровыми. При осмотре суставов учитывают положение конечности, изменение конфигурации и контуров суставов, цвет и тургор кожи над суставом, гиперемию, пигментацию, возможные сыпи, узелки, рубцы, атрофические процессы, склеротические изменения сухожилий, кожи, отек околосуставных тканей.

Одним из основных признаков патологии суставов, выявляемых при осмотре, является припухлость, которая может быть обусловлена внутрисуставным выпотом, утолщением синовиальной оболочки, внесуставных мягких тканей, разрастанием кости или внесуставными жировыми отложениями (подушками). При отеке околосуставных мягких тканей припухлость не имеет четких границ, диффузна, более поверхностно расположена, чаще локализуется вне суставной щели. Мягкая, эластичная опухоль на ограниченном участке периартикулярных тканей свидетельствует о наличии бурсита.

Изменение формы сустава расценивается как дефигурация или деформация. Дефигурация — это правильное временное изменение формы сустава, связанное обычно с отечностью, припухлостью или атрофией мягких тканей. Деформация — более грубые, стойкие изменения формы сустава, обусловленные изменениями костных структур, стойкими контрактурами, повреждениями мышечносвязочного аппарата, подвывихами и вывихами. Типичным примером деформации являются узелки Гебердена и Бушара при остеоартрозе, различного характера деформации кисти при ревматоидном артрите и др. Кроме того, при осмотре суставов может быть отмечена девиация — отклонение от нормального расположения оси сустава.

Пальпация суставов позволяет выявить:

* гипертермию;

* болезненность (чувствительность);

* припухлость;

* скопление жидкости;

* наличие уплотнений и узелков в мягких тканях и увеличенных бурс;

* болезненность по ходу сухожилий и в местах их прикрепления к костям.

Пальпация суставов проводится в состоянии покоя и во время активных и пассивных движений. При пальпации ладонную поверхность левой кисти располагают на суставе, а правой производят сгибание и разгибание в суставе. Пальпируют сначала здоровый, затем пораженный сустав.

Для уточнения локализации патологического процесса и болевых точек в области исследуемого сустава кончиками пальцев проводят более сильное надавливание в области суставной щели. Воспаленно измененная, утолщенная капсула пальпируется там, где она не покрыта толстым мышечным слоем.

Важным признаком заболевания суставов является их болезненность, которую можно выявить при пальпации суставов, которая проявляется болью различной интенсивности. Степень ее можно определить как слабую, умеренную и сильную.

В норме в суставе имеется небольшое количество синовиальной жидкости, но она пальпаторно не обнаруживается. Повышенное количество жидкости в полости сустава определяют по наличию флюктуации.

Пальпация во время движения в суставе позволяет ощутить патологические шумы — хруст, крепитацию и треск. Треск, слышимый на расстоянии, — физиологическое явление, обычно безболезненное, двустороннее. Нежная крепитация обычно связана с хроническим воспалительным процессом и наблюдается при разрастании ворсин синовиальной оболочки, а грубая — с прогрессирующей дегенерацией хряща за счет трения неровных суставных поверхностей. Хруст и крепитация при движении, сопровождаемые болью, указывают на наличие патологического процесса в суставе.

Внутрисуставную крепитацию надо отличать от периартикулярной крепитации связок, сухожилий и мышц, вызванной их скольжением по костной поверхности при движении. При крепитирующем тендовагините хруст грубый и ощущается более поверхностно, для остеоартроза характерным является грубый хруст, сопровождающийся резкой болью. Более мягкий, длительный и нежный хруст чаще наблюдается у больных ревматоидным артритом.

Заканчивают пальпацию исследованием связок, сухожилий, мышц, сосудистой и лимфатической системы. При пальпации мышц обращают внимание на их консистенцию и тонус, а также на наличие болезненности и атрофии.

Аускультация суставов имеет несколько меньшее значение, чем осмотр и пальпация. Она проводится только во время движения сустава. Фонендоскоп обычно устанавливают на уровне суставной щели и просят больного провести сгибание и разгибание в суставе. При этом определяют время появления шума и оценивают его продолжительность и характер. В норме шумы не выслушиваются, однако при патологическом процессе в суставе выслушиваются шумы различного характера.

Количественная оценка суставного синдрома Оценка больным общей выраженности болей в суставах в покое по трехбалльной шкале.

Счет боли (СБ) — суммарное числовое выражение боли при оценке ее больным по трехбалльной системе в соответствии с вышеприведенной градацией для 76 суставов, перечень которых приведен в приложении.

