WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 |

Глава 21

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ

Болевой синдром, наблюдающийся после продолжительных и травматичных оперативных вмешательств, является одним из негативных факторов, в значительной степени определяющих течение ближайшего послеоперационного периода. Помимо чисто психического, эмоционального восприятия боль влияет на процесс функциональной перестройки систем восстанавливающих постоянство внутренней среды организма.

Под действием повреждающего фактора возникают два типа болевых ощущений: «первичная» и «вторичная» боль, различающиеся по времени возникновения и по характеру ощущения. «Первичная» боль находится на грани с тактильным ощущением, имеет очень короткий латентный период, острый характер, хорошо локализована и детерминирована по качеству и исчезает сразу после окончания воздействия. «Вторичная» боль возникает со значительным интервалом после стимула, имеет яркую эмоциональную окраску, диффузный, плохо локализованный и недетерминированный по качеству характер, не затихает, сохраняется некоторый период после окончания воздействия. Такую детерминацию болевых ощущений связывают с различной организацией рецепторных аппаратов и скоростью проведения по нервным стволам разного диаметра.

Всю комплексную реакцию, в ответ на болевые ощущения, можно подразделить на несколько основных проявлений:

процесс восприятия боли, связанный с наиболее сложными церебральными механизмами, происходящими в нео и палеокортикальных системах;

эмоционально окрашенная реакция на боль защитная реакция на повреждающее воздействие с интеграцией на лимбикодиэнцефалическом уровне;

разнообразные вегетативные проявления, возникающие при вовлечении интегративных механизмов стволовой части головного мозга;

моторные, либо простейшего типа (защитные рефлекторные реакции сегментарного уровня), либо более сложные, являющиеся проявлением общей защитной реакции с интеграцией на межцефалическом уровне.

Характер функциональных изменений в организме под воздействием боли зависит от характера» самого болевого ощущения и его локализации.

С рецепторов с кожи, мышц, внутренних органов, разномодальная афферентная информация воспринимается сегментами спинного мозга и формируются восходящие сигналы. Следующим важным звеном в реакции ЦНС на болевой стимул является гипоталамус учавствующий в восприятии (ноцицепции) и отражении (антиноцицепции) болевых ощущений, включая механизмы как специфической (собственно ощущения боли), так и неспецифических реакций целой цепи изменений функций организма, обусловленных активацией вегетативной нервной системы, изменением гормональных реакций, формированием состояния отрицательной эмоции с соответствующей активацией лимбической системы и т. д.

Таким образом, под воздействием боли происходит существенное изменение функционального состояния эндокринной системы. Особая роль при этом принадлежит адренокортикотропной и соматотропной функции гипофиза, которая определяет адекватный ответ надпочечниковой системы. Повышается концентрация катехоламинов, глюкозы в крови и снижается концентрация инсулина, увеличивается секреция соматотропного и адренокортикотропного гормонов В ближайшем послеоперационном периоде, когда прекращается защитное действие общей анестезии, во всей полноте начинают проявляться эмоциональный, токсический, болевой факторы, которые наряду с дискомфортом, обусловленным тошнотой, рвотой, затруднением мочеиспускания, парезом кишечника в значительной степени усиливают болевые ощущения и утяжеляют состояние больного. У детей все перечисленное еще в большей степени усугубляется отсутствием контакта с матерью, незнакомой обстановкой, страхом перед проводимыми манипуляциями и т. д.

Область травмированных во время операции тканей является источником постоянного потока ноцицептивных импульсов, раздражающих спинной мозг, в результате чего развивается повышенная активность передних и переднебоковых моторных клеток, возникает спазм гладких мышц сосудов, желудочнокишечного тракта, поперечнополосатой мускулатуры и, соответственно, дальнейшее усиление болевой импульсации. При этом повторяющиеся болевые импульсы увеличивают спазм мышц и сосудов, образуя таким образом порочный круг. В дальнейшем нарастающий спазм поперечнополосатой мускулатуры ограничивает движение мышц грудной клетки, живота, диафрагмы, что приводит к гиповентиляции. В свою очередь, гиповентиляция на фоне изменения глубины дыхания, угнетения кашлевого рефлекса, ограничения подвижности и активности больного создает условия для задержки бронхиального секрета и развития гиповентилируемых участков легких и обтурационных ателектазов. Начинает проявляться нехватка кислорода.



