WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 | 4 |

Глава 4. ВЫВЕДЕНИЕ ИЗ АНЕСТЕЗИИ

Период выведения из анестезии начинается задолго до окончания самой операции. Главная задача, которую следует решать при этом, заключается в том, чтобы к моменту последнего шва или окончания наложения сложной повязки (выполнения пункции и катетеризации подключичной вены, эпидурального пространства и других манипуляций), было восстановлено не только сознание, но и нормальное функционирование всех систем, особенно дыхания и кровообращения. Решая эту задачу, анестезиолог последовательно, с учетом длительности действия используемых во время анестезии средств, отказывается от тех или иных ее компонентов (нейролепсии, миорелаксации, аналгезии, ИВЛ и пр.).

Необходимо иметь в виду, что во время правильно проводимой анестезии функционирование организма происходит в относительно благоприятных условиях. Пробуждение приводит к напряжению адаптационных систем, их перегрузка может вызвать срыв компенсации. Поэтому выведение из анестезии к концу операции завершают только при неосложненном ее течении, стабильной гемодинамике и отсутствии дыхательной недостаточности.

В конце любой анестезии необходимо выполнить следующие мероприятия.

Вопервых, следует еще раз оценить состояние системы кровообращения и адекватность восполнения кровопотери. Артериальное давление должно быть нормальным, частота сердечных сокращений, в том числе и после экстренных операций, не должна превышать 100 уд/мин, ЦВД 15 см вод.ст. Гематокрит должен быть не ниже 0,260,28 л/л.

Вовторых, необходимо убедиться в способности легких обеспечить нормальный газообмен. Дыхание должно выслушиваться над всеми отделами; при наличии секрета или крови в трахеобронхиальном дереве проводят (если трахея интубирована) санацию его стерильным катетером, после чего расправляют легкие созданием избыточного давления на выдохе или за счет подачи удвоенного дыхательного объема. Кожные покровы, видимые слизистые и ногтевые пластинки не должны быть цианотичными, SaO2 по пульсоксиметру должна быть не менее 94%, а содержание СО2 в выдыхаемом воздухе не более 6,57 об.%.

Втретьих, очистить полость рта и носа от слюны и слизи, эвакуировать содержимое желудка, если в начале анестезии в него ставили зонд, проверить целостность зубов.

Вчетвертых, определить тонус мышц, степень восстановления защитных рефлексов глоточного, кашлевого, трахеального.

Порядок завершения ингаляционной анестезии при спонтанном дыхании:

1) прекратить подачу анестетика;

2) удалить воздуховод, при повышении мышечного тонуса и развитии возбуждения пациент может зажать его зубами; наличие же воздуховода в ротовой полости при восстановлении глоточных рефлексов приведет к рвоте со всеми вытекающими из этого последствиями;

3) обеспечить ингаляцию кислорода через маску аппарата ингаляционного наркоза в течение не менее 45 минут (особенно, если проводилась ингаляция закиси азота, поступление которой из крови в альвеолы при наличии в них только атмосферного воздуха может привести к так называемой диффузионной гипоксии).

Следует помнить, что больной сразу после пробуждения плохо ориентируется в окружающей обстановке, поэтому он легко может упасть с операционного стола или каталки. В связи с этим необходимо снимать фиксирующие лямки только непосредственно перед перекладыванием его на каталку. Кроме того, врач или сестра должны постоянно находиться рядом с ним до момента доставки в палату и помещения на кровать. Вывозить больного из операционной разрешается только при полном восстановлении у него сознания (если нет показаний для проведения продленной ИВЛ).

Порядок завершения неингаляционной анестезии с ИВЛ:

1) при использовании рекомендованных выше методик анестезии последнее введение фентанила осуществляют за 3040 мин, а антидеполяризующего миорелаксанта за 4050 мин до конца операции; при появлении самостоятельного дыхания добиваются синхронизации его с работой аппарата ИВЛ кратковременной гипервентиляцией или переходом на вспомогательную вентиляцию легких мешком (мехом) аппарата ингаляционного наркоза либо использованием специальных режимов вспомогательной вентиляции;

2) за 35 мин до конца операции прекращают подачу закиси азота и переходят на вентиляцию кислородом в течение 5 мин; если ИВЛ осуществляли в режиме гипервентиляции, осуществляют кратковременную (35 мин) и умеренную гиповентиляцию для того, чтобы в крови накопилась углекислота;



