WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 || 3 |

Га­лотан и аналогичные ему средства для наркоза подавляют со­кратимость миокарда, при тяжелой и декомпенсированной дисфункции ЛЖ их применять не следует Электрокоагуляция может препятствовать ЭКС в режиме demand; в случае необходимости в электрокоагуляции нужно использовать короткие (односекундные) импульсы с интерва­лами в 10 с. Плату заземления помещают как можно дальше от стимулятора. Если электрокоагуляция всетаки мешает ЭКС, то с помощью магнита переводят стимулятор в постоян­ный режим; используя магнит, нужно помнить об особенно­стях перепрограммирования данной модели стимулятора Послеопераци­онный период антикоагу­лянты Терапию гепарином и/или варфарином возобновляют через 48 ч после операции Предоперационная подготовка при отдельных заболеваниях Аритмии мерца­ние/трепета­ние предсер­дий предсердная экстрасисто­лия НЖТ синдром WPW желудочко­вая экстра­систолия, не­устойчивая ЖТ Перед операцией снизить ЧСС, но при стабильной гемоди­намике проводить кардиоверсию только потому, что пла­нируется операция, не нужно.

Варфарин отменяют за 3—5 сут до операции; через 1—3 сут после операции прием варфарина возобновляют Частая предсердная экстрасистолия нередко вызвана заболе­ваниями сердца и легких.

При предсердной экстрасистолии повышен риск послеопера­ционной НЖТ, но активного лечения перед операцией обыч­но не требуется.

При частой предсердной экстрасистолии и тяжелых клапан­ных пороках, при НЖТ в анамнезе и пожилым перед опера­цией на легких иногда с профилактической целью назначают сердечные гликозиды Перед операцией восстанавливают синусовый ритм с помо­щью блокаторов АВпроведения в сочетании с антиаритми­ческими средствами класса 1а или 1с или без них (см. с. 208).

В послеоперационный период высока вероятность повтор­ных пароксизмов Риск интра и послеоперационной НЖТ повышен, но если нет проявлений, то лечения (антиаритмической терапии, катетер­ной деструкции) в предоперационный период не требуется Исключить ишемию, дисфункцию ЛЖ, гипоксемию, электро­литные нарушения.

Предстоящая операция сама по себе не служит показани­ем для антиаритмической терапии. При желудочковых та­хиаритмиях или остановке кровообращения в анамнезе, а также при угрожающих жизни желудочковых аритмиях ино­гда с профилактической целью вводят лидокаин Нарушения проводимости АВ блокада 1 степени, АВ блокада 2 степени ти­па МобитцI АВ блокада 2 степени ти­па МобитцII или АВ бло­када 3 степе­ни (полная АВ блокада) блокада пе­редней или задней ветви левой НПГ блокада ле­вой или пра­вой НПГ двухпучко­вая блокада (в том числе с удлинени­ем интерва­лаPQ) По возможности отменить все препараты, замедляющие АВ проведение, включая вадреноблокаторы, верапамил, дил­тиазем и дигоксин.

Если нет обмороков и предобморочных состояний, то опе­рацию выполняют без профилактической установки вре­менного электрокардиостимулятора Показана временная, затем — постоянная ЭКС (кроме случа­ев врожденной полной АВ блокады) Лечения не требуется Блокада левой НПГ с большой вероятностью служит прояв­лением ИБС или ДКМП. Если других признаков органиче­ского поражения сердца нет, то лечения не требуется.

При катетеризации легочной артерии на фоне блокады левой НПГ необходимо быть готовым к временной ЭКС: высока вероятность полной АВблокады.

Блокада правой НПГ: лечения не требуется Временная (а затем в ряде случаев — постоянная) ЭКС пока­зана при гемодинамически значимых брадиаритмиях, обмо­роках без явной причины, АВ блокаде 2 степени типа Мо­битц II либо полной АВ блокаде в анамнезе ИБС стабильная стенокардия Люди, ведущие активный образ жизни, имеющие нормальный или близкий к нормальному функциональный статус, обычно переносят операцию хорошо;

дополнительного обследования и лечения в таких случаях не требуется. КШ или БКА, выпол­ненные с профилактической целью, не имеют преимуществ перед антиангинальной терапией, если нет прямых показа­ний к оперативному лечению ИБС. Исключение составляют случаи, когда предстоит операция с высоким риском и имеется стеноз артерий, снабжающих большую массу миокарда: в по­добных случаях выполняют БКА даже при минимальной вы­раженности симптомов или полном их отсутствии.

