WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 |

Глава 29

МЕТОДЫ ИНГАЛЯЦИОННОЙ АНЕСТЕЗИИ С НИЗКИМ ГАЗОТОКОМ У ДЕТЕЙ

При всем многообразии средств и методов проведения общей анестезии существуют две принципиально разные модели защиты пациента от хирургической агрессии: это внутривенная анестезия и ингаляционная анестезия. Каждый из перечисленных методов имеет свои преимущества и недостатки.

Бесспорные достоинства метода внутривенной анестезии  быстрое начало действия препаратов и отсутствие загрязнения окружающей среды. Отрицательной стороной данного вида анестезии является определенная непредсказуемость окончания действия препаратов, т. к. они элиминируются системами, которые могут иметь исходные нарушения функционального резерва.

Одно из преимуществ ингаляционной анестезии возможность быстрого управления альвеолярной концентрацией анестетика (глубиной анестезии). Такая возможность чаще всего реализуется путем подачи в контур большого количества летучих анестетиков за короткий промежуток времени, т. е. при высоком потоке свежего газа. Вместе с тем традиционная анестезия с высоким газотоком имеет и свои серьезные недостатки, которые состоят в большом расходе анестетика, значительных потерях тепла и влаги из дыхательных путей ребенка, загрязнении окружающей среды и воздуха в операционной. Снижение газотока в дыхательном контуре позволяет избежать всех этих негативных явлений, что определяет значительный интерес анестезиологов к методам ингаляционной анестезии на основе низких потоков свежего газа.

Первые попытки снизить газоток в контуре были предприняты с приходом в анестезиологию эры циклопропана (1933) с целью предотвратить утечку этого взрывоопасного газа в атмосферу операционной. Предложенный метод не нашел широкого распространения, поскольку без надежных контролирующих устройств было весьма трудно отслеживать концентрацию кислорода и летучих анестетиков в контуре. Ощутить реальные достоинства анестезии с низким газотоком удалось только в конце ХХ века, когда были синтезированы новые дорогостоящие ингаляционные анестетики, появились технически более совершенные наркозные аппараты и многофункциональные системы мониторинга.

Терминология. Современная классификация дыхательных контуров в зависимости от величины газотока по данным Международной Комиссии по стандартизации (ISO) представлена в табл. 1.

Таблица 1. Классификация дыхательных контуров в зависимости от величины газотока газоток в контуре (N2O+O2) название >4 л/мин высокий газоток high flow anesthesia 1,0–0,5 л/мин низкий газоток low flow anesthesia Ј0,5 л/мин минимальный газоток minimal flow anesthesia = поглощению газов и паров анестетика организмом в данный момент времени закрытый контур closed system anesthesia Если поток свежего газа (N2O+O2) в контуре превышает 4 л/мин, то такую систему принято называть контуром с высоким газотоком. Ингаляционная анестезия с высоким газотоком (high flow anesthesia) до недавнего времени оставалась по сути дела традиционной, поскольку нашла самое широкое распространение как у взрослых, так и у детей.

Снижение газотока в контуре во время анестезии до отметки менее 1 л/мин означает переход к использованию низких потоков свежего газа. В этом диапазоне принято выделять 3 основных функциональных режима: анестезию с низким газотоком (low flow anesthesia), анестезию с минимальным газотоком (minimal flow anesthesia) и анестезию по закрытому контуру (closed system anesthesia).

Если газоток в контуре варьирует в пределах от 0.5 до 1.0 л/мин, то такую систему принято называть контуром с низким газотоком. Далее следует контур с минимальным газотоком (Ј0.5 л/мин). В отличие от систем с высоким газотоком, которые относятся к полуоткрытым контурам, контуры с низким и минимальным газотоком функционируют как полузакрытые. Если же поток свежего газа ниже “минимального” и равен суммарному поглощению газов (О2, N2O) и паров анестетика (фторотан, энфлюран и т. п.) в данный момент времени, то такой контур принято называть закрытым.

Требования к оборудованию 1. Проведение анестезии на основе низких потоков свежего газа возможно лишь при использовании реверсивных дыхательных контуров (циркуляционный контур, маятниковый контур). В силу особенностей конструкции циркуляционный контур наиболее приемлем для проведения анестезии со сниженным газотоком как у взрослых, так и у детей. Маятниковый контур менее удобен в эксплуатации и для проведения анестезии с низким газотоком используется редко, поскольку процессы адсорбции углекислого газа (СО2) в таких системах протекают менее эффективно и могут сопровождаться определенными негативными явлениями (перегревание газовой смеси, ожоги лица крупинками натронной извести).



