WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |

3

Ишемическая болезнь сердца

К. Пепайн

Сокращения

ЛКА — левая коронарная артерия

МЭ — метаболический эквивалент

ОА — огибающая артерия

ПКА — правая коронарная артерия

ПНА — передняя нисходящая артерия

Общие сведения

Ежегодно около миллиона американцев умирают от ИБС. Помимо этого у значительной

части населения ИБС вызывает нарушения функции ЛЖ и арит­мии, служит частой

причиной госпитализации. Клинические проявления ИБС включают внезапную смерть,

ИМ, СН и стенокардию. Стенокардия, самый частый симптом ИБС, — это боль в

груди, обычно за грудиной, длящаяся 5— 10 мин, с иррадиацией в руки, шею,

нижнюю челюсть, спину и эпигастрий. Боль обычно не острая, а давящая или

сжимающая.

Стенокардия обусловлена преходящей ишемией миокарда, возникающей вследствие поражения коронарных артерий, как атеросклеротического (>90%), так и неатеросклеротического (спазма, анатомических аномалий и т. д. — см. с. 98).

Стенокардия — составная часть нескольких клинических синдромов, различающихся как по методам лечения, так и по прогнозу. К ним относятся стенокардия напряжения (с постоянным или меняющимся порогом ишемии), впервые возникшая стенокардия и нестабильная стенокардия (про­грессирующая стенокардия, стенокардия покоя, постинфарктная стенокар­дия). Кроме того, при ИБС наблюдается безболевая ишемия, которая служит плохим прогностическим признаком.

По мере накопления знаний о причинах возникновения перечисленных состояний и их механизмах улучшились и воз­можности диагностики и лечения ИБС. Это позволяет во многих случаях уве­личить продолжительность жизни и сделать ее более полноценной.

Диагностика Боль в груди — одна из самых частых причин обращения к врачу. Боль, напо­минающая стенокардию, не обязательно вызвана патологией коронарных ар­терий. Она возникает при многих состояниях — при патологии ЖКТ, опорнодвигательного аппарата, легких, ЦНС и некоторых болезнях сердца. В подоб­ных случаях возможна гипердиагностика ИБС. С другой стороны, ИБС может иметь атипичные проявления (одышка, потливость, слабость). Теорема услов­ной вероятности Байеса помогает выбрать оптимальную с точки зрения эф­фективности и стоимости диагностическую пробу. Априорная вероятность бо­лезни (распространенность в данной группе), чувствительность и специфич­ность диагностического теста позволяют оценить апостериорную вероятность (вероятность болезни по данным теста). На диагностической схеме (см. ниже) представлен пример формализованного подхода к распознаванию ИБС. Следует отметить, что функциональные (нагрузочные) пробы в настоящее вре­мя используют в основном для определения риска сердечнососудистых ослож­нений, тогда как их роль в самой диагностике ИБС вторична.

Боль в груди: вероятностный анализ в диагностике ИБС Характер боли Априорная вероятность ИБС, % Апостериорная вероятность ИБС в зависимости от величины депрессии сегмента ST во время нагрузки 0—0,5 мм 1—1,5 мм 2—2,5 мм Типичная для стенокардии (А и Б) мужчины 30—39 лет мужчины 60—69 лет женщины 30—39 лет женщины 60—69 лет > Напоминающая стенокардию (А или Б) мужчины 30—39 лет мужчины 60—69 лет женщины 30—39 лет женщины 60—69 лет Не типичная для стенокардии (ни А ни Б) мужчины 30—39 лет мужчины 60—69 лет женщины 30—39 лет женщины 60—69 лет <

Б — условия возникновения: боль возникает при физической или эмоциональной на­грузке, прекращается в покое. По N. Engl. J. Med. 1979; 300:1350.

Боль в груди: диагностическая схема Перед нагрузочной пробой, чтобы она была максимально чувствительной, антианги­нальные препараты по возможности отменяют. Это делают за сутки до нагрузочной пробы (b адреноблокаторы пролонгированного действия отменяют за сут); приступы стенокардии купируют приемом нитроглицерина под язык.

Факторы риска ИБС: возраст (мужчины старше 45 лет, женщины старше 55лет или с ранней менопаузой без заместительной терапии эстрогенами); семейный анамнез (ИМ или внезапная смерть одного из родителей или других прямых родственников в воз­расте до 55 лет (мужчины) или до 65 лет (женщины)); курение; артериальная гипер­тония; низкий уровень холестерина ЛПВП (< 35мг%); сахарный диабет. Если уровень холестерина ЛПВП > 60мг%, то число факторов риска уменьшается на единицу.



