WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 45 |

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

МИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

1я КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Макаревич Александр Эдуардович

ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ

ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ

Утверждено Научнометодическим советом института в качестве

лекций 29.11.2000 г., протокол № 3

Минск 2000

УДК 616.1/.4 (042.4) (075.8)

ББК 54.1 я73

М 15

Рецензенты: зав. каф. поликлинической подготовки МГМИ, др мед. наук, проф. М.В. Зюзенков; зав. каф. клинической фармакологии МГМИ, канд. мед. наук, доцент М. К. Кевра.

Макаревич А.Э М 15 Избранные лекции по внутренним болезням: Лекции. Мн.: МГМИ, 2000. 267 с.

ISBN Включено 8 избранных лекций (хроническая недостаточность кровообращения, сепсис, инфекционный эндокардит, лихорадка неясного генеза, аритмии сердца, заболевания кишечника, гломерулонефриты, хронический пиелонефрит и хроническая почечная недостаточность), читаемых для студентов 4 и 5 курсов на 1й кафедре внутренних болезней МГМИ и отражающих новейшие международные рекомендации по классификации, диагностике и дифференциальной диагностике, а также алгоритмам лечения разбираемой актуальной патологии внутренних органов.

ISBN УДК 616.1/.4 (042.4) (075.8) ББК 54.1 я У А.Э. Макаревич, У Минский государственный медицинский институт, ХРОНИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ Сердце ѕ небольшой мышечный орган весом около 300 г., сверхмощный и экономичный двигатель. За 1 час (ч) сердце способно прокачать около 300 л крови, за сутки ѕ 7200 л, за год ѕ 2600000 л, а за 70 лет около 140 тыс. тонн. Так работает сердце в нормальных условиях, но при сердечных или других заболеваниях, функция сердца может нарушаться, и возникает хроническая недостаточность кровообращения (ХНК). Мы используем термин ХНК, который охватывает не только дисфункцию миокарда (уменьшение сократительной способности) и сосудов, но и регуляторнокомпенсаторных механизмов. Синонимы ХНК ѕ застойная сердечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность. ХНК ѕ это обычно вторичное состояние (полиэтиологический клинический синдром), осложняющее первичное заболевание сердца, сосудов и других органов.

Определение. ХНК ѕ это патологическое состояние, обусловленное первичным нарушением пропульсивной деятельности сердца (сердечного выброса), приводящее к цепной реакции приспособительных гемодинамических и нейрогуморальных изменений, направленных на обеспечение потребностей организма. При ХНК сердечнососудистая система не способна обеспечить адекватную системную перфузию (доставку к тканям нужного количества кислорода, субстратов обмена веществ, гормонов и др.), а также удаление из тканей углекислоты и других продуктов клеточного метаболизма органов и тканей (сердечный выброс не соответствует потребностям организма, изза глубокого нарушения эффективной механической работы сердца), согласно метаболическим потребностям организма (с необходимой ЧСС). То есть, сердце не подает кровь в количествах, необходимых организму, сначала при физической нагрузке (ФН), а потом, со временем (по мере нарастания ХНК), и в покое. Иногда эти потребности на начальном этапе обеспечиваются только за счет патологического повышения давления наполнения камер сердца. Таким образом, ХНК ѕ болезнь не только сердца (хотя основа ѕ это уменьшение функции сердца), но и всей циркуляции. В процесс вовлекаются многие органы и системы. Помимо дисфункции сердечной мышцы при ХНК наблюдаются нарушения метаболизма скелетной мускулатуры, периферического кровообращения, респираторной, эндотелиальной и нейрогуморальной систем. Все это определяет клинические проявления заболевания и степень снижения толерантности к ФН (ТФН). При синдроме ХНК имеется патология ЛЖ (чаще) и нейрогуморальной регуляции, что сочетается с уменьшением ТФН, задержкой жидкости и снижением сроков жизни.