Суставный индекс (СИ) — суммарное числовое выражение боли во всех 76 исследуемых суставах, возникающей в ответ на стандартное по силе (побеление фаланги I пальца руки исследователя) надавливание на каждый из суставов в области его суставной щели. В труднодоступных пальпации суставах (ТБС, межпозвоночные) оценивается болезненность по объему пассивных и активных движений.

Оценка выраженности боли в суставах в ответ на пальпацию определяется по трехбалльной шкале:

0 баллов — отсутствие боли;

1 балл — ощущение незначительной боли при пальпации;

2 балла — ощущение боли, больной морщится;

3 балла — больной резко морщится и отстраняется от исследователя.

Индекс припухлости (ИП) — суммарное числовое выражение припухлости, которая оценивается визуально в 28 суставах по следующей градации:

0 баллов — отсутствие припухлости;

1 балл — сомнительная или слабо выраженная припухлость;

2 балла — явная припухлость;

3 балла — сильная припухлость.

Оценка припухлости проводится для следующих суставов: локтевых, лучезапястных, пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых суставов кистей, коленных и голеностопных.

Суставной счет — определяется числом суставов, в которых выявлена болезненность при пальпации.

Число припухших суставов.

Продолжительность утренней скованности, выраженная в часах или минутах.

Запись результатов оценки больным общей выраженности болей в суставах, счета боли, суставного индекса и индекса припухлости по Ричи и по Лансбури представлена в приложении. Для пересчета показателей суставного синдрома по Лансбури, которая учитывает различную долю участия в воспалительном процессе крупных, средних и мелких суставов, используют коэффициенты пересчета, указанные в приложении в скобках для каждого сустава.

Окружность проксимальных межфаланговых суставов кистей — определяется специальным измерительным прибором — напрометром — во II—V пальцах и вычисляется суммарно для левой и правой кисти.

Окружность коленных суставов — определяется сантиметровой лентой.

Сила сжатия кисти — оценивается либо с помощью специального прибора — динамометра, либо по сжатию манжетки тонометра, наполненной воздухом до давления 50 мм рт. ст. Больной проводит каждой рукой по 3 сжатия. Учитывают среднее значение.

Время прохождения расстояния в 15 метров. Этот тест следует применять, когда имеется поражение суставов ног.

Функциональный индекс Ли — определяется с помощью опросника, содержащего 17 вопросов, выясняющих возможность выполнения ряда элементарных бытовых действий с участием различных групп суставов (см. приложение).

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА Исследование позвоночника, так же как и исследование периферических суставов, включает изучение жалоб больного, анамнеза, объективное исследование позвоночника с использованием специальных проб для выявления симптома боли и ограничения подвижности.

Изучение жалоб больного. Обращают внимание на головокружение, онемение в руках, тяжесть, усталость в спине, дискомфорт, боли в разных отделах позвоночника, возникающие при движениях, статических нагрузках и других воздействиях. Выясняют их выраженность, локализацию, время появления, продолжительность, интенсивность, влияние внешней среды, лечебных воздействий, покоя.

Изучение анамнеза заболевания. Устанавливают характер начала, факторы, спровоцировавшие начало заболевания, продолжительность болезни, состояние во время ремиссий и обострений, ведущие синдромы, какие лечебные воздействия были эффективны. Следует выяснить, какой морфологический субстрат лежит в основе патогенеза заболевания: межпозвоночные диски, связки, мышцы. Указывается место поражения. Выясняют условия труда, быта, индивидуальную переносимость физических нагрузок, характер и степень двигательной активности. Учитывают занятия спортом, наличие травм, психотравмирующие обстоятельства, наследственность.

Объективное исследование. Исследование начинают с момента входа больного в кабинет. При осмотре оценивают манеру держаться, положение корпуса, конечностей, головы, характер движений. Оценивают форму позвоночника. Существуют физиологические изгибы позвоночника в сагиттальной плоскости: вперед — лордоз, характерный для шейного и поясничного отделов, назад — кифоз, характерный для грудного и крестцового отделов. При патологии может быть кифотическая форма, когда позвоночник имеет кривизну назад, или плоская (прямая) форма — при отсутствии физиологических изгибов. При осмотре пользуются опознавательными точками (ориентирами). К ним относят костные выступы: сосцевидный отросток височной кости, остистые отростки позвонков, угол нижней челюсти, лопатки, крылья подвздошной кости, ее ости, правый или левый крестцовый рог.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.