WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

НИКОМЕД ДИСТРИБЬЮШН СЕНТЭ

К 80ЛЕТИЮ ОБРАЗОВАНИЯ КАФЕДРЫ

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ СУСТАВОВ

(МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ)

Краснодар, 2003.

  УДК 616 (091): 378.661. (07. 07) Составители:

доц. Ионов А.Ю., доц. Гонтмахер Ю.В., доц. Шевченко О.А., асс. Павлюченко Е. В., Теплякова Н.С., Ионова Е.Ю., Гурбич Д.В.

Научный редактор: доктор медицинских наук, профессор Адамчик А.С.

Методическое пособие предназначено для студентов 36 курсов, интернов, клинических ординаторов, врачей терапевтов. Призвано систематизировать, оптимизировать диагностический процесс, развивать клиническое мышление.

Рецензенты:

Л.Н. Елисеева доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой факультетской терапии КГМА В.В. Колесников доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой поликлинической терапии КГМА СОДЕРЖАНИЕ Список сокращений Введение ИССЛЕДОВАНИЕ СУСТАВОВ Изучение жалоб больного Изучение анамнеза заболевания Исследование опорнодвигательного аппарата Количественная оценка суставного синдрома ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА Диагностические пробы для выявления болевого синдрома и ограничения подвижности позвоночника Симптомы для выявления сакроилеита МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СКЕЛЕТНЫХ МЫШЦ Исследование синовиальной жидкости (СЖ) ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИЛОЖЕНИЕ № 1 Резюме по исследованию кисти Резюме исследования локтя Резюме исследования плеча Резюме по исследованию позвоночника Резюме по исследованию тазобедренного сустава Резюме по исследованию коленного сустава Резюме по исследованию стопы Резюме исследования височнонижнечелюстного сустава Виды и объем движений в различных суставах в градусах ПРИЛОЖЕНИЕ № 2 Диагностические критерии ревматоидного артрита (АРА 1997 г.) Диагностические признаки реактивного артрита Диагностические критерии артритов, сочетающихся со спондилоартритом (псориатическая артропатия, болезнь Рейтера, артриты при неспецифических воспалительных заболеваниях кишечника) Признаки (Ford M.J. 1983 г.) Критерии Джонса, применяемые для диагностики острой ревматической лихорадки (1992 г.). Диагностические критерии болезни Бехтерева Диагностические критерии и критерии исключения псориатического артрита (Э.Р. Агабабова и соавт., 1989 г.) Диагностические критерии подагры (Wallace S. et al., 1997) Диагностические критерии системной красной волчанки (АРА, 1982 г.) Диагностические признаки системной склеродермии (Н.Г. Гусева 1993 г.). Критерии диагностики смешанного заболевания соединительной ткани (Sharp et., 1972 г.). Диагностические критерии болезни Шегрена Диагностические критерии ревматической полимиалгии (B. Hamrin 1972 г.) Критерии диагноза остеоартроза (по Л. И. Беневоленской и др., 1993 г.) Классификационные критерии гранулематоза Вегенера, принятые Американской коллегией ревматологов (1990 г.) Классификационные критерии геморрагического васкулита, принятые Американской коллегией ревматологов (1990 г.) Классификационные критерии узелкового полиартериита, принятые Американской коллегией ревматологов (1990 г.) Классификационные критерии болезни ЧаргаСтросса, принятые Американской коллегией ревматологов (1990 г.) Классификационные критерии височного артериита, принятые Американской коллегией ревматологов (1990) Классификационные критерии неспецифического аортоартериита, принятые Американской коллегией ревматологов (1990 г.) ПРИЛОЖЕНИЕ № 3 Рис. 1. Типичная локализация артритов Рис. 2. Локализация остеоартрозов Рис. 3. Локализация ревматоидного артрита Рис. 4. Основные симптомы при артритах Рис. 5. Зависимость патологии костномышечной системы от профессиональной деятельности Рис. 6. Зависимость патологии костномышечной системы от вида деятельности Рис. 7. Признаки патологии мениска и связочные тесты коленного сустава (из Niethard/Pfeil, 1992) ЛИТЕРАТУРА Список сокращений * СБ счет боли * СИ суставной индекс * ГСС голеностопный сустав * КПС крестцовоподвздошное сочленение * АРА американская ревматологическая ассоциация * ТБС тазобедренный сустав * ИП индекс припухлости * ПИ позвоночный индекс * КС коленный сустав * СЖ синовиальная жидкость * РА ревматоидный артрит * ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота * ССД системная склеродермия * ОА остеоартроз * НАА неспецифический аортоартериит Введение Каждый пациент с заболеванием суставов загадка для врача. Конечно, достаточно трудно ориентироваться в более чем 100 ревматических заболеваниях, не имеющих патогноманичных признаков и объединенных в общемто стандартными проявлениями суставного синдрома. Это и заставило подготовить настоящее методическое пособие. Оно призвано напомнить врачу основные принципы и алгоритмы обследования больного с патологией суставов одной из самых распространенных причин временной и стойкой утраты трудоспособности населения. Не менее важными, на наш взгляд, являются включенные в пособие приложения, где компактно собраны диагностические критерии основных ревматических заболеваний, резюме обследования каждого сустава и даже оригинальные рисункисхемы. Весь этот материал легко уместиться на врачебном рабочем столе и надеемся станет лоцией или по крайней мере надежной картой в дифференциальнодиагностическом море ревматологии.