2. При уменьшении газотока в контуре увеличивается доля рециркулирующей выдыхаемой газовой смеси с высоким содержанием СО2. Так, при потоке свежего газа 6 л/мин к пациенту возвращается всего 35% выдыхаемой газовой смеси, при газотоке 1 л/мин – уже 5560%, а при газотоке 0.5 л/мин – 7580%. В связи с этим наркозные аппараты, используемые для проведения анестезии с низким газотоком, в обязательном порядке должны быть укомплектованы адсорберами для удаления СО2. Известь в адсорбере должна быть признана выработавшей свой ресурс и заменяться на новую, если концентрация СО2 на вдохе превышает отметку 67 мм Hg. Иногда в известковый сорбент добавляют цветовой индикатор, цвет которого изменяется от белого до розового (или фиолетового) по мере прогрессирования абсорбции СО2. В этом случае интенсивное изменение цвета адсорбента служит еще одним достоверным признаком его истощения.

3. Дыхательный контур респиратора должен быть максимально герметичен: величина допустимой утечки газовой смеси из контура с минимальным газотоком не должна превышать 100 мл/мин. Недостаточная герметичность системы приводит к поступлению в контур атмосферного воздуха, содержащего свободный азот, вследствие чего концентрация кислорода и ингаляционных анестетиков на вдохе снижается, а соотношение N2O:O2 в контуре нарушается. Требуемой степени защиты от утечек можно достичь следующим образом: периодически проверять детали из резины и пластика на предмет наличия различных повреждений; регулярно прочищать и промывать уплотнительные резиновые кольца; тщательно, но без усилия, закручивать все коннекторы; и, наконец, стараться свести к минимуму использование всевозможных дополнительных адаптеров и переходников. Наиболее защищенными от утечек являются наркозные аппараты с т. н. компактными дыхательными системами, в которых все составляющие, за исключением шлангов вдоха и выдоха, спрятаны в корпусе наркозного аппарата.

4. Испарители жидких анестетиков должны иметь механизм термобарокомпенсации и обеспечивать корректное дозирование анестетика в широком диапазоне потоков газа (от 0.2 до 15 л/мин). При снижении газотока в контуре необходим тщательный мониторинг концентрации галогенсодержащих анестетиков в контуре (как минимум концентрации на выдохе) вне зависимости от того, насколько высока точность дозирования испарителя, что обусловлено особенностями фармакокинетики летучих анестетиков в дыхательном контуре с низким газотоком.

Требования к системам мониторинга Методы анестезии на основе низких потоков свежего газа подразумевают особый подход к вопросам интраоперационного мониторинга. Мониторинг в минимальном объеме должен включать в себя измерение концентрации кислорода на вдохе, концентрации углекислого газа на выдохе и концентрации галогенсодержащего анестетика на выдохе. Если мониторирование одного из перечисленных параметров представляет затруднения, то от проведения анестезии с низким газотоком следует отказаться по соображениям безопасности пациента. В дополнение к этому, желательно проводить динамическое наблюдение за дыхательным объемом, минутной вентиляцией легких и давлением в дыхательных путях, а также оценивать степень наполнения дыхательного мешка для ручной ИВЛ, не допуская его слипания. Мониторинг остальных показателей (пульсоксиметрия, ЭКГ, неинвазивное артериальное давление и т. п.) осуществляется в обычном порядке. Системы мониторинга по возможности должны быть оснащены блоком тревожной сигнализации, который срабатывает при несоблюдении заданных параметров.