Боль в области сердца возникает при многих состояниях, поэтому список заболева­ний, с которыми нужно дифференцировать ИБС, очень обширен: пищеводный ре­флюкс (проба Бернштейна — введение в пищевод 0,1 Н раствора соляной кислоты, рентгенография желудка, пробное лечение антацидами), нарушение моторики пищево­да (манометрия), язвенная болезнь (гастродуоденоскопия, пробное лечение Н, блока­торами), панкреатит (активность амилазы и липазы), заболевания желчного пузыря (УЗИ), болезни опорнодвигательного аппарата (пробное лечение НСПВС), ТЭЛА (вентиляционно перфузионная сцинтиграфия легких), легочная гипертензия (ЭхоКГ, катетеризация сердца), пневмония (рентгенография грудной клетки), плеврит (рентге­нография грудной клетки, пробное лечение НСПВС);

перикардит (ЭхоКГ, пробное лечение НСПВС), пролапс митрального клапана (ЭхоКГ, пробное лечение b адреноблокаторами), психогенные боли (пробное лечение седативными средствами, консультация психиатра), шейногрудной радикулит (консультация невропатолога).

Методы диагностики Нагрузочные пробы имеют наибольшую диагностическую ценность при средней априорной вероятности ИБС (например у 50летних мужчин с болью в груди, напоминающей стенокардию, или у 45летних женщин с типичной сте­нокардией).

При низкой априорной вероятности ИБС (например у 30летних женщин с нетипичной для стенокардии болью в груди) нагрузочные пробы дают слиш­ком много ложноположительных результатов, что ограничивает их диагно­стическую ценность.

При высокой априорной вероятности ИБС (например у 50летних мужчин с типичной стенокардией) пробы с физической нагрузкой используют в боль­шей степени для оценки тяжести поражения коронарных артерий, чем для ди­агностики ИБС.

Метод Критерии резко поло­жительной пробы (вы­сокий риск осложнений) Примечания Нагрузочные пробы ЭКГ проба (тредмил, велоэргометрия) Неспособность достичь уровня потребления ки­ слорода > 6,5 МЭ, ЧСС > 20 мин1.

Депрессия сегмента ST > 2 мм.

Депрессия сегмента ST в течение 6 мин после прекращения нагрузки.

Депрессия сегмента ST в нескольких отведени ях.

АДc при нагрузке почти не меняется или снижа­ется.

Подъем сегмента ST в отведениях, в которых нет патологического зубца Q.

Возникновение ЖТ Эффективный и сравнительно недо­рогой скрининговый метод.

Показания:

• диагностика стенокардии напря­жения;

• оценка риска осложнений;

• оценка эффективности лечения.

МЭ = потребление кислорода в ус­ловиях основного обмена (~ 3,5 мл/мин/кг).

Если нагрузка на тредмиле или ве лоэргометре невозможна (например при парезах ног и артритах), то про­водят фармакологические пробы или ручную эргометрин) сцинтигра­фия миокар­да с201Т (тредмил, велоэргометрия) Появление дефектов на­ копления на фоне низ­ кой нагрузки (< 6,5 МЭ или ЧСС < 120 мин1).

Множественные дефекты накопления Повышенное накопле­ ние таллия миокардом.

Повышенное поглоще­ ние таллия легкими.

Дефекты накопления вне зоны инфаркта.

Дефект накопления в зоне инфаркта без пато­ логических зубцов Q Накопление таллия в миокарде в раннюю фазу прямо пропорцио­нально регионарному кровотоку.

Появление нового дефекта накопле­ния (то есть уменьшение накопления во время нагрузки и нормальное на­копление после ее прекращения) свидетельствует о преходящей ише­мии, тогда как наличие постоянных дефектов накопления — об ИМ или рубцовых изменениях.

Показания:

• диагностика стенокардии напря­жения при сомнительной или недоведенной до диагностических критериев нагрузочной пробе: на­пример при невозможности дос­ тичь 85% максимальной ЧСС, не­отчетливо выраженной депрессии сегмента ST, высокой вероятности ложноположительной ЭКГпро­бы, исходно измененной ЭКГ (син­дром WPW, гипертрофия ЛЖ, блокада НПГ, лечение сердечны­ми гликозидами, пролапс мит­ рального клапана, патологические зубцы Q);

• оценка риска осложнений;

• оценка функции ЛЖ при установ­ленном диагнозе ИБС, включая выявление жизнеспособного мио­карда в сегментах с нарушенной сократимостью;

• оценка эффективности лечения.





Диагностическая ценность выше, чем у нагрузочной ЭКГ пробы (90% против 70%). Метод хорош для диаг­ ностики однососудистого пораже­ния, хотя при поражении ОА чувст­вительность ниже (~ 60%), чем при поражении ПНА или ПКА (~ 90%).

