WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 34 |

М. И. Кузин и соавт. (1980) предложил так называемую рас­ширенную селективную проксимальную ваготомию, сущность ко­торой сводится к тому, что в дополнение к пересечению ветвей блуждающих нервов, идущих к кислотообразующей части же­лудка со стороны малой кривизны, производят мобилизацию большой кривизны желудка, начиная в 4—5 см от привратника и до уровня нижнего полюса селезенки с пересечением обеих желудочносальниковых и 1—2 коротких артерий желудка (рис. 5). Благодаря такому усовершенствованию авторам уда­лось снизить частоту неполных ваготомии с 23 до 6%. Авторы полагают, что эффект расширенной селективной проксимальной ваготомии повышается за счет пересечения ветвей блуждающих нервов, идущих к желудку со стороны большой его кривизны вместе с желудочносальниковыми сосудами. Однако здесь необ Рис. 4. Схема проксимальной селективной ваготомии в сочетании с сегментарной резекцией желудка (по Л. А. Ковальчуку, 1988).

а — граница резекции желудка вместе с язвой после выполнения ваготомин; б — вид после формирования желудочного анастомоза.

ходимо вспомнить работу Л. 3. ФранкКаменецкого (1948) из московской клиники В. С. Левита, в которой было доказано, что при мобилизации большой кривизны желудка с пересечением желудочносальниковых артерий происходит частичная десимпатизация желудка, в результате которой снижается выработка свободной соляной кислоты и усиливается моторноэвакуаторная функция желудка. Таким образом, механизм лечебного действия расширенной селективной проксимальной ваготомии более слож­ный, чем при пересечении одних только блуждающих нервов.

Рис. 5. Схема расширенной селективной проксимальной ваготомии (по М. И. Кузину и соавт., 1980).

а — скелетнрованне малой кривизны желудка и абдоминального отдела пищевода с сохранением нервов Латарже; мобилизация большой кривизны желудка путем рас­сечения желудочноободочной связки; б — пермтоннэацня малой кривизны желудка и пищевода, подшиваине желудочыоооодочной связки к желудку.

В конце 70х годов нашего столетия проф. Т. Taylor из Эдин­бурга (1976) разработал новый вид селективной проксимальной ваготомии, названный им поверхностной серомиотомией малой кривизны желудка. Анатомическим основанием операции автор считал то, что желудочные ветви блуждающих нервов до вне­дрения их в мышечный слой желудка проходят на протяжении 2—3 см под серозной оболочкой отдельно от кровеносных сосу­дов и под более острым углом и только после этого погружа­ются в мышечный слой желудочной стенки. Парасимпатическая денервация желудка при таком вмешательстве достигается пу­тем рассечения серозного и мышечного слоев его передней и зад­ней стенок на расстоянии 1—1,5 см от края малой кривизны и параллельно ей от проксимальной границы антрального отдела желудка (угол желудка) до угла Гиса. При этом пересекают желудочные веточки блуждающего нерва. Наиболее крупные со­суды остаются интактными, так как они проходят главным об­разом между передним и задним серозными листками малого сальника и внедряются в pars nuda малой кривизны желудка в наиболее выпуклой ее части. Мелкие и поверхностные сосуды перевязывают по ходу разреза. Целость слизистой оболочки же­лудка проверяют в конце операции путем введения воздуха в желудок. Автор не накладывает швов на края разреза серозномышечного слоя желудка, т. е. поступает так, как это делается при пилоромиотомии у новорожденных (Ramstedt, 1912] или миотомии пищевода по Heller (1913) при кардиоспазме (рис. 6). Образовавшуюся в стенке желудка «канавку» шириной до 1,5— 2 см автор считает непреодолимым препятствием для прораста­ния пересеченных веточек блуждающего нерва. Некроза стенки желудка при этом не происходит, так как мало нарушается ее кровоснабжение. Повреждение нервов Латарже также исключа­ется, сохраняется нормальная функция пилорической мышцы, что делает дренирующую операцию ненужной.

Рис. 6. Схема передней серо­миотомии тела и дна желудка в сочетании с задней стволо­вой ваготомией (стрелка). Объяснение в тексте.

