WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 |

Глава 19

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

У ДЕТЕЙ

Операционная травма и наркоз вызывают в организме ребенка существенные изменения, что дает основание ввести термин “послеоперационная болезнь”. При этом отмечаются нарушения функции ЦНС, дыхания и кровообращения, желудочнокишечного тракта и мочевыделительной системы, а также серьезные сдвиги в системе энергообеспечения и метаболизма. Поэтому, целенаправленная коррекция и превентивная терапия в до и раннем послеоперационном периоде обеспечивает скорейшее выздоровление и способствует улучшению общего состояния больных. Условно “послеоперационную болезнь” можно характеризовать наличием неспецифических и специфических синдромов, возникающих в ближайшем послеоперационном периоде. Очевидно, что в зависимости от исходного состояния ребенка, характера заболевания, возраста эти синдромы могут варьировать и быть более или менее выражены. К неспецифическим мы относим те синдромы, которые в той или иной степени имеют место после всех операций болевой синдром, нарушение кровообращения, газообмена, энергетического и других видов обмена. К специфическим синдромам относятся те, которые связаны с характером оперативного вмешательства: нарушения дыхания в связи с операцией на органах грудной клетки, трахее, глотке, региональные и системные расстройства гемодинамики после операции на сосудах, нарушения энергетического обмена в связи с операциями на желудочнокишечном тракте.

Основными задачами в раннем послеоперационном периоде являются:

Предупреждение и лечение болевого синдрома Нормализация КОС и водноэлектролитного баланса Терапия, направленная на улучшение дыхательной функции Восполнение энергетических потребностей Болевой синдром – один из негативных факторов, вызывающий не только тяжелые страдания ребенка, но и в значительной степени являющийся пусковым механизмом возникновения других патологических синдромов (болевая гиповентиляция, стрессовая реакция кровообращения, выброс катехоламинов и т.д.). Острая боль всегда присутствует после любой операции, причиняя ребенку физический психоэмоциональный дискомфорт, вызывая нарушения дыхания при эффекте “шинирования” (уменьшение участия мышечного аппарата, диафрагмы в акте дыхания, затруднение глубокого вдоха и кашля, что приводит к развитию микроателектазов и пневмонии). Наиболее выраженный болевой синдром наблюдается после операций на органах грудной клетки, брюшной полости, а также при обширных ортопедических операциях.

Основным методом борьбы с болью до настоящего времени является использование наркотических анальгетиков. В педиатрии наиболее часто с этой целью используется промедол, который в сравнении с другими препаратами этого ряда гораздо реже приводит к депрессии дыхания и другим побочным эффектам: тошноте, рвоте и задержке мочеиспускания. После мало травматичных операций или при слабо выраженном болевом синдроме следует ограничиться использованием ненаркотических анальгетиков (трамал, баралгин, триган, анальгин и др.). Более подробно проблемы связанные с обезболиванием изложены в главе «Болевой синдром».

В послеоперационном периоде используются методы предупреждения и коррекции дыхательной недостаточности, направленные на поддержание свободной проходимости трахеобронхиального дерева, улучшение дренажной функции бронхов и увеличение функциональной жизненной емкости легких. Очевидно, что такие агрессивные факторы, как операция и наркоз, обязательно приводят к различной степени нарушения дыхания, особенно у детей раннего возраста. Если после операции ребенка планируют переводить в общее хирургическое отделение, то, как правило, лишь после наблюдения в течение 3040 мин в палате пробуждения операционного блока, устранения болевого синдрома и при отсутствии болевой гиповентиляции.

После больших и травматичных операций в отделении интенсивной терапии обязательно должен проводиться мониторный контроль газового состава крови. При гипоксемии проводится оксигенотерапия увлажненным и теплым 4060% кислородом, которая обычно продолжается несколько часов до нормализации газов крови.



Для поддержания нормального газообмена и вентиляции в послеоперационном периоде достаточно широко используется искусственная вентиляция легких. Практически все новорожденные дети, поступающие в после операции, находятся на продленной искусственной вентиляции от нескольких часов до нескольких дней. Такого же принципа следует придерживаться и после больших и травматичных операций на органах грудной клетки, при перитонитах у детей старшего возраста.

После эндотрахеального наркоза следует проводить ингаляции для предупреждения развития отека подсвязочного пространства. Вполне достаточно для этих целей использовать увлажненную и подогретую кислородновоздушную смесь. Для этого используются специальные ингаляторы. Подогретая дыхательная смесь до 37 оС содержит до 99% водяных паров, что способствует уменьшению воспаления подслизистого и слизистого слоя гортаноглотки. В ряде случаев используются ультразвуковые ингаляторы, распыляющие в дыхательной смеси мельчайшие частицы лекарственных препаратов (эуфиллина, гидрокортизона, ацетилцистеина), препаратов содержащихся в лекарственных травах (шалфей, чабрец, мать и мачеха и пр.). При затрудненном отхождении мокроты и слизи из верхних дыхательных путей (болевой синдром) у больных проводится санация с использованием перкуссии грудной клетки и аспирации содержимого из верхних дыхательных путей с помощью специальных катетеров.

Одним из важных направлений поддержания газообмена и борьбы с гипоксией является использование гипербарической оксигенации. Метод способствует ликвидации послеоперационного пареза кишечника, повышает жизнеспособность кишечника за счет быстрой декомпрессии кишечных газов и восстановления нормальной трофики кишечной стенки. Нормализуя газообмен ГБО существенно ускоряет течение раневого процесса, повышая устойчивость клеток, участвующих в процессах репарации, ускоряет процессы детоксикации и восстанавливает нормальную активность основных ферментов антиоксидантной защиты.

