WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 32 |

Смулевич А.Б.

Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей Список сокращений СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АКТГ — адренокортикотропный гормон АКШ — аортокоронарное шунтирование ГАМК — гаммааминомасляная кислота ДСБ — депрессивный синдром беременных ЖКТ — желудочнокишечный тракт ИМАО — ингибиторы моноаминоксидазы КГР — кожногальваническая реакция КРФ — кортикотропин рилизингфактор МКБ10 — международная классификация болезней десятого пересмотра (1992) МАО — моноаминоксидаза МДП — маниакальнодепрессивный психоз НССА — норадренергические селективные серотонинергические антидепрессанты ОИМАОА — обратимые ингибиторы моноаминоксидазы типа А ПД — послеродовая депрессия ПДР — предменструальное дисфорическое расстройство ПС — предменструальный синдром ПТСР — посттравматическое стрессовое расстройство ПЭТ — позитронноэмиссионная томография СБОЗН — селективные блокаторы обратного захвата норадреналина СГР — синдром «грусти рожениц» (Maternity Blues — англ.) СИОЗСиН — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита ССОЗС — селективные стимуляторы обратного захвата серотонина ТЦА — тимоаналептики трициклической структуры ФД — фармакодинамический ФК — фармакокинетический ХПН — хроническая почечная недостаточность ЧСС — частота сердечных сокращений ЭКС — электрокожное сопротивление ЭМГ — электромиограмма ЭСТ — электросудорожная терапия ЭЭГ — электроэнцефалограмма DSMIV — Diagnostic and Statistical Manual Disorders. American Psychiatric Association 1994 (руководство по диагностике и статистике психических болезней, принятое Американской психиатрической ассоциацией; четвертый пересмотр, 1994 — англ.) REM — Rapid Eyes Movement (быстрые движения глаз — англ.) SPECT — Single Photon Emission Computerized Tomography (однофотонная эмиссионная томография — англ.) Введение Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей

Смулевич А.Б.

Предсказанное в свое время наступление «века меланхолии» [Hagnell O. et. al, 1982] сегодня не представляется парадоксом, имеющим целью поразить воображение неискушенного читателя.

По данным Всемирной организации здравоохранения, распространенность аффективных расстройств в 90е годы в развитых странах Европы и в США составила 510 % против 0,40,8 % к началу 60х годов. Этот показатель, обобщающий данные литературы [Ustun Т., Sartorius N., 1995], отражает реальную частоту аффективных расстройств в современном мире, а его значительный рост объясняется тем, что одной из основных причин обращения за медицинской помощью становится психическая патология, в структуре которой значительное место принадлежит депрессии. Другой показатель, уточняемый по мере развития клиникостатистических исследований, проводимых в рамках неинфекционной эпидемиологии, также свидетельствует о первостепенной важности проблемы — достоверно установлено, что заболеваемость депрессиями на сегодняшний день приближается к 3 %. Это значит, что ежегодно около 100 млн жителей нашей планеты обнаруживают признаки депрессии и соответственно нуждаются в адекватной медицинской помощи.

В качестве одного из наиболее клинически значимых факторов, обусловливающих рост частоты депрессий, наряду с процессом урбанизации, стрессогенными событиями, повышением средней продолжительности жизни, миграцией и другими социальными тенденциями, рассматривается более полное выявление аффективных расстройств, и прежде всего у пациентов общемедицинской сети. Такой прогресс оказался возможным благодаря совершенствованию диагностики с использованием стандартизованных критериев, обеспечивающих унификацию клинической оценки изучаемой патологии. При этом на динамике статистических показателей сказывается углубление представлений о расстройствах депрессивного спектра, принадлежащих к его «мягкому» полюсу и включающих стертые, атипичные формы — маскированные, соматизированные депрессии, нередко соболезненные (коморбидные) соматической патологии.

