WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 12 |

На Западе одно время много изучали такие вот внешне внезапные, немотивированные суициды у внешне благополучных людей, особенно в середине жизни. Что выяснилось? Что в этих случаях и возникала подобная, очень растянутая во времени цепочка микротравм, которые как снежный ком постепенно увеличивались и раздавливали человека.

3. Еще один эффект, который был описан Е.А.Шевалевым (одним из любимых учеников П.Б.Ганнушкина) это эффект запоздалой реактивности. Он вносит самую существенную, среди вышеупомянутых, поправку в первый критерий К. Ясперса. Этот механизм по своей сути достаточно прост. Имеется в виду явление, когда при накоплении психических травм постепенно исчерпываются адаптационные возможности и защитные механизмы психики и происходит срыв, развивается болезненное состояние.

Не учитывая этот механизм, мы можем видеть в клинике иногда странные явления. Больные, выдерживая натиск серьезных психических травм, в какой то момент дают тяжелое реактивное состояние в ответ на малозначительное воздействие. Реакция как бы не соответствует тяжести патогенного фактора. Возникает ощущение неадекватности реагирования и, соответственно, подозрения в наличии такого заболевания как шизофрения. Все объясняется тем, что длительное время накапливалась сложная, многофакторная психотравмирующая ситуация, которая разрешилась под влиянием тригерного переживания, которое хоть и было незначительным, но было последним и достаточным для срыва адаптационных механизмов. Иногда мы наблюдаем случаи большой отставленности возникшей реакции (на годы) после возникновения первой в последовавшем ряду психотравмы, а иногда и самой тяжелой среди них, но которую человек выдержал. Во всех этих случаях можно говорить о протекающем реактивном процессе.

4. Следующий параметр, который необходимо учитывать при анализе первого критерия К.Ясперса это, конечно, сила воздействия. Сегодня мы не можем количественно измерять этот фактор. Силу воздействия мы можем оценивать лишь приблизительно. Здесь нам несколько помогут два обстоятельства. Первое, это то, что сила воздействия будет тем больше, чем больше модальностей того или иного влечения перекрыто психогенными ситуациями. Здесь можно, конечно условно, говорить о площади поражения. Клинический пример. Человек попал в хирургическое отделение, подвергся операции лишившей его половой потенции. Очень скоро от него ушла жена, которой очень хотелось иметь ребенка. За время болезни он потерял любимую работу, на которую устроился накануне операции и которую ждал годами. Здесь ущемлены (это реальное клиническое наблюдение) несколько влечений и площадь довольно большая и этот пациент дал реактивный психоз.

5. Еще одно обстоятельство необходимо учитывать в обязательном порядке. Оно состоит в том, что психическая травма может быть различной глубины. Другой пример (так же из клиники). У женщины оба родителя умирают от рака, и у нее возникает кратковременное реактивная депрессия, после которой остается убеждение, что все в их роду имеют склонность к этому заболеванию и она тоже. Затем возникает терапевтическое заболевание, которое медленно диагносцируется и уточняется, неудачно лечится, превращается в хроническое и возникает уверенность, что она больна раком. Депрессия достигает уже глубокого уровня, женщина в отчаянии. Затем случайно услышанная и неправильно понятая фраза профессораконсультанта приводит ее к мысли о том, что ей осталось жить считанные дни. Эта больная совершает суицидальную попытку. Настоящий пример иллюстрирует ситуацию постепенно нарастающего угнетения инстинкта физического самосохранения. Один музыкант после травмы руки не может играть, но начинает сочинять музыку и в этом находит смысл жизни. Другой после гриппа теряет слух, что лишает его возможность заниматься музыкой в принципе. Вторая ситуация намного тяжелее, они глубже ударяет по корню влечения.

6. Еще один фактор должен обязательно учитываться для оценки психотравмирующей ситуации. Это время развития травмирующей ситуации. Чем более растянуто во времени патологическое воздействие на личность, тем больше возможностей у человека решить проблему, принять адекватные меры, настроиться, мобилизоваться, т.е. минимизировать последствия травматической ситуации. При медленном темпе нарастания угрозы есть время для срабатывания защитных механизмов на уровне сознания. При быстром темпе развития ситуации, защитные механизмы не успевают включиться, человек не успевает подготовиться, организовать линию обороны, подключить помощь извне. Например, внезапная смерть близкого человека, который ничем не болел перенести много тяжелее, чем смерть в результате длительной болезни, исход которой предрешен.

Вот, что можно сказать в плане уточнения первого критерия К. К. Ясперса. Суммирует кратко. При оценке психогенной ситуации, обязательно нужно просканировать все жизненное поле пациента, чтобы представить себе все сумму психогенных факторов, представить себе всю хронологическую линию и семантическую архитектонику травматической ситуации. Нужно оценить полученный материал в плане действия фактора сенсибилизации, эффектов запоздалой реактивности, учесть площадь, глубину и тем развития состояния. Учет этих аспектов сделает диагностику более уверенной.

Следующий (второй) критерий К. Ясперса говорит о необходимости отражения психических травм в переживаниях больного. Это одно из самых естественных и бесспорных положений концепции К.Ясперса. Было бы странно, если бы это было не так, ведь идея понятных связей здесь просматривается наиболее прозрачно.