После тяжелых оперативных вмешательств у детей происходят значительные нарушения гомеостаза, требующие проведения соответствующей интенсивной терапии, так как они ухудшают течение послеоперационного периода и могут вызвать парез желудочнокишечного тракта, нарушения функции печени, снижение диуреза, препятствую тем самым выведению продуктов обмена. При отсутствии своевременной коррекции этих изменений состояние больных после операции может стать критическим.

Очень важную роль в патогенезе послеоперационной болезни играют нарушения кровообращения, которые возникают в связи с болевым синдромом и стрессовой реакцией, централизацией кровообращения и секвестрацией крови, кровопотерей.

У трети больных в послеоперационном периоде развиваются выраженные расстройства кровообращения, что обусловливает высокую частоту таких осложнений, как паретическая кишечная непроходимость, острая почечнопеченочная дисфункция, респираторный дистресссиндром, несостоятельность кишечных анастомозов. Можно выделить четыре вида реакции сердечнососудистой системы ребенка на операцию и наркоз: нормодинамическая реакция, гипердинамическая реакция с высоким ОПС, гипердинамия с низким ОПС и гиподинамия с высоким ОПС.

Нормодинамия кровообращения развивается на фоне выраженного уменьшения ОЦК, приводя к умеренному снижению венозного притока к сердцу и компенсаторному росту периферического и легочного сосудистого сопротивления. В зависимости от изменения венозного притока (скорость инфузии) через определенный временной интервал возможен переход нормодинамии кровообращения в стойкое гипердинамическое состояние с зависимостью всех функциональных составляющих сердечнососудистой деятельности от венозного притока. В раннем послеоперационном периоде для больных с исходной нормодинамией характерна тенденция к развитию гипердинамического состояния кровообращения с выраженной зависимостью СИ, постнагрузки и сократимости миокарда от состояния венозного притока. В патогенезе данного типа нарушений основную роль играет дефицит ОЦК.

Вторую группу составляют дети с гипердинамией кровообращения, сопровождающейся повышением периферического сосудистого сопротивления. Повышение СИ на начальном этапе послеоперационного периода происходит на фоне адекватного венозного возврата к сердцу и достаточного ОЦК. В условиях увеличения сердечного выброса, тахикардии и высокой постнагрузки это способствует снижению сократимости миокарда. Эти расстройства кровообращения протекают на фоне выраженных энергетическидинамических нарушений в миокарде. Гипердинамия кровообращения с высоким периферическим сосудистым сопротивлением, при удовлетворительном ОЦК на начальном этапе послеоперационного периода, представляет собой не компенсаторную, а патологическую реакцию гемодинамики на оперативное вмешательство. Выраженные нарушения энергетическидинамического состояния миокарда при возрастающей постнагрузке являются основой для развития декомпенсации сердечной деятельности на последующих этапах послеоперационного периода. Несмотря на относительное благополучие функционального состояния центральной и периферической гемодинамики, у таких больных возрастает риск быстрого развития энергетическидинамических нарушения в миокарде.





Характерной особенностью 10% больных является развитие на начальном этапе послеоперационного периода гиподинамии кровообращения при высоком системном и легочном сосудистом сопротивлении и значительном снижении венозного возврата к сердцу на фоне адекватного ОЦК. Парадоксальность снижения венозного притока и сердечного выброса при достаточном внутрисосудистом объеме жидкости определяется двумя взаимосвязанными факторами. Первый из них – это дисрегуляция сосудистого тонуса, проявляющаяся резкой констрикцией сосудов сопротивления и падением напряжения сосудовемкостей, в равной степени уменьшающие венозный возврат к сердцу. Второе обстоятельство – это гипоинотропия миокарда, являющаяся не только детерминантой снижения пред и возрастания постнагрузки, но и основой вышеперечисленных нарушений.

Таким образом, существует два принципиальных пути развития нарушений функционального состояния сердечно сосудистой системы в раннем послеоперационном периоде у детей. Первый вариант представляет собой физиологическую реакцию гемодинамики на оперативное вмешательство и наркоз в виде гипердинамии кровообращения со сниженным периферическим сосудистым сопротивлением. Второй путь заключается в развитии трех патологических синдромов нарушения гемодинамики (“нормодинамия”, “гипердинамия с повышенным сосудистым сопротивлением”, “гиподинамия с повышенным системным и легочным сосудистым сопротивлением”), приводящих, в ряде случаев, к декомпенсации сердечнососудистой деятельности. Ведущими неспецифическими механизмами развития дисфункции кровообращения в раннем послеоперационном периоде являются: угнетение энергетическидинамического состояния миокарда и повышение периферического и легочного сосудистого сопротивления. Развитие более выраженных изменений функционального состояния сердечнососудистой системы характерно для новорожденных и детей преимущественно младшего возраста. При этом нет зависимости между характером гемодинамических нарушений и методами проводимой анестезии. С другой стороны, очевидно, что развитие декомпенсации кровообращения наиболее вероятно у детей с патологией органов брюшной полости, такой, как болезнь Гиршпрунга, кисты общего желчного протока и эхинококковые кисты печени, постожоговые стенозы желудка и кишечные свищи, в предоперационном периоде у которых отмечаются значительные нарушения алиментарнодистрофического характера с извращением метаболизма и обменных процессов.

Исследования отечественных и зарубежных авторов свидетельствуют о том, что коррекция нарушений кровообращения тотчас после окончания операции в определенной степени является гарантом последующего успешного течения послеоперационного периода и отсутствия полиорганной патологии и возможных “хирургических осложнений”. Помимо профилактики болевого синдрома, восполнения объемов циркулирующей крови и жидкости, согревания ребенка очень важную роль играет своевременное использование инотропных и вазоактивных препаратов (катехоламинов, глюкагона, глюкокортикоидов).

Pages:     || 2 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.