Коллектив авторов благодарит фирму Никомед за сотрудничество и помощь в издании этого методического пособия в юбилейный для кафедры пропедевтики год. Препараты Никомед хорошо известны в России, а такие как ксекофам, кальцийД3 никомед, варфарин никомед, аэртал, геримакс широко используются в ревматологической практике. Кстати, давними поклонниками этих препаратов являются и составители настоящего методического пособия.

ИССЛЕДОВАНИЕ СУСТАВОВ Исследование опорнодвигательного аппарата у больных ревматическими заболеваниями основывается на общих принципах клинического исследования и включает в себя:

* изучение жалоб больных;

* изучение анамнеза;

* объективное исследование опорнодвигательного аппарата;

* объективное изучение общего состояния организма;

* использование дополнительных методов исследования (рентгенография суставов и других органов, лабораторные, инструментальные методы).

Следует помнить, что нередко заболевания внутренних органов приводят к появлению артралгий (хронический холецистит, хронический гепатит, нейроциркуляторная дистония и др.), с другой стороны, при многих заболеваниях суставов (ревматоидный артрит, болезнь Рейтера, анкилозирующий спондилоартрит и др.) поражаются внутренние органы.

Изучение жалоб больного Основной жалобой у больных ревматическими заболеваниями является боль в суставах — артралгия. Эту жалобу предъявляют практически все больные с заболеваниями суставов и половина больных диффузными болезнями соединительной ткани. Интенсивность боли можно оценить по 4балльной шкале:

0 — отсутствие боли;

I степень — минимальная боль, не требующая лечения, не являющаяся причиной снижения трудоспособности, не мешающая сну;

II степень — умеренная боль, снижающая трудоспособность и ограничивающая самообслуживание, тем не менее поддающаяся терапии анальгетиками, а также позволяющая при этой терапии больным спать;

III степень — сильная, почти постоянная боль, часто нарушающая сон, которая плохо или совсем не купируется анальгетиками, но может быть несколько уменьшена морфинными препаратами. Такая боль может быть причиной полной утраты профессиональной и бытовой трудоспособности, она мешает сну больного;

IV степень — это сверхсильная боль, например, так называемая «простынная боль», при которой больной боится изза возможного усиления боли накрыть сустав простыней.

Интенсивность боли может быть также оценена с использованием так называемой градации боли по 10сантиметровой шкале. На листе бумаги расчерчивают прямую линию с сантиметровыми отметками от 0 до 10 см. Больному предлагают вспомнить по ощущениям самую сильную боль, которую он в течение жизни когдалибо испытал, например, после удара, падения, травмы, и принять интенсивность перенесенной боли за 10 см. Отсутствие боли — 0 см. При наличии боли в суставе больной сравнивает ее с самой сильной в анамнезе и откладывает на сантиметровой шкале число сантиметров, соответствующее интенсивности этой боли.