Образование энергии прекращается на рубеже, с которого начинается аэробный цикл Кребса. Появляется гипоксический избыток лактата, усиливается метаболический ацидоз, а главное на этом уровне выработки энергии образуется лишь 2, а не 38 молекул АТФ из одной молекулы глюкозы.

Болевой синдром является составной частью послеоперациоонной болезни и нередко первопричиной самых различных нарушений и отклонений в состоянии больных. Поэтому эффективная борьба с болью должна рассматриваться не только как стремление облегчить физические страдания больного, улучшить его психоэмоциональное состояние, но и как профилактика нарушений гемодинамики, газообмена, метаболизма, приводящих к самым различным осложнениям послеоперационного периода.

21.1. Методы и способы послеоперационного обезболивания.

Болевой синдром в послеоперационном периоде возникает у детей столь же часто, как у взрослых. 7580% детей предъявляют жалобы на боли в день операции и около 20% отмечают сильные боли на 2е сутки. Поэтому благоприятное течение ближайшего периода после операции во многом определятся эффективностью лечения болевого синдрома. В настоящее время имеется достаточно много методов послеоперационного обезболивания, применяемых у взрослых и у детей.

Способы устранения послеоперационной боли можно разделить на несколько групп: 1) парентеральное применение ненаркотических анальгетиков; 2) применение наркотических анальгетиков; 3) использование местноанестезирующих средств для региональной анестезии; 4) лечебный наркоз; 5) методы рефлексотерапии акупунктура, электропунктура, акуэлектропунктура.

Ненаркотические анальгетики, к которым можно отнести: анальгин, баралгин, моксиган и ряд нестероидных противовоспалительных препаратов (ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, кетопрофен, индометацин, кеторолак, пироксикам и др.), применяются в раннем периоде после малотравматичных операций, когда боль сохраняет свою интенсивность в течение нескольких часов. Ввиду малой анальгетической активности они практически не эффективны и не должны применяться после тяжелых травматичных операций, когда болевой синдром ярко выражен и сохраняется в течение длительного времени.

Наркотические анальгетики остаются главной опорой в терапии послеоперационного болевого синдрома, так как несмотря на ряд побочных эффектов, их обезболивающее действие по сравнению с другими препаратами или методами оказывается наиболее адекватным. Термин опиоиды объединяет препараты естественного происхождения (опиаты), вырабатываемые в организме эндорфины и синтетические агонисты опиоидных рецепторов. В организме человека имеется 5 различных групп опиоидных рецепторов: мю (m), каппа (k), дельта (d), сигма (s) и эпсилон (e). Анальгетический эффект опосредован прежде всего мю и каппа рецепторами, причем в большей степени мюрецепторами. Некоторые индуцируемые мюрецепторами побочные реакции, такие, как угнетение дыхания, торможение перестальтики, повышение тонуса гладкой мускулатуры уретры и желчевыводящих путей, идут вразрез с установленными терапевтическими целями. В связи с этим, наряду с истинными mагонистами (морфин, промедол, пантопон, фентанил, суфентанил, альфентанил, ремифентанил дигидрокодеин) были синтезированы частичные mагонисты (бупренорфин, пентозацин, буторфанол, налбуфин), которые действуют в основном на kрецепторы. Благодаря этому часть побочных эффектов, вызываемых агонистами, удается избежать.

Факт открытия опиоидных рецепторов в ткани мозга всех позвоночных показывает, что сам мозг создал морфиноподобную субстанцию. Конечно, опиатные рецепторы, которые являются частью сложной, эволюционно сформировавшейся биологической системы, созданы организмом не для взаимодействия с алкалоидами группы морфина или его синтетическими аналогами. Однако в течение длительного процесса стрессовых воздействий рецепторный аппарат формировался и играл роль своеобразного эндогенного защитного механизма, регулирующего физиологический гомеостаз организма.