Анализ содержательной части переживаний больных в психогенных состояниях приводит нас к следующим выводам. Естественно, центральной частью содержания психогенного расстройства будет сама психическая травма. Но нетрудно заметить, что в построении невроза или психоза присутствует и другое содержание, другие факты и переживания как бы обогащающие состояние, но так или иначе сопряженные с центральной проблемой. Очевидно, что они прямо связаны с интрапсихической переработкой травматического фактора. Явно прослеживается работа психологических механизмов защиты в двух направлениях. Одно из них направлено на интрапсихическую минимизацию травматического переживания. Здесь психика пострадавшего вносит в содержание, например, психоза такие элементы и искажения самой травмы, которые в субъективном пространстве облегчают страдание человека. Сегодня мы в состоянии лишь набросать несколько возможных вариантов работы этих психических механизмов. Например, может включиться работа воображения, появятся галлюцинации воображения, которые в своей содержательной части будут примирять страдающего человека с травмой, облегчать ее разрушительное действие. Клинический пример: Мать, встречая из школы единственную дочь, увидела, как она погибает под колесами автобуса. Развивается ступор, далее возбуждение, суицидальные попытки. Потом развивается галлюцинаторнобредовой вариант реактивного психоза, появляется голос Бога, который начинает объяснять этой несчастной женщине смысл происходящего: “Ты у меня избранная, ты как Мария Магдолина, твой путь ѕ особенный путь, я вижу, как ты страдаешь, этим я хочу очистить твою душу и т.д..”. Эта женщина была верующим человеком и субъективно, по ее словам, ей стало несколько легче. Но, реактивное состояние, естественно, от этого не прошло, а продолжало существовать. Что то компенсировалось, но тяжелая пробоина в личности осталась нет родного, близкого человека. И никакие виртуальные построения здесь не помогут до конца, это жизнь.

В других случаях, воображение достраивает тяжелую утрату. Еще клиническая иллюстрация. Мать получает повестку: сын погиб в Афганистане. Она приходит сначала в состояние ступора, потом начинает проявлять радость, возбуждение. Она созывает родственников: « ѕ Скорее, идите к нам в гости вот идет мой Коля! Вот фуражка за околицей. Он возвращается с войны» Все в ужасе, все видят, что с матерью плохо, начинают подыгрывать, растерявшись и не зная, что делать. Накрывают стол, она встречает его на пороге, берет воображаемую фуражку, сажает за стол, спрашивает: “Как, ты, сынок?” и т.д. Она видит его. Разыгрывается целый диалог, точнее монолог.

В некоторых случаях мы видим способность психики расстроить самою себя, дезинтегрировать до такой степени, что произойдет потеря памяти, сообразительности, вплоть до полной бессмысленности и спутанности. Это варианты, так называемой, псевдодеменции: человек почти ничего не понимает, не запоминает и ни на чем не фиксируется (у него расстроено внимание). И тогда, с таким расстроенным интеллектом и памятью, он не может осмысливать и находиться в состоянии концентрации на психической травме. Есть случаи психического регресса в прошлое. Здесь та часть жизненного опыта и хронологическое время, в котором произошло травмирование, как бы амнезируется, вытормаживается. Возникают синдромы пуэрилизма, Ганзера.

Второе направление защитной работы психики направлено на то, чтобы получить какую то помощь со стороны окружающих. В структуре психоза появляются детали, высказывания, поведение ориентировано на то, чтобы окружающие обратили внимание на страдания этого человека. В каком то смысле эти механизмы могут быть названы истерическими. Бессознательно страдающий человек обращается к инстинкту социально интеграции других людей, взывает к их чувству солидарности и состраданию, призывает помочь ему, повлиять на источник страдания, проявить поддержку и внимание. Мать, потерявшая сына, вначале впадает в суетливое отрешенное возбуждение, затем созывает гостей, демонстрирует своим поведение, что ее сын жив, говорит при всех с ним. Или мать, потерявшая дочь, рассказывает об общении с Богом своему священнику, знакомым по церковному приходу. В структуре псевдодеменций всегда есть элемент гротескной нарочитости в демонстрации своей беспомощности, «Сколько будет дважды два?». Ответ 5.

Выше приведены иллюстрации психотического регистра, они наиболее наглядны и красочны. Чуть позже мы проанализируем, как эти механизмы работают и при неврозах.

Третий критерий К. Ясперса требует, чтобы реактивный психоз прекратился после действия психотравмирующего фактора. В силу вышеизложенного становится понятным, что такая ситуация возможна лишь в отдельных особых случаях и они, конечно же,наблюдаются в клинической практике. Это случаи, когда действовал один, тяжелый повреждающий фактор, который полностью прекратил свое действие. Тяжелые псиохотравмы, чаще всего, мало поправимы. В жизни это должно случаться нечасто, но такие случаи имеют место быть. В подавляющей же массе психогенных ситуаций мы имеем дело с множественным травмированием, с каскадом психотравм, а они все одновременно, естественно, оборваться не могут.

Может произойти прекращение действия одного или нескольких факторов и тогда состояние больного улучшится, но полностью не пройдет. Болезненное состояние перейдет в более легкую форму, в другой регистр. Например, реактивный психоз может разрешиться фиксированными фобиями, или фобическим неврозом. То есть мы чаще всего будем наблюдать меняющееся во времени состояние, т.е. течение реактивного процесса. Его ундуляции будут абсолютно параллельны ундуляциям и игре травматических факторов.

Однако, даже в редких случаях полного прекращения действия психической травмы, как показывают клинические наблюдения последних лет, не происходит полный возврат к прежнему состоянию. Неизбежно остаются резидуальные явления. Это вполне логично и естественно в свете общеклинических соображений. После острой шизофрении, острого экзогенного психоза типа делирия всегда остаются резидуальные явления. Они должны быть и после реактивных психозов, после психогенных расстройств любого уровня и они действительно являются клинической реальностью. Справедливости ради следует сказать, что эти явления описывались еще в литературе классического периода, а сейчас они основательно забыты и возвращаются к нам с Запада в виде так называемых посттравматических стрессовых расстройств. Попытки представить ПТСР особым видом психической патологии неким «транснрозографическим феноменом» выглядят несостоятельными.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 12 |




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.