Помимо жалоб на боли в суставах больные могут предъявлять жалобы на скованность в суставах, чаще наиболее выраженную в утренние часы — так называемая утренняя скованность. Продолжительность утренней скованности может быть различной — от нескольких минут (тогда говорят о тугоподвижности в суставах) до нескольких часов. Кроме симптома утренней скованности, существует еще так называемая общая скованность — симптом, отражающий состояние позвоночника. Общая скованность может наблюдаться во всех отделах позвоночника или в его различных отделах — шейном, грудном, поясничном. Имеется зависимость между продолжительностью утренней и общей скованности и активностью заболевания.

Кроме того, больные могут жаловаться на изменение формы сустава, припухлость его, изменение цвета кожи над суставом, ограничение движений в суставах. Реже пациенты жалуются на шум или хруст при движении суставов, часто сопровождаемый болью. В норме движения в суставах происходят свободно, бесшумно и безболезненно.

Жалобы на мышечные боли — миалгии — характерны как для больных с заболеваниями суставов, так и для ряда ревматических заболеваний с поражением мышечной ткани. Следует отметить, что у больных ревматическими заболеваниями часто встречаются боли в области связок, сухожилий, в местах прикрепления сухожилий к костям (энтезопатии). Изучение характера болевого синдрома является неотъемлемой частью при сборе анамнеза у больного ревматическими заболеваниями. При этом уточняют:

* локализуются ли боли в самом суставе, место локализации максимальной боли, ее распространение;

* распространенность поражения (в скольких суставах имеется боль): моно, олиго или полиартрит, в каких именно суставах имеется боль;

* симметричность поражения суставов;

* какой сустав был поражен в дебюте заболевания;

* наличие воспалительных признаков: общих (повышение температуры тела) и местных (покраснение кожных покровов над пораженным суставом, повышение локальной температуры);

* есть ли боль при движениях и пальпации, ограничение движений в суставах изза болей;

* интенсивность боли по оценке больного: слабая, умеренная, сильная;

* когда возникает боль — в покое, при движении, днем, ночью; важно установить факторы, уменьшающие или усиливающие боль.

Характер боли может быть:

* воспалительный — боль более выражена в покое или она сильнее в начале движения, чем в конце. Суставы больше болят утром или большую часть ночи (характерный признак для ревматоидного артрита, болезни Рейтера, реактивных артритов);

* механический — боль связана с движениями в суставе, чем больше больной ходит, тем сильнее боль (характерный признак для остеоартроза);

* постоянный — боли выраженные, изматывающие, резко усиливающиеся ночью (связаны с остеодеструкциями и некрозом кости и сопровождаются внутрикостной гипертензией). Постоянная (днем и ночью) «костная боль» возникает при метастазах опухолей в кости;

* острота начала поражения.

Обращают внимание на:

* острое начало — основные симптомы развиваются в течение нескольких часов — нескольких дней. Остро начинается подагрический и инфекционный (септический) артриты — в течение нескольких часов. В течение нескольких дней возникает артрит при болезни Рейтера и реактивных артритах. При подостром течении основные симптомы артрита развиваются более постепенно — в течение месяца. Такое течение наиболее часто встречается при ревматоидном артрите, туберкулезном артрите и диффузных болезнях соединительной ткани. Хроническое течение наблюдается в большинстве случаев ревматоидного артрита, остеоартрозе и анкилозирующем спондилоартрите;

* локализацию боли — чаще соответствует пораженному суставу, однако иногда может носить характер «отраженной» боли, например, при поражении тазобедренного сустава могут быть боли в коленном суставе, поясничной, паховой и ягодичной областях; при плоскостопии — в голеностопном, коленном и даже тазобедренном суставе; при грудном спондилезе — в поясничной области и т. д. Иногда суставные боли могут быть связаны с заболеваниями внутренних органов, например, при стенокардии, инфаркте миокарда и опухоли легкого они локализуются в плечевом суставе, при патологии тазовых органов — в крестце и т.д.;

* варианты течения болевого синдрома: медленное, но неуклонно прогрессирующее; быстро прогрессирующее; без прогрессирования; волнообразное без прогрессирования; волнообразное с неуклонным прогрессированием; рецидивирующее прогрессирующее; рецидивирующее регрессирующее.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.