WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 | 2 || 4 |

Ряд авторов не придерживается необходимости оперативного лечения. Они утверждают, что при карциноме губы следует предпочитать рентгенолучевую терапию. Gabka (1972) совершенно справедливо считает, что любое средство борьбы с карциномой следует использовать лишь в необходимой мере. Однако массивное применение рентгенолучевой терапии всегда должно следовать за стремлением к радикальному удалению. Иначе рентгенолучевое лечение лишь сильно затруднит оперативное вмешательство.

Замещение дефектов щеки Возникшие вследствие травмы или оперативного вмешательства дефекты щеки должны быть немедленно возмещены. Если возникла необходи мость немедленного закрытия дефекта щеки, а у 'хирурга нет заранее подготовленного лоскута с двойной, покрытой эпителием поверхностью, то применяется пластика лоскутом из близрасположенных тканей.

Основной проблемой при пластике дефекте» теки является восстановление эпителиального покрова рта, так как, производя восстановительную пластику, следует учитывать утрату основных элементов мобилизируемой части слизистой.

Соседняя кожная поверхность шеи может быть использована для пластики дефекта щеки в виде перекидного лоскута. При удалении эпителиального покрова ножки лоскута (рис. 1063) возникает необходимость производить второй этап вмешательства для закрытия дефекта, образующегося при применении обычного перевертываемого лоскута, который возникает на эпителиальной поверхности ножки лоскута. Лоскуты, взятые на шее, могут быть применены для пластического закрытия больших дефектов при удалении регионарных лимфатических желез, а также в случаях локализации дефекта краниальнее жевательной поверхности.

Лоскут, который можно взять в области лба, имеет достаточную площадь, чтобы закрыть дефекты слизистой поверхности щеки величиной с ладонь при первичной пластике (рис. 1064). Лоскут проводят в полость рта или через наружный разрез, или за углом нижней челюсти. Этот лоскут без натяжения достигает средней линии губы, его вполне хватает, чтобы заместить всю поверхность щеки. Целесообразно удаление всей поверхности эпителия со стороны мягких тканей всего лоскута. Для закрытия этих дефектов слизистой можно брать и островковые лоскуты с кожи лба (рис. 1065).

Narayan (1970) применяет двойной лоскут, содержащий поверхностную височную артерию и заднюю ушную артерию. Такого рода лоскут может быть применен для восполнения обоих слоев щеки. Champion (1969) для этой цели формирует дупликатуру из длинного лоскута лба (рис. 1066).

Между лоскутами, которые служат для закрытия дефекта снаружи, должен быть хорошо кровоснабжаемый слой ткани. Spiessl (1967) рассекает каудальную часть жевательной мышцы и помещает эту мышцу в поперечном направлении по отношению к щеке, фиксируя ее к углу рта. Этим образуется мышечная основа щеки. Можно также для этой цели применять грудиноключичнососцевидную мышцу.

Conley и сотр. (1957) первыми предложили использовать язык для восполнения слизистой после расширенных операций по поводу карциномы. Затем техника этой операции получила свое распространение и также была модифицирована. Лоскуты из языка или часть продольно расщепленного языка успешно используются для пластического восполнения губы, нёба, области миндалин и щеки.

Рис. 1063. Формирование лоскута из кожи шеи для пластики слизистой рта. а) Горизонтальный лоскут; 6) лоскут, обращенный ножкой кверху; в) продольно расположенный лоскут со вторым разрезом и образованием второго лоскута для закрытия дефекта от первого лоскута; г) удаление эпителия ножки лоскута по Farr После успешной первичной восстановительной пластики слизистой.уже не представляет никакой особой трудности дальнейшее закрытие наружной поверхности щеки одним из многих способов лоскутной пластики.

Рис. 1064. Замещение слизистой рта лоскутом, сформированным из кожи лба.

