WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |

ГОУ ВПО «СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

Кафедра акушерства и гинекологии ФПК и ППС

ЗАДЕРЖКА ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ

ПЛОДА

Учебнометодическое пособие

Смоленск

2005

Задержка внутриутробного развития плода. Учебнометодическое пособие. 4е издание переработанное и дополненное. Смоленск: СГМА. 2005. 88 с.

В пособие включены основные моменты этиологии, патогенеза ЗВУР. Классификация, клинические проявления и лечение новорожденных детей с ЗВУР, а также последствия ЗВУР и реабилитации детей с ЗВУР.

Учебнометодическое пособие предназначено для врачейнеонатологов, врачейпедиатров, акушеровгинекологов, врачейинтернов, ординаторов и студентов.

Составлено сотрудниками СГМА:

профессором Иваняном А.Н., доцентом Бельской Г.Д., доцентом Грибко Т.В., доцентом Густоваровой Т.А., доцентом Смирновой Т.И., доцентом Плешковой Ю.В., ассистентом Парменовым Р.В., ассистентом Старовойтовой Н.В., ассистентом Челомбитько Н.Г., лаборантом Кирокасян Л.С.

Рецензент: профессор, заведующая кафедрой педиатрии ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук Яйленко Анна Адриановна.

Смоленская государственная медицинская академия. А.Н. Иванян, Г.Д. Бельская, Т.В. Грибко, Т.А. Густоварова, Т.И. Смирнова, Ю.В. Плешкова, Р.В. Парменов, Н.В.Старовойтова, Н.Г. Челомбитько, Л.С. Киракосян.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ А'ГФ адснозинтрифосфат БПР бипариетальный размер головки плода ВВИГ внутривенный иммуноглобулин ВДМ высота дна матки ВОЗ Всемирная Организация здравоохранения ВПР врожденные пороки развития ГВ гестационный возраст ДГ диаметр груди ДЖ диаметр живота ДЛ длина тела ДЦП детский церебральный паралич ЗВРП задержка внутриутробного развития плода ЗВУР задержка внутриутробного развития ИФР1 инсулиноподобный фактор роста ИВЛ искусственная вентиляция легких КТГ кардиотокография КИГ кардиоинтервалография Ml ПС маточноплацентарный кровоток М'Г масса тела МРИ массоростовой индекс НПР нервнопсихическое развитие ОГ окружность головы ОЦП объем циркулирующей плазмы ПКР плечекопчиковый размер ПП парэнтеральное питание IIJI плацентарный лактоген РКА растворы кристаллических аминокислот СИ сухая иммерсия СДК систолодиастолический коэффициент ССС сердечнососудистая система СЗП свежезамороженная плазма ТКР теменнокопчиковый размер УЗИ ультразвуковое исследование ЦНС центральная нервная система ФПН фетоплацентарная недостаточность ФКГ фонокардиография ВВЕДЕНИЕ Проблема нарушения внутриутробного роста и развития плода остается одной из актуальных в современном акушерстве и перинатологии. Значимость данной патологии определяется большим удельным весом ее в структуре перинатальной смертности и неонатальной заболеваемости, а также неблагоприятным медикобиологическим и социальным прогнозом в будущем. Последствия перенесенного длительного внутриутробного страдания плода обуславливают в постнатальном периоде нарушение адаптации, снижение сопротивляемости организма младенца, могут привести к отклонению физического, соматического и нервнопсихического развития в последующем онтогенезе. В связи с этим проблема нарушения роста и развития плода привлекают пристальное внимание акушеров и педиатров.

В Международной классификации болезней ВОЗ состояния, связанные с нарушением роста и развития находятся в рубриках — P0S «Замедление роста и недостаточность питания плода» и Р08 «Расстройства, связанные с удлинением срока беременности и большой массой тела при рождении».

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЗАДЕРЖКИ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ (ЗВУР) Задержка внутриутробного развития (ЗВУР или ЗВРП) отражает патологию со стороны самого плода, а также результат влияния на его развитие повреждающих факторов во время беременности.

В литературе встречаются различные термины, которые обозначают данную патологию. Можно встретить в литературных источниках гипотрофию и дистрофию плода; ретардацию плода; маловесные дети, не соответствующие гестационному сроку, маленькие к данному гестационному возрасту и т.д.