3) удаляют из желудка зонд, если к этому есть основания, одновременно отсасывая содержимое из ротовой полости;

4) после окончания действия использованного для выключения сознания препарата оценивают степень восстановления сознания; если больной по просьбе открывает глаза, его просят выполнить другие действия, составляющие так называемую тетраду Гейла (пожать руку, достать кончик носа пальцем руки, поднять голову и удержать ее в приподнятом положении в течение 23 сек, задержать дыхание);

5) при недостаточном мышечном тонусе (больной не может поднять и удержать голову) продолжают искусственную либо вспомогательную вентиляцию легких до полного окончания действия миорелаксантов или проводят декураризацию; ее начинают с введения 0,51,0 мл 0,1% раствора атропина для предупреждения мускариноподобного эффекта антихолинэстеразных средств; дождавшись учащения пульса (обычно через 23 мин), вводят прозерин в дозе 23 мг очень медленно при постоянном контроле частоты пульса;

6) отсасывают слюну и слизь из полости рта;

7) при появлении собственных дыхательных движений переводят больного с ИВЛ на спонтанное дыхание в режиме PS поддержки давлением с постепенным снижением давления (например: 1>0,5>О,2 кРа), сохраняя при этом достаточный дыхательный объем (57 мл/кг) без тахипноэ при достаточной минутной вентиляции и оксигенации;

8) если больной в сознании и выполняет пробы тетрады Гейла, при ингаляции 2530% кислородновоздушной смеси в течение 510 минут отсутствует тахипноэ при достаточной минутной вентиляции (около 90 мл/кг) и оксигенации (SаО2=95100%), нет гипертермии, стабильная в пределах нормы гемодинамика, больного можно экстубировать после распускания манжеты интубационной трубки и на фоне сделанного больным глубокого вдоха для большего раскрытия голосовой щели;

9) после экстубации следует заставить больного покашлять и сделать несколько максимально глубоких вдохов, еще раз отсосать слюну и мокроту из ротовой полости.

Следует помнить, что: а) если самостоятельное дыхание отсутствует, проводить декураризацию нельзя; б) при быстром введении прозерина возрастает вероятность развития побочных реакций: брадикардии, бронхо и ларингоспазма, резко увеличивается секреция слюнных и потовых желез; в) у пациентов пожилого и старческого возраста, а также у больных с заболеваниями сердечнососудистой системы лучше обеспечить продленную вентиляцию легких, чем прибегать к декураризации.

После окончания анестезии анестезиолог еще раз проверяет эффективность самостоятельного дыхания (измеряет дыхательный объем и частоту дыхания, частоту пульса, уровень артериального давления, контролирует SaO2), обеспечивает транспортировку больного в отделение, записывает в историю болезни данные о состоянии пациента с указанием времени доставки и передает больного врачу отделения.

В ближайшем периоде после анестезии, особенно первые два часа, больной должен находиться под тщательным наблюдением даже при отсутствии какихлибо нарушений со стороны систем дыхания и кровобращения. Именно в этот промежуток времени наиболее часто развиваются осложнения, связанные с остаточным действием средств, использованных во время анестезии (депрессия дыхания вплоть до его остановки, западение языка с нарушением проходимости верхних дыхательных путей, рекураризация), а также выявляются проблемы, обусловленные недостаточным гемостазом во время операции. Повышение артериального давления при дрожи или болевом синдроме может способствовать возобновлению и усилению кровотечения, образованию гематом. В этой связи необходимо внимательно следить не только за общим состоянием больного, но и за тем, как функционируют дренажи.

Те или иные расстройства газообмена у больных наблюдаются после любой анестезии. Поэтому, если позволяет уровень артериального давления, приподнимают головной конец кровати, чтобы облегчить пациенту диафрагмальное дыхание; проводят ингаляцию кислорода через носоглоточные катетеры (46 л/мин); согревают больного до нормальной температуры и устраняют постнаркозную дрожь (внутривенно медленно вводят 35 мл 25% раствора сульфата магния).





Следует помнить, что: а) депрессия дыхания при использовании во время анестезии препаратов типа дипидолора может развиться не только в течение первых 2 ч, но и значительно позже (до 6 ч); б) при введении в эпидуральное пространство морфина пик угнетения дыхания приходится обычно на 612 ч.