Лоскут проходит кпереди от уха и смещается в сторону полости рта Рис. 1065. Замещение слизистой рта артериальным лоскутом из кожи лба. а) После формирования лоскута проводится туннель под кожей до области дефекта. Для закрытия наружного дефекта формируется большой ротационный лоскут из боковой поверхности кожи лица и шеи. б) Линии швов в конце операции. Вторичный дефект в области лба замещается расщепленным кожным лоскутом Рис. 1066. Замещение дефекта щеки двойным лоскутом. а) Создание двойного лоскута из большого артериалнзованного лоскута по Narayan. б) Создание двойного лоскута из кожи лба по Randall— Champion Реконструктивный пластические операции на носу Замещение кожных дефектов Нередко приходится пластически замещать дефекты кожи носа. Небольшие дефекты верхней части носа могут быть легко возмещены за счет соседних частей кожи (участок лба над корнем носа, между бровями). Наиболее подходящей для этой цели является пластика смещаемым лоскутом (рис. 1067). Для восполнения этих дефектов Рис. 1067. Замещение парциальных дефектов кожи носа. а) Смещение лоскутов по Cholnoky и Rintala, б) Y—Vобразная пластика по Sanvemro—RosselH кожи носа могут быть использованы и островкопые лоскуты лба, височных и щечных областей.

Если дефект более крупных размеров, то рекомендуется удалить все остатки кожи носа и восполнить дефект одним цельным кожным лоскутом, так как это значительно лучше в эстетическом отношении. Когда обнажены хрящевые или костные части носа, для закрытия используется расщепленный кожный лоскут. Чаще всего это производят после удаления ринофимы. Если опорные ткани носа свободны, необходимо производить пластику лоскутом на ножке (см. рис. 10711073).

Замещение отдельных частей носа Наилучший эстетический эффект при восстановлении крыльев и кончика носа получают при свободной пересадке комбинированного лоскута из тканей ушной раковины. Не утратила своего значения и довольно часто применяется предложенная в 1902 году Konig трансплантация комбинированного кожнохрящевого лоскута из ушной раковины. Такая пластика дает хорошие косметические и функциональные результаты и не связана с особыми нарушениями в области взятия лоскута (рис.

1068).

Пересадка кожнохрящевого трансплантата на сравнительно небольшую площадь должна осу рис. 1068. Замещение дефекта крыла носа свободной перссадкой днойного трансплантата из ушной раковины. а) Формирование небольших лоскутов из края дефекта для увеличения площади воспринимающего ложа. б) Приготовление воспринимающего ложа. в) Проведение разреза на ушной раковине для взятия трансплантата. г) Трансплантат, вшитый в дефект, д) Расположение трансплантата и его соединение с воспринимающим ложем (схематическое изображение в поперечном разрезе) Рис. 1069. Замещение сквозного дефекта крыла носа удвоением артериального лоскута кожи лба ществляться особенно тщательно и атравматично в отношении тканей, так как на протяжении нескольких часов после операции следует восстановить циркуляцию плазмы в тканях. Опыт осуществления такого рода пластики показывает, что длина трансплантата не играет существенной роли, тогда как его ширина должна иметь определенную величину: трансплантат ни на одном из своих участков не должен быть шире 1 см.

Следует также отметить, что и вшивание трансплантата должно осуществляться осторожно, обязательно с применением атравматичных игл с наиболее тонким шовным материалом (6/0 = •=• ЕР1:0,7). Наложение кетгутового шва на подкожную клетчатку, лигирование сосудов, а также их коагуляция неприемлемы. На небольшие кровоточащие участки накладывают маленькие кровоостанавливающие зажимы.

Защитная повязка накладывается рыхло, она не должна быть давящей.

Небольшие дефекты крыльев носа могут быть также с успехом возмещены островковыми лоскутами тканей лба (рис. 1069).

Тотальное замещение носа Покрытие дефекта носа кожей обычно производится при оперативных пластических вмешательствах со взятием изолированных кожных лоскутов с различных участков тела. Некоторые • хирурги восстанавливают нос, используя различные участки мягких тканей. Имплантация жесткого «каркаса», обеспечивающего беспрепятственный пассаж воздуха при носовом дыхании, может быть при обоих вышеупомянутых способах проведена или одновременно с общей реконструкцией, или позднее, после пластического замещения мягких тканей носа.