Необходимо подчеркнуть, что депрессия влечет за собой ряд неблагоприятных последствий как медицинского, так и социального порядка. Наблюдающееся во многих случаях аффективного заболевания затяжное течение либо частые рецидивы аффективных приступов, разделенных неполными (тимопатическими) ремиссиями с сохраняющейся гипотимией, несмотря на сравнительно неглубокий уровень психопатологических проявлений, повышает риск самоубийств, нередко совершаемых в период депрессии. Особенно велика опасность суицида при сочетании депрессии с хроническим соматическим или неврологическим заболеванием. Депрессия серьезно влияет на качество жизни и адаптационные возможности пациента, поскольку может привести к снижению профессионального статуса с вынужденной сменой работы, распаду семьи и, наконец, к полной инвалидизации.



При подсчете общего удельного веса (бремени) болезни и оценке динамики смертности и инвалидизации населения планеты от большинства известных болезней за 30летний период (19902020), проведенном под эгидой ВОЗ, с использованием современных статистических методов1, установлено следующее. Из десяти ведущих причин инвалидности депрессии предстоит к 2020 г. занять второе место после ишемической болезни сердца.

К сказанному следует добавить, что среди соматически больных (сердечнососудистые, онкологические заболевания, диабет и др.) частота депрессий составляет 2233 % и превосходит такое распространенное заболевание, как артериальная гипертензия [Katon W., Sulliven M., 1990]. Депрессии ухудшают течение соматического заболевания и вместе с тем, усложняя клиническую картину, ведут к повышению частоты обращений за медицинской помощью и значительное число ненужных исследований («синдром большой истории болезни»). Депрессия может и провоцировать соматическое заболевание (особенно это относится к реактивным депрессиям, нередко способствующим развитию гипертонической болезни и других патологических изменений внутренних органов [Prigerson H. G. et al., 1997]), и быть реакцией на него, а также не зависеть от соматической болезни, но во всех случаях депрессия амплифицирует проявления, усугубляет течение телесного недуга и усложняет его лечение.

В ряде кардиологических исследований показано, что депрессии являются самостоятельным фактором риска по ишемической болезни сердца (ИБС) и ассоциируются с тяжелым течением (рецидивирующие, продолжительные приступы стенокардии, нарушения сердечного ритма), высокой частотой коронарных катастроф и повышенной смертностью от коронарной болезни.

Депрессия даже в том случае, если пациент перенес ее в прошлом, является не менее значимым, чем показатели тяжести патологии внутренних органов, предиктором смертности больных, госпитализированных в стационары общего типа по поводу соматического заболевания [Cavanaugh S. et al., 2001]. Наибольший риск смертельного исхода соматического заболевания установлен при коморбидной ему депрессии с преобладанием ангедонии, чувством безнадежности, бессонницей, идеями самоуничижения [Furlanetto L M. et al., 2000].

Депрессии влияют также на длительность пребывания больных в соматическом стационаре и трудоспособность. По данным G. Harold и др. [1999], длительность пребывания соматически больных позднего возраста при сочетании телесного недуга с депрессией в стационаре общего типа и частота обращений в поликлиники значительно выше, чем у пациентов с той же соматической патологией, но без признаков аффективных расстройств.

Влияние депрессий на степень нетрудоспособности отчетливо выступает при сопоставлении показателей инвалидизации. Полученные в результате специально проведенного нами исследования материалы к клиникоэпидемиологической характеристике больных депрессиями, выявленными в общемедицинской практике (крупная многопрофильная больница, территориальная поликлиника)1, свидетельствуют о том, что доля больных с коморбидной соматическому заболеванию депрессией среди инвалидов I и II группы в соматическом стационаре статистически достоверно превышает те же показатели для пациентов изученной выборки в целом. Так, при обследовании 921 пациента инвалиды I группы, составили 2,1 и 0,9 % (р<0,05), а инвалиды II группы — 32,3 и 20,4 % соответственно (р<0,05). Аналогичные соотношения выявляются и у пациентов территориальной поликлиники, имеющих инвалидность II и III групп. Среди 495 пациентов инвалиды II группы составили 26,2 и 22,1 % (р<0,05), инвалиды III группы — соответственно 4,6 и 1,5 %.





