WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 32 | 33 ||

При сопоставлении эффективности резекции желудка и ва­готомии необходимо учитывать и операционную летальность. По данным больших статистик, как уже указывалось в предыдущих главах, летальность после резекции желудка, выполняемой в плановом порядке, составляет 4—5 %, а летальность после ва­готомии не превышает 1 %. Таким образом, переход к ваготомии позволит ежегодно сохранять жизнь почти 2000 больным, что, конечно, невозможно оценить никаким экономическим выигры­шем. Вместе с тем резкое снижение летальности позволило бы этим лицам после операции в течение всей их жизни участво­вать в общественном производстве. Это повысило бы трудовые ресурсы страны и только в течение 1го года дополнительно дало народному хозяйству 442 тыс. рабочих дней.

Таким образом, изменение тактики хирургического лечения: переход от резекции желудка к ваготомии при язве двенадца­типерстной кишки заметно увеличит трудовой потенциал страны и уже в течение 1го года уменьшит трудопотери почти на 4500 тыс. рабочих дней, что равноценно ежегодному дополни­тельному привлечению в народное хозяйство страны около 20 тыс. человек.

Значение повсеместного перехода к ваготомии при язве две­надцатиперстной кишки не ограничивается только снижением трудопотерь. Оно определяется, кроме того, экономией больших средств, затрачиваемых государством на выплаты ежедневного пособия по больничному листу и пенсий по инвалидности, а также снижением государственных затрат на лечение в усло виях сократившейся временной нетрудоспособности и значитель­ного снижения инвалидности после ваготомин. Следует иметь в виду и не поддающиеся сейчас учету снижение экономических потерь в связи с уменьшением числа инвалидов III группы с ог­раниченным участием в общественном производстве, а также уменьшение ущерба производству вследствие более продолжи­тельной после резекции желудка нетрудоспособности лиц, обла­дающих наивысшим профессиональным мастерством, и сокра­щения затрат государства, на обучение менее квалифициро­ванных людей для замены временно или длительно выбывших после резекции желудка высококвалифицированных работников. Здесь не представлены также повторяющиеся из года в год трудопотери изза продолжающейся в течение нескольких лет ин­валидности вследствие стойких пострезекционных нарушений, а также ежегодно нарастающий ущерб народному хозяйству, обусловленный более высокой летальностью после резекции же­лудка. С учетом этих, не поддающихся сейчас оценке, экономи­ческих потерь, вызванных более длительной временной нетру­доспособностью, а также более частой инвалидностью и более высокой летальностью после резекции желудка, экономический эффект от перехода к ваготомии окажется несомненно гораздо выше.

Заканчивая главу о результатах ваготомии при язве двенад­цатиперстной кишки и желудка, мы хотели бы еще раз оста­новиться на основных выводах.

Вопреки существующему в литературе мнению о том, что стенозирующая язва двенадцатиперстной кишки является про­тивопоказанием к ваготомии с пилоропластикой в связи с якобы повышенной опасностью развития тяжелой атонии желудка, наши данные свидетельствуют о наибольшей эффективности этой операции у такого рода больных. Ваготомия в таких слу­чаях не представляет угрозы в отношении развития атонии же­лудка, и больные, подвергшиеся пересечению блуждающих нер­вов, не нуждаются в наложении профилактической гастростомы, а также в систематическом промывании желудка в раннем пос­леоперационном периоде. Авторы, отрицательно оценивающие ваготомию с пилоропластикой при стенозе двенадцатиперстной кишки, не придают обычно большого значения выбору дрени­рующей операции. Между тем данные, полученные в настоя­щем исследовании, убеждают в том, что при резко выраженных стенозах пилоропластика по Гейнеке—Микуличу, как это реко­мендуют многие авторы, не может обеспечить полноценного опорожнения желудка. В этих случаях операцией выбора дол­жна быть пилоропластика по Финнею, а когда это вмешатель­ство технически невыполнимо, следует прибегнуть к гастроеюностомии. Правильный выбор дренирующей операции не только предупреждает развитие тяжелой атонии желудка, но и позволяет избежать в последующем рубцового сужения гастродуоденального канала в области пилоропластики.

