WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 34 |

АНТРУМЭКТОМИЯ Кроме дренирующих операций, ваготомия часто сочетается с резекцией антрального отдела желудка, именуемой в литера­туре антрумэктомией, или антрумрезекцией. Сейчас трудно уста­новить родоначальника такого сочетанного метода хирургиче­ского лечения язвы двенадцатиперстной кишки. Следует заме­тить, что в нашей стране С. С. Юдин (1955) еще в 50х годах рекомендовал и сам сочетал резекцию желудка с ваготомией у лиц молодого возраста с особо высокой продукцией соляной кислоты в желудке. П. И. Норкунас применял ваготомию в соче­тании с резекцией половины желудка при язвенной болезни на­чиная с 1945 г. и к 1964 г. обладал материалом 797 таких опе­раций, а к 1970 г.— 1255 наблюдениями (Норкунас П. И. Норкус Э. П., 1964, 1970]. Н. Scott (1959) и L. Palumbo (1962) разработали этот вопрос всесторонне как в эксперименте, так и в клинике и по праву считаются пропагандистами принципи­ально нового подхода к хирургическому лечению язвы двена­дцатиперстной кишки.

На заре внедрения ваготомии с антрумэктомией в хирургиче­скую практику рекомендовалось удалять 10 % желудка (Scott Н. et al., 1966], затем объем резекции желудка был расширен до 20—30 % [Price W. et al., 1970], а в последующем большинство хирургов под антрумэктомией стали понимать удаление 40—60 % желудка (Норкус Э. П., 1964]. Столь противоречивые данные обусловлены тем, что антральный отдел, как гастринпродуцирующая часть желудка, занимает различную по протяженности часть этого органа у разных людей—от 10 до 80 % [Ruding R., Hirdes W., 1963] и, кроме того, этими же авторами была дока­зана возможность вкрапления островков слизистой оболочки ан­трального отдела желудка в теле и своде его. По этой причине во время операции не всегда можно правильно определить верх­нюю границу резекции желудка, и тогда часть антрального от­дела может оказаться неудаленной.

В настоящее время разработаны способы определения про­тяженности антрума с помощью фиброгастрохромоскопии (см. гл. 3).

Техническое исполнение антрумэктомии не отличается от тех­ники обычной резекции желудка. Предметом дискуссий явля­ются, пожалуй, два вопроса—показания к антрумэктомии и вид желудочнокишечного анастомоза.

Работами многих авторов доказано, что наиболее выгодным способом восстановления непрерывности желудочнокишечного тракта после антрумэктомии является прямой гастродуоденоанастомоз, позволяющий предотвратить развитие тяжелой формы демпингсиндрома, алиментарной дистрофии и некоторых дру­гих осложнений, свойственных обширной резекции желудка по БильротП (Постолов П. М., Киселев Ю. И., 1981]. Однако не­которые из указанных осложнений после ваготомии с антрумэк­томией развиваются значительно чаще, чем после ваготомии с дренирующими операциями на желудке.

При низких залуковичных язвах двенадцатиперстной кишки и больших воспалительных инфильтратах в области культи две­надцатиперстной кишки прямой гастродуоденоанастомоз оказы­вается часто неосуществимым, и "тогда приходится прибегать к гастроеюноанастомозу. В этих случаях создаются условия для развития всех тех осложнений, которые встречаются после обыч­ной резекциижелудка по Бильрот2.

Твердо установлено, что после ваготомии с антрумэктомией у 60 % больных развивается ахлоргидрия вплоть до гистаминорезистентной и еще у 30—35 % продукция свободной соляной кислоты находится на таком уровне, при котором развитие пептической язвы мало вероятно. Рецидив язвы после этой опера­ции наблюдается от 0,6% (Edwards L. et al., 1963] и 1—2% [Норкунас П. И., Норкус Э. П., 1970; Scott Н. et al., 1966;Price W. et al., 1970] до 4,5 % [Goligher J. et al., 1972].

Такое резкое угнетение желудочной секреции после вагото­мии с антрумэктомией достигается за счет выключения ее моз­говой и желудочной (гастриновой) фаз.

Как будет видно из дальнейшего изложения нашего факти­ческого материала и данных литературы, самое важное значение в обеспечении хорошей дренажной функции желудка после ва­готомии приобретает выбор дренирующей операции.