ЗВУР можно определить, как отставание плода в массе, или росте более чем на 2 стандартных отклонения (s) и ниже среднего значения для данного гестационного возраста, либо как массу тела при рождении < 10 перцентилей ниже среднего значения для данного гестационного возраста.



Термин "ЗВУР" используют для обозначения хронического расстройства питания плода, сопровождающегося задержкой его внутриутробного развития, отставанием физических параметров, клинической и функциональной незрелостью ряда органов и систем, снижением иммунологической реактивности и метаболическими расстройствами.

Доношенные новорожденные с ЗВУР это маленькие к гестационному возрасту дети, родившиеся на 37 неделе беременности и позже. Недоношенные новорожденные со ЗВУР что маленькие к гестационному возрасту дети, родившиеся преждевременно (до 37 недель).

ЧАСТОТА РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ЗВУР Частота рождения детей с ЗВУР широко варьирует и встречается в 517,6 % случаев от всех беременностей. Среди мертворожденных плодов данная патология регистрируется почти у 41,9 %. Часто ЗВУР зависит так же и от критериев, положенных в основу диагноза, от генетического груза популяции, от социальноэкономических условий, а так же от таких географических факторов, как высота над уровнем моря. С уменьшением гестационного возраста увеличивается частота задержки внутриутробного развития, так при сроке 2830 недель она составляет 13,1 %.

Ранняя неонатальная смертность в группе детей с задержкой внутриутробного развития в 48 раз выше по сравнению с детьми с нормальными показателями физического развития. У 50 % детей, родившихся с признаками ЗВУР, в дальнейшем регистрируются тяжелые острые и хронические заболевания. Частота рождения детей со ЗВУР зависит не только от тяжести, но и от длительности патологического воздействия на плод.

Ранняя диагностика этого состояния, как в антенатальном, так и в постнатальном периодах очень важна в связи с тем, что это ведет к снижению риска внутриутробной и постнатальной смертности, нарушений адаптации ребенка в неонатальном периоде. Плоды с ЗВУР имеют повышенный риск таких остро возникающих состояний, как асфиксия в родах, мекониальная аспирация, легочное кровотечение, гипогликемия, гипокальцемия и метаболический ацидоз.

В последнее десятилетие наметилась явная тенденция к росту числа плодов с признаками ЗВУР. Так, среди мертворожденных недоношенных плодов, дети с ЗВУР составляют 62,8 %, а среди умерших в перинататьном периоде 41,9 %. Смертность среди доношенных плодов с ЗВУР в 310 раз превышает таковую у плодов с нормальными показателями физического развития. Возрастание частоты рождения детей с ЗВУР связано, прежде всего, с неудовлетворительным состоянием здоровья беременных и широким внедрением в практику здравоохранения комплекса лечебных мероприятий, направленных на сохранение беременности у больных женщин. В настоящее время доля беременных с экстрагенитальной патологией в нашей стране составляет 53,4%, а при использовании современных методов оценки здоровья населения, выявлено, что до 75% беременных имеют те или иные нарушения соматического здоровья.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗВУР Термин задержки внутриутробного развития широко используется в клинической практике. В современном акушерстве и неонатологии выделяют два типа ЗВУР. в зависимости от сроков неблагоприятных антенатальных воздействий на плод. Если плод испытывает стрессовое воздействие на ранних стадиях гестации, можно от него ожидать нарушений как весовых, так и ростовых прибавок. Если неблагоприятные воздействия начинаются на сроках 2730 недель гестации, результатом может быть задержка нарастания массы плода, а снижение длины тела, либо отсутствует, либо не столь отчетливо выражено. В целях распознавания различных вариантов ЗВУР широкое распространение получило определение массоростового индекса (МРИ) (роnderal index), который вычисляется по формуле:

МРИ= масса при рождении, г х 100 / (длина тела в см) В зависимости от значений массы тела и МРИ задержку внутриутробного развития разделяют на два типа симметричный и асимметричный. Типы ЗВУР различаются по этиологическому фактору, времени возникновения, степени нарушения состояния плода и прогнозу его жизнеспособности.

Симметричный тип ЗВУР (называется еще хроническим или пропорциональным) и включает гипопластический и диспластический варианты. Он характеризуется одновременным нарушением процессов роста мягких тканей и скелета. Дети из этой группы составляют наибольший риск последующих отдаленных осложнений, в то время как риск осложнений в неоната1ьном периоде у них не высок. Отечественными авторами данный вариант ЗВУР называется «симметричным» (Шабалов Н.П. 1995).