Ваготомия в сочетании с дренирующими желудок операци­ями имеет особые преимущества перед резекцией желудка в ле­чении так называемых трудных язв двенадцатиперстной кишки, сопровождающихся пенетрацией в соседние органы с образо­ванием больших воспалительных инфильтратов. Безопасность такого вмешательства достигается тем, что дренирующая опера­ция выполняется вне зоны пенетрации язвы, в большинстве слу­чаев делает ненужным разъединение органов, связанных между собой язвой и воспалительным инфильтратом, и тем самым исключает повреждение внепеченочных желчных протоков.

Нет необходимости говорить об актуальности хирургического лечения массивных язвенных кровотечений, при которых, как известно, резекция желудка сопровождается высокой операци­онной летальностью. Малая травматичность ваготомии по срав­нению с резекцией желудка ни у кого сомнений не вызывает. Главным содержанием споров в этом вопросе является возмож­ность обеспечения надежного гемостаза. Полученные нами дан­ные свидетельствуют о том, что, применяя ваготомию с пило­ропластикой при массивных кровотечениях, можно добиться на­дежной остановки кровотечения.

Что касается лечения перфоративной язвы двенадцатиперст­ной кишки ваготомией, то длительное наблюдение за больными, подвергшимися этой операции, свидетельствует о высокой эф­фективности ее. Опасения ряда авторов относительно повышен­ной частоты развития острых гнойных осложнений, в частности, медиастинита, у таких больных не имеет оснований.

Наши материалы свидетельствуют также о том, что ваготомия дает вполне благоприятные отдаленные результаты у тех больных с неосложненной язвой двенадцатиперстной кишки, у которых наряду с ярко выраженной клинической картиной заболевания имеются четкие рентгенологические и эндоскопиче­ские признаки язвы. В то же время профилактическое примене­ние ваготомии при неосложненной язве двенадцатиперстной кишки следует считать неоправданным, в особенности в стацио­нарах общего хирургического профиля, где отсутствуют условия для специального обследования таких больных и научного под­хода к решению этих вопросов.

Относительно выбора вида ваготомии следует отметить, что применение стволового ее варианта в течение нескольких деся­тилетий свидетельствует о малой травматичности этого вмеша­тельства даже в самых сложных случаях, достаточной надеж­ности в отношении излечения язвы, за исключением лиц моло­дого возраста с очень высокой кислотностью желудочного сока, больших преимуществах в неотложной хирургии и у стариков, отсутствии очень серьезных вредных последствий со стороны кишечника, поджелудочной железы и обмена веществ, а также о малой частоте инвалидности среди больных, перенесших это вмешательство. Исключение составляет частое образование желчных камней у женщин, что заставляет применять у них селективную ваготомию.

Из всех селективных вариантов ваготомии наиболее эффек­тивной оказалась селективная проксимальная ваготомия в со­четании с дренирующими операциями на желудке.

Ваготомия с антрумэктомией подкупает очень низкой часто­той рецидива язвы, но зато этой операции свойственны все те осложнения, которые наблюдаются при ваготомии и резекции желудка. Ваготомия с антрумэктомней оправдана у лиц моло­дого возраста (до 30 лет) с очень высокой активностью желу­дочной секреции.

При язве желудка применение ваготомии не вызывает боль­ших возражений в тех случаях, когда она осложняется массив­ным кровотечением или сочетается с язвой двенадцатиперстной кишки. Срочное гистологическое исследование язвы при этом считается обязательным условием.

В заключение следует отметить, что результаты ваготомии в большой степени зависят от опыта хирурга.

Глава ПЕПТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОГО СОУСТЬЯ Одним из наиболее тяжелых осложнений резекции желудка и гастроеюностомии является пептическая язва желудочнокишечного соустья. После резекции желудка пептические язвы развиваются в среднем через 1.5 года [Ситенко В. М., Само­хвалов В. И., 1968], по данным других авторов, этот срок со­ставляет 3—4 года [Чистова М. А., Чистов Л. В., 1986; Green W. et al., 1978]. Конечно, сроки образования пептических язв после резекции желудка в большей степени зависят от вызвавшей их причины, о чем речь пойдет ниже. Замечено, что пептические язвы развиваются чаще после резекции желудка по Бильрот1 и после резекции с анастомозом по Ру. Частота их при этом составляет 1—3,5%, а после резекции желудка по БильротП, исключая модификации с анастомозом по Ру,—0,2—1,6% (Пипиа И. К., Кумсиашвили Р. Н., 1966; Самохвалов В. И., 1971; Nussbaumer A., 1961]. Однако некоторые авторы в этих случаях приводят более высокий процент пептических язв [Сибуль У. Ф., Труве Р. А., 1982]. Частота пептических язв особенно увеличивается, когда удаляемую часть желудка замещают сег­ментом тонкой кишки. F. A. Henley (1955) на 100 операций гастроеюнопластики при резекции желудка по поводу язвы две­надцатиперстной кишки обнаружил пептическую язву у 17 % больных. V. Krause (1962) на 80 таких операций наблюдал об­разование пептических язв в 22 % случаев.