При поражении периферических артерий не следует ори­ентироваться на выраженность стенокардии. Таким боль­ным проводят фармакологические нагрузочные пробы (на­пример дипиридамол или аденозин в/в в сочетании со сцинти­графией миокарда с 201Tl) и холтеровский мониторинг ЭКГ нестабиль­ная стено­кардия перенесен­ный ИМ Если, несмотря на антиангинальную терапию, сохраняются приступы стенокардии в покое, то внесердечной операции должны по возможности предшествовать «АГ, а затем БКА или КШ. Плановые операции откладывают, пока не будут устранены проявления ИБС.

Нестабильная стенокардия в недавнем прошлом служит по­казанием для углубленного неинвазивного обследования.

Если необходима экстренная внесердечная операция, то оста­ются следующие возможности: экстренная БКА перед внесер­дечной операцией; одновременное проведение операции на сердце и внесердечной операции; проведение внесердечной операции на фоне постоянного мониторинга гемодинамики, антиангинальной терапии и внутриаортальной баллонной контрпульсации (если развивается ИМ, выполняют экстрен­ную БКА) Если операцию выполняют спустя менее 3 мес или через 3—6 мес после ИМ, то риск повторного ИМ — 6% и 2% соот­ветственно (Anesthesiology 1983; 59:499).

ИМ в предшествующие 6 мес: плановые операции откла­дывают. Если операция жизненно необходима, а у больного имеется постинфарктная стенокардия, перед операцией вы­полняют КАГ и БКА. Во всех остальных случаях проводят нагрузочные пробы.

Спустя 6 мес и более после ИМ: можно проводить плано­вые операции.

Предоперационная КАГ нужна больным со стенокардией на фоне антиангинальной терапии. Неинвазив­ное обследование проводят при наличии симптомов ИБС — перед любой операцией, в отсутствие симптомов — перед операцией с высоким сердечным риском Сахарный диабет Вероятно, является независимым фактором риска сердечно­сосудистых осложнений.

Перед операцией — обычное лече­ние, после операции — тщательно следить за ЭКГ и активно­стью сердечных изоферментов Дисфункция ЛЖ компенсиро­ванная, без диастоличе­ского ритма галопа, на­бухания шейных вен, отека легких диастоличе­ский ритм галопа, оте­ка легких нет отек легких Функция ЛЖ — важнейший прогностический фактор. Риск сердечнососудистых осложнений особенно высок при тяже­лой СН, диастолическом ритме галопа, отеке легких.

Риск послеоперационного отека легких: у больных без СН в анамнезе — 2%, при компенсированной дисфункции ЛЖ — 6%, при декомпенсированной дисфункции ЛЖ — 16% (Medi­cine 1978; 57:357) Провести ортостатические пробы для выявления гиповоле­мии. Показан интраоперационный мониторинг гемодинами­ки. Тщательно следить за гемодинамикой в послеоперацион­ный период. Показаний к предоперационному назначению сердечных гликозидов нет Если медикаментозное лечение может улучшить состояние гемодинамики, операцию откладывают.

Если операцию отложить нельзя, то во время операции (а при высоком риске — ив течение 24—72 ч после ее окончания) проводят инвазивный мониторинг гемодинамики Операцию откладывают (кроме экстренной). Если возмож­но, в течение 5—7 сут перед операцией проводят активное ме­дикаментозное лечение; следить за тем, чтобы не возникло гиповолемии и гипокалиемии.

В предоперационный период, во время операции и в течение 24—72 ч после ее окончания проводят инвазивный монито­ринг гемодинамики Артериальная гипертония Добиваются стойкого снижения АД, избегая при этом орто­статической гипотонии;

постоянно получающим тиазидные диуретики может понадобиться возмещение ОЦК для пре­дотвращения интраоперационной артериальной гипотонии.