Чувствительность пробы на фоне низкой нагрузки также выше, чем ЭКГ пробы.

Самые частые причины ложнополо­жительного результата: ожирение (плохое качество изображения), большие молочные железы и высо­кое стояние диафрагмы (артефакты наложения). Дефекты накопления могут сохраняться в течение несколь­ких недель, несмотря на восстановле­ние перфузии с помощью БКА.

Стоимость исследования высокая сцинтигра­фия миокар­да с 99mТc изонитрилом (тред­мил, велоэр­ гометрия) Появление дефектов на­ копления на фоне низ­ кой нагрузки (< 6,5 МЭ или ЧСС < 120имин1).

Множественные дефекты накопления Показания те же, что для пробы с 201Tl (см. с. 76).

В отличие от таллия перераспреде­ления технеция с течением времени почти не происходит. Чувствитель­ность и специфичность такая же, как и пробы с 201Tl.

При первом прохо­ждении препарата на высоте нагруз­ки можно получить изображение ЛЖ и определить ФВ стресс ЭхоКГ (тредмил, велоэрго­метрия) Максимальная ФВ < 35%.

Увеличение ФВ при на­ грузке менее чем на 5%.

Появление нарушений сократимости в не­скольких сегментах ЛЖ.

Появление нарушений локальной сократимо­сти ЛЖ при низкой на­грузке (< 6,5 МЭ или ЧСС<120мин1) Показания те же, что для ЭКГ про­бы (см. с. 75).

При возникновении ишемии нару­шения локальной сократимости предшествуют изменениям ЭКГ. Чувствительность и специфичность пробы сопоставимы с таковыми на­грузочной ЭКГ пробы. Стресс ЭхоКГ отдают предпочтение при исходно измененной ЭКГ (гипер­трофия ЛЖ, действие лекарствен­ных средств или электролитные на­рушения). Главная техническая трудность — в некоторых случаях не удается получить хорошего изо­бражения ЛЖ. Специфичность про­бы снижается при нарушениях про­ водимости и у лиц, перенесших ИМ водимости и у лиц, перенесших ИМ изотопная вентрикулография (тредмил, велоэрго­метрия) Увеличение ФВ при на­ грузке менее чем на 4%.

Появление нарушений локальной сократимо­сти ЛЖ при низкой на­грузке (< 6,5 МЭ или ЧСС < 120 мин1).

Появление нарушений сократимости в не­скольких сегментах ЛЖ Показания те же, что для ЭКГ про­бы (см. с. 75).

Вентрикулография повышает чувст­вительность пробы, но специфич­ность остается невысокой сцинтигра­фия миокар­да с 201Tl в сочетании с фармакологической на­грузкой (ди­пиридамол, аденозин) То же, что для сцинти­ графии миокарда с 201Tl с физической нагрузкой (см. с.76) Показания те же, что для ЭКГпро­бы. Фармакологическую нагрузку применяют, когда больной не может выполнять физическую нагрузку (см. с. 75).

Дипиридамол и аденозин расширяют нестенозированные коронарные ар­терии и увеличивают перфузию снаб­жаемых ими сегментов. Это приво­дит к выраженной негомогенности поглощения таллия. Затем таллий пе­рераспределяется (преходящая ише­ мия) или нет (ИМ). Проба противопоказана при бронхоспазме и приеме ингибиторов фосфодиэстеразы.

Стоимость исследования высокая добутамино­вая стресс ЭхоКГ Те же, что для стресс ЭхоКГ с физической на­ грузкой (см.с.77) Показания: пробу назначают боль­ным, которые не могут выполнить нагрузочную ЭКГ пробу.

Добутамин увеличивает сократи­мость миокарда (и, соответственно, потребность в кислороде), вызывая нарушения локальной сократимо­сти в сегментах, снабжаемых стено­зированными артериями. Метод хо­рош для диагностики трехсосуди­стого поражения. Относительное противопоказание—желудочковая экстрасистолия Холтеровский мониторинг ЭКГ Частые и длительные эпизоды безболевой ишемии, несмотря на проводимую терапию, особенно при неста­бильной стенокардии или после ИМ Показания:

• диагностика безболевой ишемии;

• общая оценка тяжести заболева­ния;

• диагностика вазоспастической стенокардии;

• оценка эффективности лечения.

Предсказательная ценность метода снижается при блокаде левой НПГ, гипертрофии ЛЖ с нарушениями реполяризации, приеме сердечных гликозидов КАГ Показания:

• высокий риск осложнений по данным клинического и неин­вазивного обследования, в том числе при бессимптомном течении ИБС;

• неэффективность медикаментозного лечения стенокардии;

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.