В настоящее время следует считать общепризнанным, что передача ноцецептивных сигналов первично изменяется уже на уровне спинного мозга и что сегментарные механизмы действия опиоидов играют значительную роль в реализации их болеутоляющего эффекта.

Исследования нейрональных структур и межнейронных связей позволяет обнаружить в 1м и 5м слоях Рекседа, т. е. месте локализации желатинозной субстанции задних рогов спинного мозга, две группы клеток, участвующих в восприятие болевой ноцецептивной импульсации. Именно на мембранах этих клеток локализованы опиатные рецепторные поля. Вот почему в последние десятилетия многие клиницисты и исследователи как у нас в стране, так и за рубежом, стали предпочитать для послеоперационного обезболивания эпидуральную и спинальную анестезию местными анестетиками наркотическим анальгетикам. Одним из существенных преимуществ регионального введения опиатов перед местными анестетиками является их избирательная блокада ноцицептивных путей без нарушения симпатической и проприоцептивной иннервации, существенных изменений автономных функций организма.

Стандартом, по которому сверяют и оценивают большинство других видов лечения боли, остается морфин. В начале 80х годов В. И. Жоровым с соавторами на базе поливинилморфолидона, путем его фракционирования был создан пролонгированный, дюрантный препарат морфинаморфилонг, который достаточно широко применяется у взрослых пациентов для послеоперационного обезболивания и купирования хронической боли.

Из наркотических анальгетиков для лечения послеоперационной боли у детей наиболее часто применяется промедол. Он обладает непродолжительным действием, редко достигающим 46 ч, что требует частого введения и, следовательно, большой суточной потребности в этом препарате. В связи с тем, что реакция на боль у детей вариабельна и зависит от многих факторов, часто бывает трудно определить интервалы его введения, а это приводит к неадекватному обезболиванию на различных этапах послеоперационного периода. Кроме этого, частое введение промедола может привести к кумулятивному эффекту, что отрицательно сказывается на функции дыхания, увеличивает частоту возникновения побочных эффектов: тошноту, рвоту, транзиторную задержку мочеиспускания.

Очень популярным препаратом для послеоперационного обезболивания является фентанил, который используется в диапазоне от 0,3 до 4 мкг/кг. Необходимо помнить, что у детей младшего возраста, клиренс этого наркотика выше, чем у взрослых.

Одним из наиболее эффективных препаратов для послеоперационного обезболивания у детей, особенно младшей возрастной группы, является налбуфин (нубаин) смешанный наркотический агонист/антагонист. Назначение его в дозе от 0,1 до 0,5 мг/кг позволяет получить хороший результат в 95% случаев.

Региональные методы: а) проводниковая анестезия, б) эпидуральная и спинальная анестезия.

Если для проводниковой анестезии используются местные анестетики, то для эпидуральной и спинальной анестезии, помимо местных анестетиков, применяются наркотические анальгетики или их сочетание с местными анестетиками. Одним из существенных преимуществ эпидурального введения опиатов является их избирательная блокада ноцицептивных путей без нарушений симпатической и проприоцептивной иннервации, существенных изменений автономных функций организма и общего поведения больных, что и способствовало распространению этого метода для купирования послеоперационной боли. Большинство исследователей для послеоперационного обезболивания у взрослых пациентов использует морфин в дозе 0,20,4 мг/кг. Хороший и удовлетворительный анальгетический эффект достигается в 84—97% случаев. Общая наркотическая потребность уменьшается по сравнению с внутримышечным путем введения в 10 и более раз. То что наибольшее распространение для эпидуральной аналгезии у взрослых больных получил морфин объясняется более продолжительным по сравнению с фентанилом, бупренорфином, омнопоном анальгетическим эффектом этого препарата (7072ч после однократного введения в эпидуральное пространство).

Pages:     || 2 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.