Порядок перевода больного на самостоятельное дыхание после продленной искусственной вентиляции легких В ряде случаев сразу по окончании анестезии перевести больного на самостоятельное дыхание не всегда представляется возможным. После применения продленной и, тем более, длительной ИВЛ перевод необходимо осуществлять следующим образом.

1. Концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси по мере улучшения газообмена в легких следует дискретно (по 510%) снизить до 2530%. После этого можно постепенно отойти от использования РЕЕР. На всех этапах оксигенация артериальной крови должна быть достаточной (SaO2=96100%, РаО2 не менее 80 мм рт.ст.).

2. Далее перевод больного на спонтанное дыхание надо осуществлять через вспомогательную вентиляцию легких (ВВЛ) с постепенным снижением аппаратной поддержки при отсутствии тахипноэ и дыхательного дискомфорта. Для этого можно использовать различные режимы ВВЛ, выбор которых зависит от длительности предшествующей ИВЛ, степени нарушения гомеостаза у больного и функциональных возможностей аппарата ИВЛ.

3. Прогнозирование успешности перевода на спонтанную вентиляцию можно провести по следующим критериям (табл.4.1).

Таблица 4. Шкала прогноза перевода больного с ИВЛ на спонтанное дыхание (по Morganroth M.L. et al., 1984) Фактор Градации Оценка (балл) Дыхательные факторы:

Концентрация < вдыхаемого 41 О2 (%) 51 > РЕЕР (см вод.ст.) 1 6 11 > Статическая > растяжимость легких 59 и грудной клетки 49 (мл/см вод.ст.) 39 < Динамическая > растяжимость 39 29 < Минутный < объем 10,1 ИВЛ (л/мин) 15,1 20,1 25,1 > Частота дыханий < больного (мин1) > Недыхательные факторы:

Частота < пульса (мин1) 100 121 > Артериальное > давление (мм рт.ст.) 100 89 < Температура 36,1 38, тела (°С) 38,3 39, > < ЦВД (см вод.ст.) < > Аритмия Суправентрикулярная тахикардия То же, с кардиоверсией Желудочковые экстрасистолы 6 в мин Желудочковая тахикардия периодическая То же, постоянная Постуральный да дренаж нет Частота Реже 4 ч отсасывания Каждые 24 ч мокроты Чаще 2 ч Качество Жидкая мокроты Слизистая Густая Сознание Нормально ориентирован Сонлив, легко пробуждается Сонлив, трудно пробуждается Кома Сотрудничество Выполняет команды Не выполняет Эмоциональный Спокоен статус Угнетен и (или) встревожен Возбужден Мобильность Передвигается или сидит в кресле Постельный режим Калорий/ сутки < Применение нет вазопрессоров да Количество 0 антибиотиков внутримышечно > Количество антибиотиков энтерально 0 > Частота введения 0 седативных средств 2 в сутки > Анальгетики, частота 0 введения в сутки 4 Стероиды, г/ сутки нет < > Эуфиллин нет да Аэрозольные нет бронходилататоры да Примечание. 1. Максимально возможное количество баллов при оценке дыхательных факторов 27, недыхательных факторов 48.

2. Если сумма баллов по двум градациям (дыхательные и недыхательные факторы) меньше 55, перевод больного с ИВЛ на спонтанное дыхание должен быть успешным. При большем количестве баллов вероятность возвращения к ИВЛ чрезвычайно высока.

Глава 5. ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ Под осложнением понимают потерю управляемости анестезии, создающую непосредственную или потенциальную угрозу жизни больного. Осложнения могут возникнуть на любом этапе, наибольшее число их встречается во время введения в анестезию или сразу после индукции. Это обусловлено тем, что в этот период анестезии используют максимально высокие дозы препаратов, которые выключают сознание больного, угнетают или полностью прекращают дыхание, изменяют тонус сосудистой системы.

Осложнения, связанные с нарушением дыхания.

Наиболее частой причиной нарушения дыхания является обструкция дыхательных путей. Она может возникнуть на уровне рта, глотки, трахеи и бронхов. Как поступать в том случае, если внезапно возникают трудности с интубацией трахеи, подробно изложено в разд. 3.4.

Pages:     || 2 | 3 | 4 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.