WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 | 2 ||

Профилактическое введение антибиотиков перед опера­циями с высоким и промежуточным риском инфекционного эндокардита (см. с.465) Сердечнососудистые средства в периоперационный период Антиаритми­ческие средст­ва хинидин прокаинамид дизопира­мид мексилетин Пока больной не в состоянии принимать препараты внутрь, хинидин заменяют в/в введением прокаинамида. Есть и аль­тернативный вариант — хинидин в/в струйно медленно с обя­зательным мониторингом его уровня в плазме Пока больной не принимает препараты внутрь, прокаинамид вводят в/в Пока больной не принимает препараты внутрь, дизопирамид заменяют в/в введением прокаинамида Пока больной не принимает препараты внутрь, мексилетин заменяют в/в введением лидокаина Антикоагу­лянты/антиаг­реганты аспирин гепарин варфарин Решение о том, прекратить или продолжить прием аспирина, оставляют на усмотрение хирурга Прекратить введение за 6 ч до операции; возобновить его че­рез 36—48 ч после нее Прекратить прием за 2—3 сут до операции. Больным с проте­зированными механическими клапанами сердца начать вво­дить гепарин в/в еще до того, как закончится действие варфа­рина (см. с. 415) Антидепрес­санты Трициклические антидепрессанты обладают хинидинопо­добным аритмогенным действием и замедляют АВпроведение.

Ингибиторы МАО при взаимодействии с симпатомиметика­ми (например эфедрином) могут вызвать подъем АД, а при взаимодействии с петидином — возбуждение, гипертермию, подъем АД, мышечную ригидность и судороги. Поэтому ин­гибиторы МАО отменяют за 2—3 недели до операции.

Препараты лития перед плановой операцией не отменяют Гипотензив­ные средства ингибиторы АПФ центральные aадреностимуляторы симпатоли­тики bадреноблокаторы антагони­сты кальция диуретики вазодилата­торы Последний прием — утром того дня, на который назначена операция Клонидин для приема внутрь заменяют пластырем, чтобы поддержать неизменный уровень препарата в плазме. Отмена клонидина может вызвать резкий подъем АД (см. с. 33) Резерпин и гуанетидин снижают чувствительность к симпато­миметикам (например к эфедрину). Поэтому артериальную гипотонию устраняют адреностимуляторами, такими, как фенилэфрин Мнение о том, что перед операцией b адреноблокаторы надо отменять, теперь считается неправильным. Последний прием b адреноблокатора — утром того дня, на который назначена операция. Бета адреноблокаторы препятствуют таким реак­циям на интубацию трахеи, анестезию и саму операцию, как подъем АД и ишемия миокарда. Пока больной не в состоя­нии принимать препараты внутрь, b адреноблокаторы вво­дят в/в. Интраоперационные эффекты bадреноблокаторов можно нивелировать изопреналином или глюкагоном (5— 10 мг в/в струйно, поддерживающая инфузия 2—5 мг/ч) Последний прием — утром того дня, на который назначена операция.

Во время анестезии отрицательное инотропное действие ан­тагонистов кальция может повлечь за собой нарушения гемо­динамики Могут вызвать гиповолемию; перед операцией проводят ор­тостатическую пробу Гидралазин и миноксидил снижают чувствительность к вазо­прессорным средствам Лечение послеоперационных сердечнососуди­стых осложнений Осложнение Лечение Примечания Аритмии Показания для лечения — тахи и брадиаритмии, вы­зывающие артериальную гипотонию, СН или ише­мию миокарда.

Длительной терапии обыч­но не требуется Причиной аритмии могут быть как патология сердца, так и внесердечные причины.

Частые причины: стресс, элек­тролитные нарушения, гипоксе­мия, нарушения кислотнощело­чного равновесия, ишемия мио­карда. СН, инфекция, ТЭЛА.

Если желудочковая аритмия возникает впервые — исклю­чить ИМ Лихорадка Производят посев крови, рентгенографию грудной клетки, исследуют рану Частые причины — инфекция (легочная, раневая, мочевых путей, эндокардит), ателектаз, ТЭЛА СН После обширных операций вводят инотропные средства для улучшения доставки ки­слорода к тканям.