Эпидемиология. ХНК наиболее часто вызывается ишемической болезнью сердца (ИБС) и гипертонической болезнью (ГБ). Так, в США ежегодная частота ХНК около 25 человек на 1000, а с возрастом эта частота увеличивается до 10 чел. на 1000 больных старше 70 лет (пик заболеваемости ѕ 75 лет). В США ежегодно от ХНК лечатся около 2 млн. человек, и каждый год появляется 400000 новых случаев ХНК. В общей популяции населения развитых стран мира жертвой ХНК является 1%, причем у лиц старше 75 лет частота ХНК возрастает до 10% и более. Около 35% всех больных госпитализируются ежегодно вследствие ХНК (причем число этих госпитализаций непрерывно растет), что увеличивает стоимость лечения. ХНК снижает качество жизни больного на 80%, в то время как ИБС ѕ на 60%, хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) ѕ на 55%, сахарный диабет (СД) ѕ на 50%.



Примерно половина больных с ХНК умирают от остановки сердца вследствие прогрессивного снижения УОС и прекращения сердечных сокращений с переходом в электромеханическую диссоциацию или асистолию ("умирающее сердце"). Вторая половина больных с ХНК умирает внезапно (чаще в результате фибриляции желудочков), что предполагает высокую роль аритмий в высокой летальности от ХНК. Так, 24часовое Холтеровское мониторирование показало, что у 1/2 больных с выраженной ХНК были эпизоды неожиданной желудочковой тахикардии (ЖТ), что повысило летальность. Предрасполагают к развитию аритмий (часто резистентных к лекарствам) при выраженной ХНК: ишемия миокарда (как следствие множественного коронарного сосудистого атеросклероза), его фиброз, гипертрофии желудочков, электролитные нарушения (например, гипокалиемия вследствие длительного лечения мочегонными). Все они способствуют асинхронности сокращений миокарда и развитию в последующем ЖТ и фибриляции желудочков.

Обычно ХНК развивается медленно (за несколько лет) и проявляется постепенным снижением толерантности к физической нагрузке (ТФН). Так, ХНК ѕ фактически "финишная прямая" почти всех нозологических форм заболеваний сердца (ИБС, ГБ, пороков клапанов сердца и др.). Летальность от ХНК высокая: при тяжелой ХНК (4 класс NYHA) доходит до 50% за год. 5я выживаемость при ХНК средней выраженности составляет около 40%. Причем летальность выше у больных со сниженным ударным объемом сердца (УОС) и повышенным общим периферическим сопротивлением (ОПС).

Все вышесказанное показывает важность проблемы ХНК, которая "дает" плохой прогноз и большие социальноэкономические потери.

Классификация ХНК. Во всем мире клиницисты пользуются Ньюйоркской классификацией (NYHA), которая отражает функциональные классы (ФК) и ведущие симптомы ХНК. Степень ХНК выражается замедлением кровотока, расстройствами микроциркуляции, ограничивающими физические возможности пациента, что и определило выделение ФК (физиологоморфологических критериев).

ФК1 (бессимптомная дисфункция левого желудочка) ѕ есть внутрисердечные изменения гемодинамики, периферических расстройств кровообращения нет, изменения обратимы. Это полностью компенсированные кардиальные больные; нет ограничений физической активности; обычная физическая нагрузка (ФН) не дает одышки, сердцебиения, усталости. ФК1 верифицируется набором данных ЭКГ и ЭхоКГ (гипертрофией левого и правого желудочков ѕ ГЛЖ и ГПЖ соответственно) с оценкой фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ).

ФК2 (легкая сердечная недостаточность) ѕ изменения внутрисердечной гемодинамики необратимы. Есть изменения периферического кровообращения, но они обратимы. Отмечается слабое ограничение ФН, легкое снижение физической активности. Симптомы ХНК (утомляемость, сердцебиение, одышка) появляются только при выполнении необычно высокой (или обычной) ФН. То есть, уже имеется дисфункция миокарда. Больные в покое чувствуют себя хорошо.

ФК3 (сердечная недостаточность средней степени) ѕ постоянные изменения периферического кровообращения, изменения внутренних органов обратимы. Отмечается значительное ограничение ФН, симптомы ХНК появляются при небольшой, бытовой ФН (менее обычной), но в покое их нет (больные чувствуют себя достаточно комфортабельно). Например, одышку вызывает обычная ходьба по ровному месту.

ФК4 (тяжелая сердечная недостаточность) ѕ необратимые изменения периферических органов. Больные не могут выполнить любую ФН без дискомфорта, симптомы ХНК появляется в покое, даже минимальная ФН для них практически невозможна.





В странах СНГ пока еще пользуются классификацией Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко (1934), основанной на клинических симптомах и недостаточности кругов кровообращения.