Диспластический вариант ЗВУР включает отставание плода в массоростовых показателях, сочетающихся со стигмами дизэмбриогенеза или врожденными пороками развития, и ассоциируется с последующими осложнениями, как в ранний неонатальный период, так и в последующие возрастные группы.

Асимметричный тип ЗВУР является классическим, характеризуется практически нормальным ростом скелета и головы, но сниженным количеством подкожного жира и мышечной массы. Данный вариант ЗВУР описывается в литературе как гипотрофический или синдром Клиффорда, как диспропорциональная, ассиметричная задержка развития плода, подострый вариант ЗВУР. Полагают, что подобный вариант ЗВУР формируется на более поздних сроках беременности. Дети с данным вариантом ЗВУР имеют максимальный риск ранних осложнений в пеонатальный период.

В основе классификации лежат соотношения размеров окружности головы (ОГ), длины (Дл) и массы тела (МТ) плода и новорожденного.

а) Симметричная ЗВУР (гипотрофия по гармоническому типу) ОГ == Дл = МТ (< 10 перцентилей. > / 2 s).

В структуре всех гипотрофии симметричный вариант ЗВУР составляет от 10 до 30 %. Окружность головы, длина тела и масса тела пропорционально снижены по сравнению с нормальными показателями физического развития для данного гестационного возраста.

Симметричная ЗВУР обусловлена либо снижением потенциальных возможностей плода к росту (генетические нарушения, внутриутробная инфекция), либо экзогенными факторами, действующими в ранние сроки беременности (неправильное питание матери, курение, употребление алкоголя, наркотиков). Для симметричного варианта ЗВУР характерно равномерное уменьшение всех антропометрических показателей и органов плода. Степень тяжести гипопластического варианта ЗВУР определяют по дефициту длины тела и окружности головы по отношению к сроку гестации: легкая дефицит 1,52 сигмы, средней тяжести более 2х сигм и тяжелая более 3х сигм.

Две трети детей с этим типом ЗВУР имеют либо малые анатомические аномалии развития (32,4%), врожденные пороки органов и систем (11,2%), либо хромосомные болезни (7,4%). Врожденные пороки развития и хромосомные болезни у этих детей превышают в 10 раз общепопуляционные показатели. Вследствие чего, дети с симметричным вариантом ЗВУР вносят существенный вклад в развитие хронических форм патологии и детской инвалидности. Степень тяжести диспластического варианта ЗВУР определяется не только выраженностью дефицита длины тела, но и наличием и характером пороков развития, количеством стигм дисэмбриогенеза, состоянием ЦНС, характером заболевания плода, приведшего к ЗВУР.

Более чем у половины детей с ЗВУР отмечено отставание в физическом развитии в раннем возрасте; у 30 % сохраняется стойкое отставание по массоростовым показателям; у 40 % задержка интеллектуального развитии и невропатические реакции.

б) Асимметричная ЗВУР (гипотрофия по дисгармоническому типу) ОГ = Дл > МТ (<10 перцентилей).

Эта форма ЗВУР составляет 7080 % среди общего количества детей с признаками задержки внутриутробного развития. Возникает чаще в III триместре беременности на фоне плацентарной недостаточности, вызванной различными заболеваниями женщины и осложнениями беременности.

Асимметричный тип ЗВУР характеризуется неравномерным развитием различных органов и систем. Масса тела плода уменьшена непропорционально по отношению к длине и окружности головы. Окружность головы и длина ближе к ожидаемым перцентилям для данного гестационного возраста, чем масса тела. В меньшей степени отстает в развитии головной мозг и скелет плода, в большей страдают органы брюшной полости (прежде всего печень) и грудной клетки (легкие и сердце). Это обусловлено гемодинамическими адаптационными реакциями в организме плода, предупреждающими нарушения темпа роста головного мозга.

Достижением современного акушерства стало широкое внедрением в практику ультразвуковой биофотометрии, что позволило в антенатальном периоде выявлять форму и степень тяжести синдрома ЗВУР плода. В результате сопоставления фотометрических показателей с таковыми, для данного срока нормально развивающейся беременности, можно определить степень и вариант ЗВУР.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.