WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 34 |

А.А. КУРЫГИН, В.В.РУМЯНЦЕВ

ВАГОТОМИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ

СПЕТЕРБУРГ.1992

ПРЕДИСЛОВИЕ

Ваготомия за три последних десятилетия буквально «ворва­лась» в хирургическую практику. Ей посвящены журнальные статьи, сборники и монографии. Ваготомия была предметом об­суждения на научных съездах и конференциях. Сторонники ваготомии предлагают применять ее практически у всех больных с язвой двенадцатиперстной кишки, считая сам факт наличия язвы показанием к пересечению блуждающих нервов. Другие относятся к ваготомии сдержанно, оставляя для этой операции отдельные, крайне редкие, показания. Ни одна из этих точек зрения не имеет под собой строгого научного обоснования.

Каким бы сложным ни был патогенез язвенной болезни две­надцатиперстной кишки и желудка, кислотнопептический фак­тор считается одним из основных его звеньев. В то же время какие бы лечебные механизмы ни приписывались ваготомии, ее главной точкой приложения является желудочная секреция. Ме­ханизмы ее регуляции у человека чрезвычайно сложны и зависят от возраста, пола, состояния других органов, нервной и эндо­кринной систем, регулирующих желудочную секрецию. Следова­тельно, от пересечения блуждающих нервов, идущих к желудку, нельзя ожидать одинакового эффекта во всех без исключения случаях. Отсюда напрашивается вывод, что, прежде чем при­менить ваготомию, необходимо изучить особенности желудоч­ной секреции у данного больного и выработать критерии про­гноза того или иного хирургического вмешательства на желудке, в том числе ваготомии. Такие критерии в виде секреторных тес­тов, хотя и условные, но существуют, и многие из них оправ­даны практикой. Тем не менее в литературе эти прогностические тесты не всегда достаточно четко представлены, а практические врачи, да и не только они, часто необоснованно их отвергают или не научены ими пользоваться.

Существует несколько видов ваготомии (стволовая, селек­тивная, селективная проксимальная, так называемая серомиотомия и др.), и в этом вопросе нет полной ясности, какая из них и в каких случаях наиболее выгодна. Ясно только то, что ответ на эти вопросы может дать большое число наблюдений, просле­женных в течение многих лет.

Ваготомия в большинстве случаев сочетается с дренирую­щими операциями на желудке. Как это ни парадоксально, но влияние дренирующей операции на желудочную секрецию и па­тологический процесс изучено недостаточно, а в выборе вида дренирующей операции в хирургической практике царит полная неразбериха, в ^решение этого вопроса вносится много субъек­тивного, не подкрепленного научными 'данными.

Ваготомия, как и многие другие операции на желудке, таит в себе опасность для жизни больного, вероятность рецидива за­болевания и развития патологических последствий, таких как дисфагия, моторноэвакуаторные нарушения желудка, диарея, демпингсиндром, холелитиаз и др. Прогнозирование, диагно­стика, профилактика и лечение этих осложнений недостаточно разработаны, подчас мало доступны практическим хирургам, в особенности работающим вдали от крупных административных центров. Поэтому видимая простота ваготомии не может слу­жить основанием для упрощенного подхода к применению этой операции. В связи с этим вызывают удивление призывы некото­рых хирургов — страстных сторонников ваготомии — к широ­кому, в сущности профилактическому, применению ее у больных с неосложненной язвой двенадцатиперстной кишки.

Операция ваготомии обычно ассоциируется с язвой двена­дцатиперстной кишки. В действительности она вышла за рамки этого заболевания. При многих патологических процессах в пи­щеводе, кардии, желудке, поджелудочной железе и кишечнике, в патогенезе которых желудочная секреция, секреция поджелу­дочной железы и нарушения функции автономной нервной си­стемы пищеварительного тракта играют существенную роль, ваготомия в ряде случаев может оказаться эффективным или даже единственным методом лечения. Эта сторона проблемы вагото­мии остается плохо разработанной и менее всего известной ши­рокому кругу хирургов.

Настоящая монография основана главным образом на лич­ном опыте авторов, включающем около 2000 операций вагото­мии, выполненных в период с 1964 по 1989 г., а также резуль­татах многолетних экспериментальных исследований, проведен­ных совместно с физиологами доктором медицинских наук Е. М Матросовой (Институт физиологии им. И. П. Павлова АН СССР) и профессором С. Д. Гройсманом (Киевский универси­тет им. Т. Г. Шевченко). Авторы монографии попытались изло­жить свою точку зрения на место ваготомии в хирургической гастроэнтерологии и ответить по возможности на перечисленные выше спорные и нерешенные вопросы. Но, пожалуй, наиболее благородная задача, которую поставили перед собой авторы книги,— это помочь молодым хирургам сориентироваться в этой сложной и нашумевшей в 70—80е годы проблеме. Конечно, в данной монографии не все, что было сделано авторами, сооб­щается впервые и не все в ней бесспорно. Многие выводы преж­них работ переосмыслены, результаты многолетних наблюдений за оперированными больными внесли существенные коррективы и, кроме того, материалы многочисленных работ собраны во­едино, что само по себе оправдывает издание настоящей моно­графии.

Глава ВАГОТОМИЯ.

ВИДЫ И ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ИСПОЛНЕНИЯ В настоящей главе мы остановимся на основных видах опе­раций, связанных с пересечением блуждающих нервов (рис. 1) и применяемых при лечении заболеваний органов пищеварения. Вопросы патофизиологического обоснования применения ваго­томии в хирургической гастроэнтерологии, равно как и историче­ские справки, касающиеся этой операции, не выносятся в отдель­ную главу, а освещаются в соответствующих разделах книги по мере изложения материала.