При артериальной гипертонии, даже на фоне адекватного лечения, во время операции и анестезии бывают выражен­ные колебания АД. Операцию выполняют, если АДд не пре­вышает 110 мм рт. ст.

Следует подобрать гипотензивный препарат для в/в введения в периоперационный период ГКМП Избегать гиповолемии, уменьшения пред и посленагрузки сердца, использования инотропных средств (все это может усугубить обструкцию выносящего тракта ЛЖ).

Показана катетеризация легочной артерии, особенно при операциях с высоким риском сердечнососудистых осложнений.

Общая анестезия реже вызывает артериальную гипото­нию, чем спинномозговая или эпидуральная. Интраопера­ционную артериальную гипотонию, устойчивую к инфузион­ной терапии, надо лечить aадреностимуляторами (фенилэфрин) Болезни легких Меры общего характера: избегать снижения преднагрузки сердца, предупредить больного о необходимости прекратить курение за несколько дней или недель до операции; в пред­операционный период проводят терапию, направленную на улучшение функции легких, и мониторинг гемодинамики. При поражении легких повышен риск сердечнососудистых осложнений, поэтому после операции регистрируют ЭКГ и определяют активность сердечных изоферментов. Ранняя ак­тивизация больного в послеоперационный период и дыха­тельная гимнастика (с применением спиротренажера) улуч­шают вентиляцию и снижают риск легочных осложнений. При хронических заболеваниях легких значения р02 и рСО артериальной крови, а также объем форсированного выдоха за первую секунду, при которых операции проти­вопоказаны, неизвестен.

При обострении: лечить инфекцию, увеличить дозы бронхо­дилататоров и кортикостероидов (ингаляционных и для приема внутрь), отложить операцию (кроме экстренной). Ес­ли имеется стероидная зависимость, назначают метилпредни­золон в/в: доза по силе действия должна вдвое превышать обычную для больного дозу кортикостероидов для приема внутрь.

Легочная гипертензия: ингаляция кислорода, бронходилата­торы, антибиотики, кортикостероиды. При низкой перено­симости нагрузки (IV функциональный класс), обусловлен­ной легочной гипертензией, велик риск внезапной смерти во время общей анестезии и операции. В подобных случаях нужна консультация пульмонолога;

во время операции и по­сле нее — мониторинг давления в легочной артерии Тяжелые поро­ки сердца аортальный стеноз аортальная недостаточ­ность митральный стеноз митральная недостаточ­ность В периоперационный период высок риск отека легких и внезапной смерти.

При тяжелом аортальном стенозе, иногда даже в отсутствие жалоб, внесердечной операции должно предшествовать про­тезирование клапана. При общем тяжелом состоянии и перед экстренной операцией в качестве паллиативного вмешатель­ства используют баллонную вальвулопластику; в таких слу­чаях протезирование выполняют после внесердечной опера­ции При умеренном или выраженном увеличении ЛЖ показан мониторинг гемодинамики В периоперационный период высок риск отека легких и внезапной смерти.

Внесердечной операции, сопряженной с высоким риском сердечнососудистых осложнений, при тя­желом митральном стенозе должно предшествовать протези­рование клапана или вальвулопластика. Баллонная вальвулопластика может служить как паллиативным (при тяжелом общем состоянии), так и радикальным методом лечения.

Лечение пароксизмальных и постоянных форм тахиаритмий направлено на снижение ЧСС (вадреноблокаторы, верапа­мил).

Показан мониторинг гемодинамики При умеренном или выраженном увеличении ЛЖ показан мониторинг гемодинамики Протезирован­ные клапаны биопротезы механиче­ские протезы Профилактическое введение антибиотиков перед операция­ми с высоким и промежуточным риском инфекционного эн­докардита (см. с.465) Антикоагулянты: 1) за 2—3 сут до операции (особенно при протезированном митральном клапане) отменяют варфарин и назначают гепарин; 2) введение гепарина прекращают за 6 ч до операции; 3) терапию гепарином и варфарином возобнов­ляют через 36—48 ч после операции; 4) после того как MHO достигает терапевтического уровня, гепарин отменяют.

Pages:     | 1 || 3 |




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.