WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 22 |

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

1я КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Макаревич Александр Эдуардович

ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ

ПО КАРДИОЛОГИИ

Лекции

Утверждено Научнометодическим советом университета

в качестве лекций 30.05.2001 г., протокол № 8

Минск 2001

УДК 616.12008.1 (042.4)

ББК 54.10 я73

М 15

Рецензенты: зав. лабораторией неотложной кардиологии Республиканского научнопрактического центра “Кардиология”, др мед. наук, проф. Л.З. Полонецкий; зав. каф. поликлинической подготовки, медицинской реабилитации и физиотерапии, др мед. наук, проф. М.В. Зюзенков

Макаревич А.Э.

М 15 Избранные лекции по кардиологии: Лекции / А.Э. Макаревич. Мн.: БГМУ, 2001. 113 с.

ISBN Включены 4 избранные лекции (хронические формы ИБС; острый инфаркт миокарда; осложнения инфаркта миокарда и их лечение; острая сердечнососудистая недостаточность), читаемые для студентов 4 и 5 курсов лечебного, педиатрического и медикопрофилактического факультетов, и отражающие новейшие международные рекомендации по классификации, диагностике и дифференциальной диагностике, а также алгоритмам лечения разбираемой актуальной хронической и ургентной сердечнососудистой патологии.

УДК 616.12008.1 (042.4) ББК 54.10 я ISBN 9854620298 У А.Э. Макаревич, У Белорусский государственный медицинский университет, СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АБ антибиотики АВ атриовентрикулярный АГ артериальная гипертония АД артериальное давление АДД артериальное диастолическое давление АК антагонисты кальция АКШ аортокоронарное шунтирование АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время БА бронхиальная астма БАВ биологически активные вещества БИМ безболевая ишемия миокарда в/в внутривенно ВКС внезапная коронарная смерть ВЭП велоэргометрическая проба ГКС глюкокортикостероиды ГЛЖ гипертрофия левого желудочка ГПЖ гипертрофия правого желудочка ДГПЖ доброкачественная гиперплазия предстательной железы ДКМП дилатационная миокардиопатия ДМПЖ дефект межжелудочковой перегородки ЖКТ желудочнокишечный тракт ПЖТ пароксизмальная желудочковая тахикардия ИАПФ ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ИБС ишемическая болезнь сердца ИВР искусственный водитель ритма ИЭ инфекционный эндокардит КА кардиальная астма КДД конечнодиастолическое давление КТ компьютерная томография КШ кардиогенный шок КЩБ кислотнощелочное состояние КФК креатинфосфокиназа ЛДГ лактатдегидрогеназа ЛГ легочная гипертензия ЛЖ левый желудочек ЛП левое предсердие ЛПНП липопротеиды низкой плотности МА мерцательная аритмия МАС МарганьиАдамсСтокс МКБ мочекаменная болезнь МОК минутный объем кровообращения НПВВ нестероидные противовоспалительные вещества НСт нестабильная стенокардия НЦД нейроциркуляторная дистония Об обморок ОДГН острый диффузный гломерулонефрит ОДН острая дыхательная недостаточность ОКН острая коронарная недостаточность ИМ острый инфаркт миокарда ОЛ отек легких ОЛЖН острая левожелудочковая недостаточность ОПЖН острая правожелудочковая недостаточность ОПС общее периферическое сопротивление ОРДС острый респираторный дистресссиндром ОРДСВ острый респираторный дистресссиндром взрослых ОСН острая сердечная недостаточность ОССН острая сердечнососудистая недостаточность ОЦК объем циркулирующей крови ПВК пировиноградная кислота ПЖ правый желудочек ПЖТ пароксизмальная желудочковая тахикардия п/к подкожно ПЛГ первичная легочная гипертензия ПМК пролабировани митрального клапана ПО потребление кислорода РААС ренинангиотензинальдостероновая система раСО парциальное давление углекислоты САС симпатоадреналовая система САД систлическое аретериальное давление СБ синусовая брадикардия СГ сердечные гликозиды СД сахарный диабет СН сердечная недостаточность СССУ синдром слабости синусового узла СН сердечная недостаточность СПТ суправентрикулярная тахикардия СТ синусовая тахикардия Ст стенокардия СУ синусовый узел ТП трепетание предсердий ТФН толерантность к физической нагрузке ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии УПА узелковый панартериит ФВЛЖ фракция выброса левого желудочка ФЖ фибриляция желудочков ФН физическая нагрузка ХЛС хроническое легочное сердце ХНК хроническая недостаточность кровообращения ХОЗЛ хроническое обструктивное заболевание легких УЗИ ультразвуковое исследование УОС ударный обьем сердца ФК функциональный класс Хм Холтеровское мониторирование ЧД частота дыхания ЧПЭС чрезпищеводная электрокардиостимуляция ЧСС частота сердечных сокращений ЭКС электрокардиостимуляция ЭИТ электроимпульсная терапия ЭС экстрасистолы bАБ bадреноблокаторы 2ПР двойное произведение ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА: ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ Проблема ишемической болезни сердца (ИБС) (дословно “задержка крови”) беспокоит человечество более 6000 лет. Так, еще в папирусах Древнего Египта имеются описания: “вечером у человека заболело сердце, а утром он умер”. ИБС (ВОЗ, 1979) это острое или хроническое поражение мышцы сердца, обусловленное снижением или прекращением доставки крови к миокарду, в результате патологических процессов в коронарных артериях (основа атеросклеротическое поражение коронарных артерий). Не всякая ишемия является ИБС, к ишемии могут приводить коронариты (как, при ДБСТ). ИБС собирательный термин, включающий острые и хронические, преходящие (стенокардия) и необратимые (инфаркт миокарда) процессы многое зависит от глубины, длительности и размера ишемии.