СТВОЛОВАЯ ПОДДИАФРАГМАЛЬНАЯ ВАГОТОМИЯ Техника стволовой поддиафрагмальной ваготомии разрабо­тана достаточно хорошо, и среди всех операций, связанных с пе­ресечением блуждающих нервов, является наиболее простой. Именно стволовая ваготомия с разгружающими желудок опера­циями во многих странах, в частности в Великобритании, стала стандартным вмешательством при хронической язве двенадцати­перстной кишки [dark С. et al., 1985].

Нами, как и большинством хирургов, применяется верхний срединный разрез передней брюшной стенки. В отличие от неко­торых авторов [Weinberg J., 1963], мы не видим необходимости в косопоперечных доступах и не дополняем срединный разрез ре­зекцией мечевидного отростка грудины [Griffith et al., 1963;

Kraft R., Fry W., 1963]. Некоторые хирурги для удобства опери­рования производят мобилизацию левой доли печени путем пере­сечения ее треугольной связки [Шалимов А. А., Саенко В. Ф., 1972; Tanner N., 1966], однако необходимость в таком приеме возникает в какихто отдельных случаях, чаще же всего бывает достаточно отодвинуть левую долю печени ретрактором. В за­труднительных случаях мы пользуемся специально изготовлен­ным зеркалом, которое отличается от стандартных ретракторов более широкой (96 см) и удлиненной (160 см) лопастью, а также изогнутостью его рабочего конца внутрь до угла 25° (рис. 2, а).

Брюшину и диафрагмальнопищеводную фасцию рассекают на протяжении 2—3 см в поперечном направлении на уровне их перехода с диафрагмы на пищевод. Для упрощения операции Рис. L Схема ветвления блуждающих нервов в области малой кривизны же­лудка.

От переднего блуждающего нерва (а) отходят желудочные и печеночные ветви, от заднего (в) — желудочные н чревная ветви.

хирург ладонью левой руки оттягивает желудок вниз по ходу его малой кривизны, фиксируя одновременно пищевод с вве­денным в просвет толстым желудочным зондом между ногте­выми фалангами III и IV пальцев. Марлевым тупфером рас­сеченную брюшину и фасцию сдвигают кверху. Тем же тупфером как бы очищают боковые стенки пищевода, при этом становится хорошо видимым его мышечный слой, на котором располагается передний блуждающий нерв. Нерв, в отличие от пищевода, мало податлив на растяжение, и при смещении кардиального от­дела желудка вниз и влево он в виде натянутой струны внедря­ется в стенку пищевода, образуя хорошо заметную борозду. Та­кой прием облегчает поиск не только основного, но и дополни­тельных стволов переднего блуждающего нерва. Нервный ствол выделяется с помощью диссектора или специального крючка (рис. 2, в), пересекается или иссекается на протяжении 2 см между зажимами. Для предотвращения регенерации нерва и профилактики кровотечения из сопровождающих его сосудов концы нерва перевязывают нитью из синтетических волокон.

Рис. 2. Инструменты, облегчающие выполнение стволовой поддиафрагмальной ваготомии.

а — ретрактор; б — шпатель; в — крючок для выделения блуждающего нерва.

Задний блуждающий нерв значительно толще переднего, он удобнее всего нащупывается III пальцем левой кисти в проме­жутке между пищеводом и правой ножкой диафрагмы непосред­ственно на аорте. В этом месте задний блуждающий нерв прохо­дит на уровне правого контура пищевода, с ним не связан и от­делен от него довольно плотным фасциальным листком. Иногда удобнее отодвинуть пищевод влево с помощью лопаточки Буяльского или специального шпателя (рис. 2,6). Нерв выделяют диссектором или ранее упоминавшимся крючком, пересекают и концы его перевязывают лигатурой. Во время выделения зад­него блуждающего нерва во избежание повреждения стенки пи­щевода конец диссектора направляют в сторону правой ножки диафрагмы. С этой целью предложен даже щадящий метод вы­ведения блуждающего нерва в более доступную и безопасную зону с помощью марлевых тупферов [Постолов П. М. и др., 1987].

При поисках блуждающего нерва следует всячески избегать натяжения желудка по ходу его большой кривизны, так как в этом случае натягивается желудочноселезеночная связка, что может привести к разрыву капсулы селезенки.

Операция под диафрагмой завершается ушиванием дефекта в диафрагмальнопищеводной фасции и брюшине. Некоторые ав­торы для предупреждения образования скользящей грыжи пи­щеводного отверстия диафрагмы и коррекции запирательной функции кардиального жома сшивают 2—3 швами ножки диа­фрагмы впереди или позади пищевода, другие моделируют угол Гиса или производят более сложные вмешательства в виде фундопликации по Ниссену. Этот вопрос специально рассматрива­ется в гл. 4.

Стволовая ваготомия как первичная операция всегда соче­тается с дренирующими вмешательствами на желудке или антрумэктомией.

При выполнении стволовой поддиафрагмальной ваготомии следует помнить о том, что передний блуждающий нерв на уровне абдоминального отдела пищевода проходит одним ство­лом лишь у 60—75 %, а задний — у 80—90 % больных. В осталь­ных случаях эти нервы представлены здесь двумя и более ство­лами каждый [Иванов Н. М. и др., 1988; Scheinin Т., Inberg M., 1966]. Оставление непересеченными дополнительных стволов блуждающего нерва может свести на нет результаты оператив­ного вмешательства.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 34 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.