Принципы проведения анестезии с низким газотоком 1. Индукцию в общую анестезию проводят либо ингаляционным способом, либо внутривенным путем с последующей ингаляцией газонаркотической смеси через лицевую маску. Ингаляцию газовой смеси на этапах индукции во всех случаях осуществляют по полуоткрытому контуру с высоким газотоком (>4 л/мин), т. к. это позволяет быстро достигнуть желаемой глубины анестезии. На начальных этапах индукции в обязательном порядке выполняется денитрогенизация по схеме (100% О2 + галогенсодержащий анестетик), которая направлена на удаление свободного азота (N2) из организма. Недостаточная предварительная денитрогенизация приводит к избыточному накоплению в контуре азота, который высвобождается из тканей организма, что затрудняет проведение анестезии со сниженным газотоком. Длительность денитрогенизации должна составлять 1020 мин. К подаче закиси азота (N2O) в дыхательный контур приступают только по завершении денитрогенизации, т. е. не ранее чем через 1020 мин от начала индукции.





2. После завершения индукции проводят интубацию трахеи или вводят ларингеальную маску. После верификации месторасположения интубационной трубки или ларингеальной маски раздувают герметизирующую манжетку. Затем переводят ребенка на аппаратную ИВЛ или продолжают анестезию с сохраненным спонтанным дыханием.

3. Далее снижают газоток в контуре до отметки 0.51.0 л/мин (низкопоточная анестезия), <0.5 л/мин (анестезия с минимальным газотоком) или переходят к анестезии по закрытому контуру. В момент снижения газотока необходимо провести коррекцию потоков кислорода (О2) и закиси азота (N2O) по ротаметрам с поправкой на величину потребления О2. В целом, в расчет принимают величину потребления кислорода, равную 4 мл/кг/мин. Например, у 30кг ребенка (потребление кислорода 4 ? 30 = 120 мл/мин) изначально выбран поток свежего газа 9 л/мин с соотношением 6 л/мин N2O и 3 л/мин O2 (N2O:O2=2:1). После 10кратного уменьшения газотока до 0.9 л/мин (900 мл/мин, низкопоточная анестезия) из дыхательного контура каждую минуту будет экстрагироваться 120 мл O2. Таким образом, количество газовой смеси, циркулирующей в контуре, составит 900 120 = 780 мл/мин. При соотношении N2O:O2=2:1 это составляет 520 мл/мин (2/3 от 780 мл/мин) для N2O и 260 мл/мин (1/3 от 780 мл/мин) для O2. В связи с этим при потоке 900 мл/мин, чтобы сохранить соотношение N2O:O2=2:1 постоянным, следует вводить в контур 520 мл/мин N2O и 260 + 120 = 380 мл/мин O2. Подобные расчеты представляются достаточно громоздкими, поэтому для удобства практикующих анестезиологов выведены математические константы, которые позволяют быстро рассчитать потоки N2O и O2 при уменьшении газотока в контуре.

4. Если концентрация кислорода на вдохе в процессе проведения анестезии с низким газотоком опускается ниже рекомендуемого безопасного уровня (30% на вдохе), проводят дополнительную коррекцию потоков газов: поток O2 по ротаметру увеличивают, одновременно уменьшая поток N2O.

5. Дыхательный контур с низким газотоком система чрезвычайно инертная, поскольку при изменении концентрации анестетика на испарителе его концентрация в контуре изменяется крайне медленно по причине рециркуляции выдыхаемой газовой смеси. Из этого следует, что индукция и выход из анестезии должны осуществляться по полуоткрытому контуру с высоким газотоком, поскольку это обеспечивает быструю динамику концентрации анестетика на вдохе и выдохе. В тех случаях, когда возникает необходимость быстро изменить уровень общей анестезии, газоток в контуре повышают, а затем увеличивают или уменьшают концентрацию анестетика на испарителе. По достижении желаемой глубины анестезии поток свежего газа вновь снижают. Тем не менее быстрое углубление анестезии можно осуществить и без повышения газотока в контуре: для этого достаточно ввести внутривенно какойлибо гипнотик и/или опиоидный анальгетик.

6. За 5 мин до запланированного окончания анестезии газоток в контуре повышают, а затем прекращают подачу всех летучих анестетиков и приступают к ингаляции чистого кислорода. После восстановления адекватного самостоятельного дыхания, мышечного тонуса и рефлексов герметизирующую манжетку сдувают и выполняют экстубацию трахеи (удаляют ларингеальную маску).

Безопасность методов анестезии с низким газотоком Методы анестезии с низким газотоком являются безопасными и с успехом используются у детей всех возрастных групп, включая новорожденных. Более того, по некоторым критериям они даже более безопасны, чем традиционная анестезия с высоким газотоком, поскольку:

Pages:     || 2 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.