Очевидно, что актуальность проблемы депрессий, наблюдающихся в общемедицинской практике, определяется не только их распространенностью и дезадаптирующим влиянием, но и тем, что своевременная диагностика этих расстройств во многих случаях становится решающим условием успешной медицинской помощи. Однако, несмотря на то, что только клинически очерченные, типичные формы депрессий выявляются не менее чем у 1225 % пациентов, обращающихся за помощью в учреждения общемедицинской сети [Wells К. В. et al., 1989; Coulehan J. L, 1990], всего лишь 1055 % из них устанавливается правильный диагноз [Ormel J.

et al., 1990; Derogatis L R. et al., 1992; Schwenk T. L., 1994], но даже и в этом случае лишь 13 % назначаются антидепрессанты [Mischoulon D. et al., 2001].

D. Mischoulon приводит возможное объяснение такой ситуации:

— лимит времени, отводимый врачу общей практики на обследование;

— предубежденность пациента (а нередко и самого врача) против констатации психического расстройства;

— недостаточная осведомленность врача о клинике и диагностике депрессий.

Следует подчеркнуть, что выявление и квалификация депрессий в условиях общемедицинской сети сопряжены со значительными сложностями. Среди них — опасность как гипер (риск гипердиагностики составляет 1,58 % — CohenCole, 1993), так и (что происходит значительно чаще) гиподиагностики.

Как показано в специальном разделе, на начальных этапах развития ряда неврологических и соматических заболеваний (цереброваскулярная, сердечнососудистая, эндокринная, онкологическая патология, вирусные и аутоиммунные заболевания) депрессивная симптоматика не принадлежит к синдромально очерченным психопатологическим образованиям, а выступает лишь в качестве продрома тяжелой органической патологии или патологии внутренних органов.

Задача врача в этих случаях не сводится к констатации депрессивных проявлений — распознавание основного заболевания, маскированного аффективными расстройствами, становится главной целью обследования.

Как указывает один из видных отечественных специалистов в области кардиологии и психосоматической медицины проф. А. Л. Сыркин [1997], во избежание гипердиагностики депрессий необходимо исключить тяжелое соматическое страдание.

Если болезнь не сопровождается угрозой для жизни или хотя бы значительным ухудшением состояния пациента, то диагностическая ошибка может и не повлечь за собой большой беды. Однако иногда больным с тяжелой неврологической или соматической патологией (рассеянный склероз, паркинсонизм, хорея Гентингтона, рак головки поджелудочной железы и др.) первоначально диагноз «депрессия» устанавливается в качестве единственного. При этом такие свойственные, например, больным с экстрапирамидной патологией изменения, как уменьшение массы тела, нарушения сна, брадикинезия, брадифрения, амимия, апатия, могут быть приняты за проявления аффективного расстройства. Ретроспективный анализ показывает, что в этих случаях чаще всего не используются все диагностические возможности современной медицины.

Гиподиагностика депрессий может быть связана с рядом причин. С одной стороны, недостаточное выявление аффективных расстройств зависит от врача общей практики, его профессиональных возможностей, квалификации (владение техникой обследования депрессивных больных, методами дифференциальной диагностики и др.), повседневной нагрузки, возможностей сотрудничества с психиатрической службой. Специальное анкетирование врачейинтернистов в крупных городах Сибири [Корнетов Н. А., 1999] показало, что они оценивают проблему депрессий как «очень важную» или «важную» (75 и 25 % респондентов соответственно) и вместе с тем подчеркивают трудность распознавания этого расстройства. В ряде случаев существенную роль играет установка врача — «смещение» диагностики, направленной исключительно на выявление соматического заболевания. В общемедицинской практике преимущественно используются такие понятия, как «астеноневротические состояния», «вегетососудистые» или «нейроциркуляторные дистонии», «диэнцефальный синдром». Помимо диагностических сложностей у врачей, работающих в общей лечебной сети, отсутствуют опыт использования антидепрессантов и полные сведения о побочных эффектах психотропных средств у больных соматическими заболеваниями.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 32 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.