Опыт таких операций еще невелик, но первые результаты, по мнению автора вмешательства, благоприятные. Правда, сам проф. Т. Taylor, судя по его последним работам {Taylor Т. et al., 1985; 1988], видоизменил операцию и теперь, в отличие от перво­начального варианта, сочетает переднюю серомиотомию малой кривизны желудка с задней стволовой ваготомией. При этом также не производится разгружающей операции, и авторы не наблюдали резких нарушений эвакуаторной функции желудка. Такого видоизмененного варианта серомиотомии придержива­ются и другие авторы [Oostvogel J., Van Vroonhoven J., 1988], но некоторые из них, в отличие от родоначальника серомиото­мии, края рассеченного серозномышечного слоя стенки желудка ушивают [Петров В. И. и др., 1988]. При дальнейшем изучении топографической анатомии сосу­дов и нервов в области малой кривизны желудка применительно к селективной проксимальной ваготомии установлено, что при «первозданной» серомиотомии некоторые желудочные ветви блу­ждающего нерва не могут быть пересечены, так как они внедря­ются в pars nuda малой кривизны желудка и при рассечении серозных листков не попадают в зону разреза [Иванов Н. Н., 1989; Petropoulos P., 1981].

Гистологические и рНметрические исследования показывают, что вдоль малой кривизны в слизи­стой оболочке желудка после такой операции сохраняются пара­симпатическая иннервация и активная кислотопродукция. Эти исследования явились основанием для так называемой расширен­ной серомиотомии, неудачно названной трансгастральной селек­тивной проксимальной ваготомией. С приставкой «транс» обычно ассоциируются манипуляции со стороны просвета органа, а не с внешнего его покрова.

Техника расширенной серомиотомии [Горбашко А. И., Ива­нов Н. Н., 1988] включает мобилизацию большой кривизны же­лудка с пересечением обеих желудочносальниковых артерий, дна желудка и абдоминального отдела пищевода, рассечение серозномышечного слоя вдоль малой кривизны желудка, как это делается при обычной серомиотомии. Далее серозномышечный слой отпрепаровывают от подслизистого слоя в сторону pars nudae, сохраняя идущие к ней сосуды. Нервные веточки пересе­кают. Завершают операцию наложением серозномышечных швов на скелетированную часть малой кривизны желудка (рис. 7).

Пока еще отсутствуют скольконибудь значительный опыт та­ких операций и их отдаленные результаты. Можно говорить лишь о том, что ведутся непрерывные поиски способов повышения эффективности ваготомии. В заключение хотелось бы предо­стеречь молодых хирургов от неосмотрительного увлечения только что появившимися и еще не проверенными опытом мето­диками ваготомии.

Рис. 7. Схема расширенной селектив­ной проксимальной ваготомии по А. И. Горбашко и Н. Н. Иванову (1988).

а — мобилизация большой кривизны же­лудка с пересечением правой (1) и левой (2) желудочносальниковых артерий; мо­билизация дна желудка и абдоминального отдела пищевода с выделением переднего (3) и заднего (4) блуждающих нервов;

рассечение серозномышечного слоя малой кривизны желудка (6) с сохранением нерва Латарже: б — препаровка серозномышечного слоя в зоне малой кривизны желудка с сохранением идущих к ней со­судов (5, 7); в — ушивание дефекта се­розномышечного слоя (6), перитонизация скелетнрованного участка малой кривизны желудка, фундопликация; аналогичная операция выполняется на задней стенке желудка.

Глава ДРЕНИРУЮЩИЕ ЖЕЛУДОК ОПЕРАЦИИ И ПРИНЦИПЫ ИХ ВЫБОРА Ваготомия при лечении язвы двенадцатиперстной кишки и желудка в большинстве случаев сочетается с дренирующими операциями на желудке. Предложено более двух десятков дре­нирующих операций, которые можно разделить на две принци­пиально различные группы—с пересечением и без пересечения пилорической мышцы.

К первой группе дренирующих операций относятся пилоропластика по Гейнеке—Микуличу и ее модификации, пилоропластика по Финнею и ее модификации, а также некоторые пласти­ческие вмешательства на пилородуоденальном отделе.

В группу без пересечения пилорического жома следует вклю­чить различные виды желудочнокишечных анастомозов (гастродуоденоанастомоз по Джабулею, гастроеюноанастомоз) и дуоденопластики. С некоторыми оговорками к этому же разряду дренирующих вмешательств можно отнести пилоро и дуоденодилатацию.

Наконец, следует особо остановиться на антрумэктомии и бо­лее обширных резекциях желудка, которые, хотя и не являются дренирующими операциями, часто сочетаются с ваготомией.