Эпидемиология. Из всех причин смерти от сердечнососудистых заболеваний на ИБС приходится более 50%. В развитых странах мира летальность от ИБС занимает 1е место, заметно опережая смертность от онкологических заболеваний. Поэтому ИБС и называют “убийцей № 1”. Мужчины болеют ИБС в 2 раза чаще, чем женщины. Частота ИБС резко возрастает с возрастом (хотя ИМ имеет тенденцию к “омоложению”): у мужчин в возрасте 4554 лет частота ИМ составляет около 5%; в возрасте 6574 лет 1120%. В развитых странах мира частота Ст составляет около 40000 на 1 млн. населения. Причем у половины больных Ст впервые развилась после перенесенного ИМ и только у 1/5 больных Ст предшествовала ИМ. Хроническая, стабильная Ст имеет благоприятный прогноз (летальность не превышает 3% за год). Но имеются лица с высоким риском смерти (например, с выраженной дисфункцией ЛЖ на фоне ХНК или со стенозом основного ствола левой коронарной артерии). Более чем у половины больных Ст она заметно ограничивает их профессиональную деятельность, приводя к раннему уходу с работы или инвалидности. Все эти цифры показывают высокую социальную значимость ИБС.

Классификация ИБС (ВОЗ, в модификации КНЦ РААМН, 1984) Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца) Стенокардия (Ст):

2.1. Ст напряжения:

Впервые возникшая Ст напряжения;

Стабильная (ФК14);

Прогрессирующая Ст напряжения.

2.2. Спонтанная (особая) Ст.

Острый инфаркт миокарда (ИМ):

3.1. Крупноочаговый (трансмуральный);

3.2. Мелкоочаговый.

Постинфарктный кардиосклероз (ставится не ранее 2 месяцев с момента развития ИМ).

Нарушения ритма (указать форму).

Сердечная недостаточность (форма и стадия).

Другие формы ИБС (не входят в эту классификацию):

Синдром Х (микроциркуляторная ишемия) Ст с поражением мелких артерий. Возникают неинтенсивные боли в прекардиальной области длительного характера (часы), не приводящие к необратимым изменениям в миокарде. При коронарографии артерии часто не поражены (ишемия возникает изза повреждения микроциркуляторного отдела миокарда).

Атеросклеротический мелкоочаговый кардиосклероз. Как “морфологический” термин пока еще применяется в странах СНГ. Критерии наличие у больного симптомов атеросклероза, увеличение размеров сердца (ГЛЖ по данным ЭКГ или ЭхоКГ), ХНК любой степени или различные нарушения ритма. Причем эти изменения не должны быть вызваны другими заболеваниями (например, ревмопороками).

Варианты клинического течения ИБС: безболевая ишемия миокарда (БИМ); внезапная коронарная смерть (ВКС); Ст; ИМ. Хроническая ИБС включает: стабильную Ст, постинфарктный кардиосклероз, нарушения ритма и ХНК.

Острая коронарная недостаточность (ОКН) резкое нарушение коронарного кровообращения у больного ИБС, нередко приводящее к смерти. Механизм ОКН тот же, что и ОИМ (резко сниженный коронарный кровоток). Термин ОКН больше носит патологоанатомический характер, поэтому в клинике вместо ОКН обычно применяют понятие “острый коронарный синдром” (ОКС).