0 стадия ѕ имеются лишь симптомы основного заболевания I стадия (латентная) ѕ появление общих симптомов ХНК (одышка, синусовая тахикардия) при повышенной ФН или той, которая ранее эти симптомы не вызывала. Эти симптомы выражены резче и дольше, чем у здорового человека, выполняющего такую же работу. Они достаточно быстро (за 35 мин) проходят в покое. Если имеется недостаточность левого желудочка (ЛЖ), то могут быть затруднения дыхания (по типу удушья) при повышении ФН. При недостаточности правого желудочка (ПЖ) ѕ после занятий ФН или приема большого количества жидкости ѕ к вечеру может развиться пастозность голеней. Объем печени не меняется. Трудоспособность больного существенно не нарушена.

II стадия (застойные изменения во внутренних органах):

А (декомпенсированная, обратимая) ѕ чаще имеются симптомы ХНК по малому кругу кровообращения (большая одышка при ФН; сердцебиение; ночью могут быть приступы удушья, сухой кашель, кровохарканье) при умеренной ФН. Объективно выявляются: акроцианоз, застойные влажные хрипы в нижних отделах легких. При ПЖ недостаточности появляются: пастозность (отечность) стоп, голеней к вечеру (часто не исчезают утром), боли в правом подреберье, умеренное увеличение объема печени. Функция печени и почек не нарушена. Все эти явления нарастают к концу трудового дня и, как правило, исчезают (претерпевают обратные изменения) после ночного отдыха. Обычно отмечается выраженная положительная динамика клинических симптомов в ходе кардиальной терапии (может быть, даже полная компенсация). В целом, при НКIIА функция внутренних органов (печени, легких, почек) ни на основании клинических симптомов, ни лабораторных данных не нарушена.

В (декомпенсированная, малообратимая) ѕ нарушено кровообращение по двум кругам кровообращения. Симптомы ХНК (например, интенсивная одышка) выражены при минимальной ФН, эмоциональном напряжении или в покое. Застойные явления приобретают тотальный характер: имеются полостные отеки (асцит, гидроторакс, может быть анасарка). В легких, в нижних отделах могут выслушиваться распространенные влажные, мелкопузырчатые хрипы. Расширяются яремные вены. Печень заметно увеличивается и становится плотной. Появляется выраженное ортопноэ. Все эти признаки сохраняются после ночного отдыха. Могут нарушаться функции внутренних органов (например, "застойная почка" с умеренной протеинурией, эритроцит и лейкоцитурией). Положительный эффект от кардиальной терапии незначительный (симптоматика может несколько уменьшаться). Имеется низкая толерантность ТФН.

III стадия (необратимая, конечная, дистрофическая, паренхиматозная). Обычно выявляются: тяжелая одышка в покое, ночные пароксизмы удушья (сердечная астма), интерстициальный и альвеолярный отек легких, гидроторакс, гидроперикард, резкое расширение яремных вен, анасарка, асцит, выраженная олигоурия, синдром сердечной кахексии. Развиваются необратимые изменения во внутренних органах с нарушением их функции и компенсации: пневмосклероз, кардиальный фиброз печени; может быть почечная недостаточность со снижением удельного веса мочи, гипоальбуминемией: "безбелковые отеки". Терапия малоэффективна. Как показывает практика, обычно больные с выраженной ХНК не доживают до III стадии, "все заканчивается" на II Б.

В целом, классификация СтражескоВасиленко устарела, так как основывается на внешних симптомах ХНК и не учитывает сложные патогенетические механизмы. Ориентировочная аналогия этих двух классификаций следующая: ФКI =HI; ФКII= НIIA; ФК3 = НIIБ; ФК4 = НIII.

ХНК также классифицируется по сердечному циклу (это важно для последующего лечения больного):

систолическая недостаточность — при дилятационной кардиомиопатии (ДКМП), постинфарктном кардиосклерозе, ИБС. Так, причинами развития ХНК при ИБС являются: снижение массы миокарда, острая или хроническая ишемия, наличие аневризмы (ее размеры, парадоксальные движения в систолу), повышение напряжения на стенку желудочков и снижение их податливости, митральная регургитация. В последующем развивается неадекватный сердечный выброс изза хронической потери сократимости миокарда;

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 45 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.