Пептические язвы располагаются чаще всего в отводящей петле тощей кишки, реже захватывают стенку желудка, и крайне редко их можно обнаружить в приводящей петле тощей кишки, если резекция выполнена по Бильрот2. У больных, пе­ренесших резекцию желудка по Бильрот1, пептические язвы образуются на стыке стенок желудка и двенадцатиперстной кишки. Пептические язвы должны рассматриваться как новое заболевание, связанное с резекцией желудка. Установлено, что они образуются в тех случаях, когда первичная язва, изза ко­торой производилась резекция желудка, располагалась в две­надцатиперстной кишке [Витебский Я. Д., Суетин Г. Н., 1984]. Из 89 наших больных пептической язвой гастроеюноанастомоза у 78 резекция желудка производилась по поводу язвы двена­дцатиперстной кишки. После резекции желудка по поводу же­лудочной язвы пептические язвы развиваются очень редко, а если образуются, то это бывает только тогда, когда она соче­тается с язвой двенадцатиперстной кишки или в случае локали­зации первичной язвы в пилорическом отделе желудка. В обоих случаях заболевание посвоим клиническим проявлениям напоминает язву двенадцатиперстной кишки [Курыгин А. А. Дозорцев В. Ф., 1973].

Пептические язвы тощей кишки, развивающиеся после гастроеюностомии, образуются, по нашим данным, также у больных с первичной локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке в среднем через 9—12 лет после операции [Ситенко В М и др., 1975; Small W. et al., 1971; Green W. et al., 1978]. Частота их развития составляет 30—40 % [Ситенко В. М., Курыгин А. А., 1970].

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ПЕПТИЧЕСКИХ ЯЗВ В настоящее время установлены, по крайней мере, 4 при­чины образования пептических язв гастродуодено и гастроеюноанастомоза после резекции желудка: недостаточная по объему резекция, оставление у двенадцатиперстной кишки участка антрального отдела желудка вместе со слизи­стой оболочкой, эндокринные опухоли в виде гастрином (синд­ром Цоллингера—Эллисона), аденом паращитовидных желез, надпочечников и др., а также активация желудочной секреции после реконструктивной гастроеюнопластики по Захарову—Генлею (Матросова Е. М. и др., 1974; Витебский Я. Д. и др., 1984; Черноусов А. Ф., Богопольский П. М., 1985]. В последние годы вопросы этиологии пептических язв подверглись особенно де­тальному изучению, и среди причин развития этого заболевания установлена такая, как раздражение ядер блуждающего нерва, так называемая повышенная ирритация блуждающего нерва [Самохвалов В, И., 1971; Бершаденко Д. Д., Печеная Н. А., 1987; Завгородний Л. Г, и др., 1988]. Если о существовании не­которых причин развития пептических язв после резекции же­лудка, таких как повышенный тонус ядер блуждающего нерва, можно еще спорить, то обязательное сохранение выработки свободной соляной кислоты в желудке при этом сомнению не подлежит. При отсутствии свободной соляной кислоты в культе желудка пептические язвы образовываться не могут [Си­тенко В. М. и др., 1969; Утешев Н. С. и др., 1975; Канищев П. А„ 1982; Spiro Н., 1970; Stabile В., Passaro F., 1976]. Это относится и к пептическим язвам, развивающимся после гастроеюностомии. Среди наших 147 больных с пептическими яз­вами желудочнокишечного соустья различного происхождения не было ни одного с ахлоргидрией. Правда, в литературе име­ются совершенно уникальные сообщения [Tauxe R. et al., 1975] о развитии пептической язвы тощей кишки после резекции же­лудка на фоне гистаминовой ахлоргидрии. Однако анализ этих наблюдений показывает, что такие язвы возникали, как пра­вило, у алкоголиков и больных, лечившихся ацетилсалициловой кислотой. Следовательно, эти язвы нельзя безоговорочно относить к пептическим, и, таким образом, указанными сооб­щениями можно пренебречь.

Pages:     | 1 |   ...   | 32 | 33 ||




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.