Мы не станем в деталях описывать технику всех существую­щих дренирующих операций, а остановимся на наиболее распро­страненных в широкой хирургической практике.

ПИЛОРОПЛАСТИКА ПО ГЕЙНЕКЕ — МИКУЛИЧУ И ЕЕ МОДИФИКАЦИИ Техника пилоропластики по Гейнеке—Микуличу за время существования этой операции претерпела некоторые изменения и теперь выполняется с соблюдением тех правил, которые выра­ботаны авторами, имеющими наибольший опыт в ее применении [Weinberg J., 1963; Cooperman A., Hoerr S., 1975]. Эти правила состоят в том, что разрез пилородуоденального канала произво­дят на протяжении 5—6 см, распространяя на 2,5—3 см в обе стороны от пилорического жома с пересечением последнего, края раны желудка и двенадцатиперстной кишки сшивают в попереч­ном направлении с помощью однорядных узловых швов из син­тетических нитей, проводимых через все слои органа (рис. 8). Для предупреждения сращений между зоной пилоропластики и нижней поверхностью печени, что может привести к грубой де­формации гастродуоденального канала и нарушению эвакуации желудочного содержимого, некоторые авторы рекомендуют при­крывать линию швов прядью сальника на ножке, подшивая ее Рис. 8. Схема пилоропластики по Гейнеке — Микуличу.

а — разрез стенки желудка и двенадцатиперстной кишки; б — формирование гастро­дуоденального канала с помощью однорядного шва; в — вид после окончания пило­ропластики.

по обе стороны от линии швов к стенке желудка и двенадцати­перстной кишки [Курыгин А. А., 1976; Small W„ Jahadi M., 1970]. Двухрядный шов невыгоден тем, что при наложении второго ряда швов нередко происходит инвагинация стенки желудка и двенадцатиперстной кишки и сужение их просвета. Однако если слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки очень подвижна, допустимо вначале сшить с помощью тонких рассасывающихся нитей слизистый и подслизистый слои желудка и двенадцати­перстной кишки и затем вторым рядом швов — серозный и мы­шечный слои этих органов. В этом случае двухрядный шов по своей конфигурации уподобляется однорядному, а рассасываю­щиеся нити первого ряда в последующем не могут стать причи­ной образования так называемых лигатурных язв в области пи­лоропластики.

Достаточно длинный разрез и однорядный шов позволяют предупредить резкое сужение гастродуоденального канала, кото­рое неизбежно происходит в той или иной степени по мере за­живления язвы и рубцевания в области линии швов. Практика показывает, что пилоропластика бывает адекватной тогда, когда ширина просвета гастродуоденального канала в отдаленном периоде после операции сохраняется в пределах не менее 2 см [Дозорцев В. Ф., Курыгин А. А., 1972; Bloch С., Wolf В., 1965]. После формирования таким способом единого гастродуоденаль­ного канала по полюсам линии швов образуются псевдодивер­тикулы, хорошо заметные на рентгенограммах этой области и принимаемые иногда неопытными в данном вопросе рентгено­логами за язвенную нишу (рис. 9).

Существует несколько модификаций пилоропластики по Гей­неке—Микуличу. При этом авторы преследуют различные цели. Одни, устраняя запирательную функцию пилорического жома, стремятся сохранить нормальный просвет и конфигурацию пилородуоденального канала. Так, по методике Фреде—Вебера (1969) продольно рассекают серозный и мышечный слои пилородуоденального канала до слизистой оболочки с полным пере­сечением пилорической мышцы. В дальнейшем никаких швов не накладывают, т. е. операция производится так, как это делается при пилоростенозе новорожденных. То же самое выполняют при пилоропластике по Веберу—Брайцеву (1968), но, в отличие от предыдущей операции, серозномышечный слой зашивают в по­перечном направлении.

Методика Девера—Бурдена—Шалимова (1965) преследует ту же цель, что и предыдущие две модификации: путем рассе­чения серозномышечного слоя по ходу пилорического жома, иссечения последнего на протяжении 2 см и ушивания образо­вавшегося дефекта тканей в том же циркулярном направлении (рис. 10). Пайр (1925) поступает так же, но после иссечения передней полуокружности пилорической мышцы дефект серозномышечного слоя желудка ушивает в продольном направлении.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 34 |




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.