Клинически ОКН диагностируется в двух случаях:

* нестабильная Ст (имеется длительный и выраженный болевой синдром без развития ИМ);

* развилась острая внезапная смерть, при которой мы доказываем наличие ишемии, но не обнаруживаем ИМ.

В первом варианте ОКН это длительный ангинозный приступ (часто предшествующий ИМ). Обычно этот приступ возникает без очевидных провоцирующих факторов, боли выраженные, длятся 1530 мин и требуют адекватного обезболивания (отмечается неполный купирующий эффект нитроглицерина). Если при Ст приступ обычно купируется и ЭКГ возвращается в норму, то при ОКН после снятия приступа на ЭКГ сохраняются (правда, не всегда) в течение 4872 ч неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса с изменением зубцов ST и Т (но нет характерных, как при ИМ). Изменения на ЭКГ при ОКН обусловлены тем, что ишемия может вызывать не только некроз, но и очаговую дистрофию, которая является обратимым состоянием (в отличие от некроза). В конечном счете, при ОКН дистрофия восстанавливается и ЭКГ картина приходит в норму. В период ОКН нет повышения активности сывороточных ферментов (критериев некроза), поскольку нет значимой гибели миокардиоцитов. В принципе миокардиоциты в очень малом количестве погибают и при приступе Ст, отчего и развивается кардиосклероз. Нередко клиническая симптоматика ОКН укладывается в картину ИМ, поэтому и диагноз ОКН ретроспективен. В первые сутки лечение ОКН такое же, как при ИМ. Диагноз ОКН выставляется на 34 сутки после купирования приступа болей, когда состояние больного стабилизируется и ЭКГ признаки “уходят”. Если установлен диагноз ОКН, то больной может ходить уже на 4е сутки.

Второй вариант ОКН острая ишемическая смерть (имеем дело с больным, внезапно теряющим сознание), клиника напоминает ИМ, но при этом смерть наступает быстрее, чем появляются морфологические изменения, характерные для ИМ. Диагноз ОКН в данном случае также выставляется ретроспективно. Например, ИБС, ОКН (время), нестабильная Ст (или постинфарктный кардиосклероз).

Внезапная коронарная смерть (ВКС) это смерть в течение 16 ч от появления первых признаков болезни. Смерть наступает неожиданно, при отсутствии в течение предшествующих 624 ч угрожающих жизни симптомов. ВКС более чем в половине случаев обусловлена ИБС (коронарным атеросклерозом), но к ВКС не относят смерть в острый период ИМ. У больного ВКС (от ИМ) ИМ не успевает проявиться на ЭКГ и морфологически на вскрытии. Половина всех больных, страдающих какимлибо заболеванием сердца, умирает внезапно. ВКС обуславливает до 80% всех случаев внезапной смерти. При ВКС около 20% молодых умирает во время занятий спортом; 50% в период бодрствования и 30% в период сна.

Факторы риска ВКС: ИМ в первые часы; подавление симпатической активности (снижение порога чувствительности); перенесенный ИМ с нарушением ритма и ХНК; ХНК по ЛЖ типу с низкой ФВЛЖ; ИБС в комбинации с АГ, СД, нарушениями липидного состава крови и курением. Основа ВКС прогрессирующий атеросклероз коронарных артерий. Непосредственные причины ВКС ФЖ (в 80% случаев), резкая брадикардия (10%) и асистолия (в 10% случаев).

Причины развития ВКС:

* атеросклероз коронарных артерий, особенно у пожилых лиц на фоне БИМ;

* аритмии, кардиомиопатии, пороки сердца;

* у молодых лиц главная причина ВКС недиагностированный коронарный атеросклероз, миокардиты, синдром удлиненного QT, резкий спазм коронарной артерии.

ЭКГфакторы риска ВКС: синдром слабости синусового узла (СССУ); эпизоды асистолии более 3 с при Холтеровском мониторировании; ПЖТ (“пируэт”) с переходом в ФЖ; полиморфные желудочковые ЭС 35 классов по Лауну; АВ блокада дистального типа; удлиненный QT; синдром WPW (наличие дополнительных путей проведения).

Клиническими предвестниками ВКС могут быть:

* немотивированное снижение толерантности к физической нагрузке (ТФН) “усталость”? вследствие того, что в условиях БИМ снижается сократимость миокарда;

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 22 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.