WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 |

11 Внесердечные oпeрации у кардиологических больных

Т. Ли

Предоперационная оценка риска сердечнососудистых осложнений

Общие сведения

Цели предоперационного обследования:

• оценить риск сердечнососудистых и внесердечных осложнений;

• при высоком риске — выработать стратегию его снижения.

Часто при подготовке к операции требуют «свести риск к ну­лю», что практически невозможно: каждое оперативное вме­шательство сопряжено с некоторым риском.

Тяжелые сердечнососудистые осложнения случаются менее чем в 5% случаев, поэтому методы оценки операционного риска должны быть высокочувствительными Анамнез Определить функциональный статус: выяснить, не трудно ли больному подниматься по лестнице, может ли он при этом нести сумку с продуктами, ребенка, белье из прачечной. Если больной справляется с подобной нагрузкой, то дополнительных исследо­ваний сердечнососудистой системы не требуется. Даже если заве­домо имеется ИБС, но функциональный статус при этом близок к нормальному, риск сердечнососудистых осложнений невысок.

Оценить состояние сердечнососудистой системы:

• был ли ИМ, как давно? • как часто и при каком уровне нагрузки появляется стенокардия? • имеются ли признаки СН (ортопноэ, ночные приступы сердеч­ной астмы, одышка при нагрузке)? • были ли обмороки и предобморочные состояния в последние 6 мес? • проводились ли ранее исследования сердечнососудистой сис­темы, каковы их результаты? Оценить состояние других органов и систем. Имеются данные, свидетельствующие о повышенном риске сердечнососудистых осложнений при таких внесердечных заболеваниях, как сахар­ный диабет, почечная недостаточность, заболевания церебраль­ных артерий Тип опера­ции и сроки ее проведе­ния Самая высокая частота сердечнососудистых осложнений (~ 4%) наблюдается после больших операций на аорте (на­пример протезирование брюшной аорты), на органах грудной полости (например резекция легкого) и брюшной полости (на­пример резекция кишки). После больших ортопедических опера­ций риск сердечнососудистых осложнений меньше (~ 1%), а оф­тальмологические операции и трансуретральная резекция пред­стательной железы почти полностью безопасны.

Длительность операции не является независимым прогностическим фактором развития послеоперационных осложнений. Сроки проведения операции существенно важнее:

риск послеоперационного ИМ и смерти от сердечнососудистых болезней при экстренной операции в 4 раза выше, чем при плановой Физикаль­ное иссле­дование Оценить основные физиологические показатели, провести орто­статические пробы и тщательную аускультацию сердца, легких, сонных артерий. Если есть признаки аортального стеноза, дис­функции ЛЖ, заболеваний периферических и церебральных ар­терий, инфекции или легочной патологии, показаны дополни­тельные исследования Лаборатор­ные иссле­дования Необходимый минимум — общий анализ крови, включая лейко­цитарную формулу и количество тромбоцитов, ПВ и ЧТВ, глю­коза и электролиты плазмы, показатели функции почек и пече­ни. Другие исследования определяются характером заболевания и типом операции (например иммунологическое типирование, газы артериальной крови, раковоэмбриональный антиген, простато специфический антиген и т. д.) ЭКГ и ЭхоКГ ЭКГ показана при любой болезни сердца. Если на предопераци­онной ЭКГ найдены отклонения от нормы, то ее необходимо сравнить с предыдущей записью. Цель — исключить острую ишемию миокарда, недавний ИМ. Если предыдущих ЭКГ нет, а на предоперационной ЭКГ высока вероятность ИМ, то для ис­ключения или подтверждения ИБС проводят ЭхоКГ с нагрузоч­ной пробой или без нее. ЭхоКГ показана при врожденных и приобретенных пороках сердца, при ИБС, признаках дисфункции ЛЖ. С помощью доп­плеровского исследования определяют направление и величину внутрисердечного сброса, тяжесть клапанного стеноза или не­достаточности и уровень систолического давления в легочной артерии (по скорости струи трикуспидальной регургитации) Другие не­инвазив­ные методы показа­ния результа­ты ЭКГ про­ба с физи­ческой нагруз­кой (тред­мил) фармако­логиче­ские про­бы холтеров­ский мо­ниторинг ЭКГ ИБС или подозрение на ИБС — перед операцией с высоким риском сердечнососудистых осложнений; подозрение на не­стабильную стенокардию и неясный функциональный статус (трудно собрать анамнез, сидячий образ жизни и т.