Внутрепюю выстилку носа производят лоскутом на ножке, так как свободная пересадка здесь неприменима изза сморщивания лоскута. Как известно, уже Thiersch (1888) применял для этой цели пластику лоскутом, сформированным из носогубной складки (рис. 1070).

Ряс. 1070. Формирование лоскута для создания внутренней выстилки носа при его реконструкций Восстановление кожной поверхности носа обычно осуществляется путем применения кожи лба (индийский способ) или пересадки лоскута с отдаленных участков.

Индийский способ пластики носа (рис. 1071) имеет многие преимущества перед другими способами. К этим преимуществам относятся соответствие кожи лба коже носа, исключение необходимости вынужденного положения и одномоментность пластики.

Рис. 1071. Возможности формирования лоскутов из кожи лба для реконструкции носа. а) Медиальный лоскут, б) косой лоскут по Dieffenbach, в) горизонтальный лоскут по Nilaton, Ombriiannc и Kilner, г) лобновисочный лоскут по Schmiil, д) лоскут по Oillies, е) лоскут по Mow, Gillies и Schuchardt, ж) серповидный лоскут по New ч Oillits, з) скальповидный лоскут по Converse Рис. 1072. Формирование лоскута из кожи плеча по Joseph для итальянской пластики носа Рис. 1073. Тотальное замещение носа акромиопекторальным стебельчатым лоскутом по Gillies, а) Форма придается носу за счет медиальной части ножки лоскута. Отдельные части носа формируют из участков лоскута; б) остающаяся ножка лоскута используется для закрытия вторичного дефекта Несмотря на это, однако, по мнению многих авторов, не следует неповрежденный лоб молодого человека «портить» взятием большого участка кожи, оставляя кожный рубец и нарушая мимическую функцию лба. Поэтому многие авторы придерживаются того мнения, что дефекты носа и Других частей лица лучше всего возмещать лоскутами с отдаленных участков. Так, можно применять для пластики носа лоскут с области плеча (итальянский способ).

Реконструктивная пластика носа по итальянскому способу (взятие лоскута с плеча) получила различные модификации (рис. 1072). До настоящего времени применяется лоскут с плеча, формируемый по способу Joseph (1928). Такого рода лоскут полноценно васкуляризирован и обеспечивает кровоснабжение имплантированного участка благодаря краниальному положению его ножки. При каудальном расположении ножки лоскута венозный отток крови обеспечивается хуже.

За последние, годы при тотальном пластическом возмещении носа стал получать распространение стебельчатый лоскут. Такой лоскут удобен в том отношении, что он содержит значительное количество кожи и жировой клетчатки, и процесс последующего сморщивания может быть хорошо компенсирован. Следующим важным преимуществом этого способа восполнения носа является отсутствие рубца в наиболее заметных местах разреза. Применяя стебельчатый лоскут, можно создавать жесткий каркас, заранее имплантируя его в предназначенный для восстановления носа конец лоскута. Внутренняя выстилка носа всегда полностью образуется из стебельчатого лоскута. Недостатком этого метода, однако, является то, что для этой пластики нужно много времени, а также то, что пересаженная кожа по цвету значительно отличается от кожи лица.

Для тотального возмещения дефекта носа может быть применен и участок верхней половины груди (рис. 1073).

Пластические операции на ушной раковине Удаление патологических образований с замещением возникающих дефектов С латеральной поверхности ушной раковины нередко приходится удалять различные патологические образования (рубцы, келоид, опухоли). В зависимости от того, насколько глубоко расположено такое образование, оперативное вмешательство с экстирпацией производят только из кожи или вместе с хрящом. В обоих случаях образующийся дефект должен быть одномоментно с эксцизией возмещен путем пересадки.

Pages:     | 1 | 2 || 4 |




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.