Застойные хрипы в легких и низкое АД служат показа­ниями для мониторинга ге­модинамики.

Бывает достаточно моноте­рапии диуретиками. Менять привычную схему терапии, как правило, не нужно. По некоторым сведениям, по­вышенный сердечный вы­брос (повышенная доставка кислорода к тканям) улуч­шает исход после тяжелой травмы (J.A.M.A. 1993;

270:2699) Возникает либо сразу после операции (изза повышенного венозного возврата после ИВЛ и массивной инфузионной те­рапии). либо через 3— сут — вследствие избыточного пере­хода тканевой жидкости в сосу­дистое русло.

Исключить ИМ Артериальная гипертония Оценить уровень анестезии, оксигенацию, водно элек­тролитный баланс.

Выяв­ленные нарушения устраня­ют соответственно морфи­ном, ингаляцией кислорода, диуретиками. В остальных случаях назначают гипотен­зивные средства (см. гл. 1) В послеоперационный период АДс выше 210 мм рт. ст. или на 50 мм рт. ст. выше обычных значений наблюдается у 25% больных артериальной гипер­тонией и у 5% лиц с нормаль­ным АД в анамнезе.

Чаще всего АД повышается во время интубации трахеи и при недостаточно глубокой анесте­зии, а также в послеоперацион­ной палате, после каротидной эндартерэктомии и сосудистых операций на брюшной полости. Если использовать высо­кие дозы гипотензивных пре­паратов, то после устранения боли может произойти резкое падение АД Артериальная гипотония Начинают с в/в введения инфузионных растворов; в от­сутствие быстрого эффекта переходят к введению ино­тропных и вазопрессорных средств Причины: гиповолемия (крово­течение, дегидратация), ише­мия миокарда, пороки сердца, ТЭЛА, сепсис, действие лекар­ственных препаратов, надпо­чечниковая недостаточность ИМ При обширном интраопера­ционном ИМ или неста­бильности гемодинамики — экстренная КАГ и БКА. В остальных случаях проводят мониторинг гемодинамики, помещают больного в БИТ; при повторной ишемии миокарда — КАГ и БКА.

ИМ в ранний послеопераци­онный период: после обшир­ных операций тромболити­ки противопоказаны, про­водят первичную БКА.

Последующая терапия — общепринятая, включая длительный прием b адреноблокаторов и/или ингиби­торов АПФ ИМ обычно проявляется арте­риальной гипотонией, СН, аритмиями, изменениями пси­хического статуса.

Диагностика затруднена изза отсутствия типичного болево­го синдрома (введение аналь­гетиков, седативных средств, боль после операции) и ложно­ положительного подъема ак­тивности сердечных изофер­ментов. Новые диагностиче­ские методы (например иссле­дование уровня тропонина), возможно, повысят точность диагностики.

В числе причин ИМ — отмена клонидина или b адреноблокаторов ТЭЛА Основной метод лечения — введение гепарина.

Если гепарин противопока­зан изза высокого риска кровотечения, устанавлива­ют кава фильтр ТЭЛА следует заподозрить при появлении одышки или боли в груди без видимых причин Алкогольная абстиненция Бензодиазепины: при уме­ренно выраженной абсти­ненции эффективны хлор­диазепоксид (10—50 мг внутрь каждые 4—6 ч) или диазепам (10 мг внутрь каж­дые 4—6 ч). При белой го­рячке применяют высокие дозы хлордиазепоксида:

50—100 мг в/в каждые 4 ч (до 300—500 мг/сут).

Тиамин, поливитамины.

Устранить распространен­ные при этом состоянии на­рушения воднолектролит­ного баланса.

При артериальной гиперто­нии — bадреноблокаторы Алкоголизм часто остается не­распознанным, поэтому сим­птомы абстиненции оказыва­ются для врачей неожиданны­ми. Клинические проявления — дезориентация, дрожь, возбуж­дение, лихорадка,тахикардия, обильное потоотделение. Бы­вают судорожные припадки, тремор, галлюцинации.

Типичное начало (через 7— 48 ч после прекращения приема алкоголя, чаще — через 12— 24 ч) бывает замаскировано назначением бензодиазепи­нов

Pages:     | 1 | 2 ||




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.