д.) Объем обследования определяется степенью опасности пред­стоящей операции. Так, при плановой ортопедической опера­ции риск сердечнососудистых осложнений низок. Поэтому больному со стабильной стенокардией производить неинвазив­ное исследование функции сердца перед эндопротезированием тазобедренного сустава не обязательно. Наоборот, перед опера­циями с высоким риском (например протезирование брюшной аорты) обследование производят даже в отсутствие жалоб Если неинвазивное исследование не выявляет ишемии миокарда, то вероятность периоперационных осложнений ничтожно мала. Если же при предоперационном обследовании ишемия выявле­на, то в периоперационный период она возникает лишь в 10— 40% случаев. Следовательно, положительный результат неин­вазивного теста не дает оснований автоматически назначать КАГ, Решение о проведении КАГ зависит от ряда факторов: уровня нагрузки, при которой возникает ишемия; размеров зоны миокарда, испытывающего действие ишемии; функции ЛЖ; вы­раженности симптомов;

риска самой операции. Например, если планируется холецистэктомия у больного с депрессией сегмента ST на 2 мм через 10 мин нагрузки, стенокардией напряжения I— II функционального класса и нормальной функцией ЛЖ, то КАГ перед операцией обычно не проводят. Наоборот, КАГ с после­дующей БКА или КШ вполне уместны перед протезированием брюшной аорты у больного с той же депрессией сегмента ST, но возникающей уже через 3 мин нагрузки, стенокардией ГП функ­ционального класса и гипокинезией передней стенки ЛЖ Для лиц, способных выполнять физическую нагрузку, это — лучший способ оценить функциональные возможности сердца и коронарное кровообращение. Если больной в состоянии дос­тичь третьей или четвертой ступени протокола Брюса, риск сердечнососудистых периоперационных осложнений очень низок даже при положительной пробе. С другой стороны, тех, у кого изза усталости или одышки ЧСС при нагрузке не дости­гает 85% расчетного максимума, относят к группе высокого рис­ка, даже если нагрузка не вызвала ишемии миокарда. Сцинти­графия миокарда повышает диагностическую ценность нагру­зочной пробы, особенно когда больной принимает дигоксин или на исходной ЭКГ имеются признаки ишемии, гипертрофии ЛЖ. блокады НПГ или преждевременного возбуждения желу­дочков Проводят тем, кто не способен выполнить пробу с физической нагрузкой (например изза тяжелой перемежающейся хромоты или артрита). Ишемию миокарда вызывают в/в введением аде­нозина, дипиридамола или добутамина; выявляют — с помо­щью сцинтиграфии миокарда или ЭхоКГ В отличие от нагрузочных проб этот метод не требует провоци­рования ишемии миокарда КАГ Показания:

• стенокардия III—IV функционального класса, если предстоит операция с высоким риском сердечнососудистых осложнений;

• нестабильная стенокардия;

• постинфарктная стенокардия;

• резко положительный результат нагрузочной пробы или не­возможность достичь 85% расчетного максимума ЧСС Факторы риска сер­дечнососу­дистых ос­ложнений Сопоставление клинической картины с результатами дополни­тельных методов позволяет оценить риск сердечнососудистых осложнений. Индексом риска Голдмана (N. Engl. J. Med. 1977; 297:845) пользуются уже почти 20 лет. Методика расчета риска по Голдману не учитывает результаты неинвазивных исследова­ний (кроме ЭКГ в покое); факторами, указывающими на высо­кий периоперационный риск сердечнососудистых осложнений, считают:

• ИМ в предшествующие 6 мес;

• возраст > 70 лет;

• диастолический ритм галопа или набухание шейных вен;

• гемодинамически значимый аортальный стеноз;

• несинусовый ритм или частая предсердная экстрасистолия на предоперационной ЭКГ;

• желудочковая экстрасистолия > 5 мин1, зарегистрированная хотя бы однажды; • тяжелое общее состояние;

• полостная операция, операция на аорте;

• экстренный характер операции Предоперационная тактика при ИБС Оценивая риск, учитывают состояние больного, результаты неинвазивных исследований и КАГ, характер предстоящей операции. Экстренный характер вмешательства существенно повышает риск осложнений.