По мнению ряда авторов, одна только пилоропластика сни­жает желудочную секрецию не менее чем на 17—20 % (Kondo T. et al., 1980; Henrion С., Laemont P., 1981].

Установлено, что не­адекватная дренирующая операция на желудке является более частой причиной неудач операции, чем так называемая непол­ная ваготомия [Нечай А. И. и др., 1985; Чернякевич С. А. и др., 1980]. Предполагается, что дренирующая операция, ускоряя эва­куацию желудочного содержимого, укорачивает время воздей­ствия пищевых масс на слизистую оболочку гастринпродуцирующей части желудка, что приводит к снижению активности желу­дочной секреции в ее гормональной фазе [Матросова Е. М. и др.,1981; Holle F., 1977]. Разрушая запирательный механизм выход­ного отдела желудка, дренирующая операция способствует по­стоянному орошению слизистой оболочки луковицы двенадцати­перстной кишки кислым желудочным содержимым и тем самым активизирует систему энтерогастрона, через которую происходит торможение выработки гастрина и продукции соляной кис­лоты [Матросова Е. М. и др., 1981]. Существует мнение, что наи­более эффективной в этом отношении является пилоропластика по Финнею [Лебедев Л. В. и др., 1987; Fry W., Thompson N.. 1966]. Рецидив язвы после ваготомии в сочетании с этой дрени­рующей операцией наступает в 3 раза реже, чем после ваготомди с пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу. В то же время другие авторы не видят принципиальной разницы в состоянии желудочной секреции после различных дренирующих операций [Маят В. С. и др., 1968; Kondo Т. et al., 1980; Rongere Ch., 1985]. Более того, селективная проксимальная ваготомия часто приме­няется без дренирующего вмешательства на желудке. Однако физиологические исследования показывают, что эта операция снижает желудочную секрецию в большей степени в тех случаях, когда она сочетается с пилоропластикой (Волков В Г 1981Матросова Е. М., и др., 1981]. По данным А. Н. Нечая и'соавт. (1979), инсулиновая проба через 3 года после селективной проксимальной ваготомии оказалась положительной в 22 % случаев, а после такой же операции с пилоропластикой—у 16% боль­ных. Рецидив язвы в этих двух группах больных наступил соот­ветственно в 17,6 % и 3,8 % случаев.

Мы проследили изменения желудочной секреции после ваго­томии в зависимости от дренирующей операции у 687 больных с язвой двенадцатиперстной кишки, ориентируясь при этом на показатели широко распространенной инсулиновой пробы. Эти данные представлены в табл. 1. Из полученных данных видно, что лосде_стволовои ваготомии наиболее благоприятные измене­ния желудочной секреции наступили у больных, перенесших пилоропластику до_Гейдекег^.Микуличу, где частота положитель­ной инсулиновой пробы составила 37%, хуже—после пилоропластики по Финнею (43%) и наименее выгодным оказался гастродуоденоанастомоз по Джабулею, после которого число по­ложительных инсулиновых проб достигло 50 %.

У больных, подвергшихся селективной и селективной проксимальной ваготомии с дренирующими операциями (210 наблю­дений), наилучшие результаты получены после пилоропластики по Финнею и гастроеюностомии, где инсулиновая проба оказа­лась положительной в 16% случаев, хуже—после пилоропла­стики по Гейнеке—Микуличу (46%), и крайне неблагоприят­ные изменения желудочной секреции наступают после гастродуоденостомии по Джабулею — у 77 % больных инсулиновая проба положительная.

Таблица Результаты инсулиновой пробы через 6—8 нед после ваготомии в сочетании с различными дренирующими операциями и без них Привлекает внимание очень низкий процент положительных инсулиновых проб после селективной проксимальной ваготомии без дренажа. Из материалов исследования, с течением времени результаты операции у этой группы больных неумолимо ухуд­шаются.

Для выяснения роли дренирующей операции в изменении желудочной секреции после ваготомии мы проследили реакцию секреторного аппарата желудка на инсулин через несколько лет после вмешательства и сравнили ее с данными, полученными в ранние сроки после ваготомии и представленными в табл. 1. Такому исследованию подверглись 344 больных (табл. 2).

Из приведенных данных видно, что после стволовой вагото­мии с течением времени наблюдается инверсия реакции секре­торного аппарата желудка на инсулин, при этом после пилоро­пластики по Гейнеке—Микуличу и Финнею превращение отри­цательной пробы в положительную и наоборот происходит примерно с одинаковой частотой, а после гастродуоденостомии по Джабулею инверсия инсулиновой пробы носит неблагоприятный характер—с течением времени значительно нарастает частота положительных тестов Холландера.

Механизм инверсии реакции секреторного аппарата желудка на инсулин остается неясным.

Если переход отрицательного показателя пробы в положительный многие авторы объясняют восстановлением иннервации кислотопродуцирующей части желудка, то обратную инверсию объяснить сложнее.

Таблица Результаты повторных инсулиновых проб после стволовой и селективной ваготвмии в зависимости от дренирующей операции Нельзя исклю­чить атрофию секреторного аппарата желудка по мере старения организма, а также влияние других механизмов, в том числе воздействие дренирующей операции. В связи с этим представля­ется интересным проследить за больными, перенесшими селектив­ную проксимальную ваготомию с дренирующими операциями на желудке и без них. Полученные данные приведены в табл. 3.

Как видно из приведенных данных, при повторном проведе­нии инсулиновой пробы через несколько лет после селективной проксимальной ваготомии в сочетании с дренирующими опера­циями частота положительных тестов уменьшилась более чем Таблица 3 Динамика инсулиновой пробы после селективной проксимальной ваготомии в 2 раза по сравнению с показателями раннего послеоперацион­ного периода, в то время как после такой же операции без дре­нажа показатели инсулиновой пробы ухудшились более чем в 2 раза. Важно также отметить, что у этих последних больных мы ни разу не наблюдали перехода положительной инсулиновой пробы в отрицательную. Автор операции селективной прокснмальной ваготомии F. Holle (1969) рекомендовал всегда соче­тать ее с дренирующей операцией на желудке.

Таким образом, наши материалы, хотя и косвенно, свиде­тельствуют о значительном снижении активности желудочной секреции за счет дренирующей операции. При этом наиболее вы­годными оказались пилоропластика по Гейнеке—Микуличу, пилоропластика по Финнею и гастроеюноанастомоз. Менее бла­гоприятные результаты получены после гастродуоденостомии.

Данные, касающиеся изменений желудочной секреции, вполне перекликаются с частотой рецидива язвы после различных дре­нирующих операций. После ваготомии с пилоропластикой по Финнею рецидив язвы наступил у 7 % больных, после пилоропластики по Гейнеке—Микуличу—у 8,1 %, после гастроеюностомии—у 9%, а после гастродуоденостомии по Джабулею— у 10,8 % больных. Особенно заметна роль дренирующей опера­ции в эффективности селективной проксимальной ваготомии. Так, если у больных после СПВ без дренажа рецидив язвы на­ступил в 14,3 % случаев, то после такой же операции в сочета­нии с пилоропластикой — только у 3 % оперированных.

Твердо установлено, что моторноэвакуаторная функция же­лудка после ваготомии в большой степени зависит от выбора и технического исполнения дренирующей операции. Правда, неко­торые авторы решающее значение в успехе хирургического вме­шательства придают не принципам выбора дренирующей опера­ции, а опыту хирурга [Шалимов А. А., Саенко В. Ф., 1972; Горбашко А. И. и др., 1985; Stoddard С. et al., 1984]. Выработаны правила технического выполнения дренирующей операции, о чем указывалось ранее [Курыгин А. А., 1977; Панцырев Ю. М., Грин­берг А. А., 1979]. Возражать против значения опыта хирурга и правил технического исполнения дренирующей операции нет никаких оснований, однако" принципы их выбора в зависимости от особенностей патологического процесса приобретают особое значение. Наши данные по этому вопросу подробно будут из­ложены в гл. 4 и 5, здесь же укажем, что наименьшее число моторноэвакуаторных нарушений после ваготомии наблюдается у больных, перенесших пилоропластику по Финнею.

С дренирующей операцией связываются такие осложнения ваготомии, как безоары желудка, рефлюксгастрит, демпингсиндром [Вахидов В. В. и др., 1985; Williams A.. 1981].

Показания к тому или иному виду дренирующей операции будут обсуждены в соответствующих разделах монографии на конкретных Материалах исследования, в данной главе мы поста­раемся сформулировать их в очень сжатой форме.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 34 |




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.