Eagle К. A., Boucher С. A.: Cardiac risk ofnoncardiac surgery. N. Engl. J. Med.

1989; 321:1330.

Меры по снижению риска сердечнососудистых осложнений Предопераци­онный период восстановле­ние коронар­ного крово­тока каротидная эндартерэк­томия вальвулопластика катетериза­ция легоч­ной артерии ЭКС профилакти­ческие меро­приятия Если на фоне антиангинальной терапии сохраняется ишемия миокарда, то перед внесердечной операцией выполняют КТП или БКА. Если предстоит операция с высоким риском сер­дечнососудистых осложнений, неинвазивные тесты выявля­ют ишемию миокарда, но проявления ИБС отсутствуют или выражены слабо, то решение вопроса о проведении КШ или БКА зависит от распространенности коронарного атеро­склероза, от коллатерального кровотока и функции ЛЖ Тяжелый стеноз сонной артерии (просвет сужен более чем на 70%): если жалоб нет, можно приступать к запланирован­ной внесердечной операции. Если в анамнезе — повторные нарушения мозгового кровообращения и предстоит плано­вая операция с высоким риском, то ей должна предшест­вовать каротидная эндартерэктомия.

Решение о выполне­нии каротидной эндартерэктомии одновременно с экстрен­ной операцией с высоким риском сердечнососудистых ос­ложнений зависит от типа операции, тяжести неврологиче­ских проявлений, выраженности стеноза сонной артерии.

Умеренный стеноз сонной артерии (просвет сужен менее чем на 70%): назначают антиагреганты, проводят запланирован­ную операцию Баллонную вальвулопластику используют как метод ради­кального лечения тяжелых клапанных стенозов, а также — как промежуточную операцию для снижения риска внесердеч­ной операции; в последнем случае протезирование аортально­го или митрального клапана откладывается до момента вос­становления больного после внесердечной операции Катетер в легочной артерии устанавливают в следующих слу­чаях: дисфункция ЛЖ (ФВ < 40%); ИМ в предшествующие 3—6 мес; стенокардия напряжения III—IV функционального класса; среднетяжелый или тяжелый митральный и аорталь­ный стеноз; среднетяжелая или тяжелая легочная гипертен­зия; обструктивная ГКМП ЭКС проводят при гемодинамически значимых брадиарит­миях, АВ блокаде 2 степени типа Мобитц II. полной АВ бло­каде, двух и трехпучковых блокадах НПГ, а также при АВ блокаде 2 степени типа Мобитц II или полной АВ блокаде в анамнезе Тромбоз глубоких вен ног — см. с. 547. Инфекционный эндокардит — см. с. 465.

Надпочечниковая недостаточность: в сомнительных случаях лучше проводить заместительную терапию в избыточном, чем в недостаточном объеме. Одна из схем такова: непосредствен­но перед транспортировкой в операционную в/в или в/м вво­дят 100 мг гидрокортизона, сразу после операции еще 50 мг, затем — 50 мг каждые 6 ч в течение первых 24 ч. Если после­операционный период протекает без осложнений, на следую­щие сутки дозу снижают до 25 мг каждые 6 ч, затем в течение 3—5 сут доводят до обычной для больного дозы. Прием флудрокортизона (0,05—0,2 мг внутрь 1 раз в сутки) возобновля­ют, как только больной сможет принимать препараты внутрь.

Антикоагулянтная терапия: отменить варфарин за 3—5 сут до операции, если он назначен для профилактики тромбоза глубоких вен или эмболии артерий большого круга при мер­цательной аритмии. У больных с механическими протезиро­ванными клапанами сердца — см. с. Интраопераци­онный период анестезия ЭКС Данных за снижение риска тяжелых сердечнососудистых осложнений при спинномозговой или эпидуральной ане­стезии по сравнению с общей анестезией нет.

Спинномоз­говая или эпидуральная анестезия вызывает расширение ар­териол и вен, что приводит к тахикардии и артериальной ги­потонии, поэтому такие состояния, как ГКМП, служат отно­сительным противопоказанием для этих видов анестезии.

Pages:     || 2 | 3 |




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.