WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 | 4 |

Пластические вмешательства на голове

Пластические операции на крыше черепа

Вмешательства при скальпированных повреждениях

Тотальное скальпирование характерно при различных производственных' травмах и

чаще встречается у женщин. Механизмом, обуславливающим эту травму, является

достаточно сильное сопротивление пучка волос на разрыв и отрыв, в связи с чем

волосы не разрываются и не отрываются, а вместе с ними стаскивается кожа.

Пострадавший должен получить немедленную и достаточно квалифицированную хирургическую' помощь. После тщательной очистки раневой поверхности и полного гемостаза весь дефект закры Рис. 1042. Закрытие дефекта кожи головы на линии границы роста волос ротационным лоскутом в комбинации со свободной трансплантацией, а) Дефект и линия разреза для формирования лоскута, б) Лоскут вшит в дефект; вторичный дефект закрывается расщепленным кожным трансплантатом вается расщепленным лоскутом (взятым с бедра). Такая пластика обычно обеспечивает достаточно полноценное стабильное и неосложненное течение излечения.

Применяется также реимплантация скальпированной кожи головы. В связи с тем, что при такого рода пластике было много неудач, стали делать попытки разрезать скальп на полоски, а также истоньшать кожный лоскут. Schuchardt, однако, совершенно справедливо замечает, что истончение кожного лоскута нарушает основной смысл оперативного вмешательства, так как при истончении лоскута срезается весь слой, содержащий волосяные луковицы. Исходя из такого рода соображений, Osborne (1950) дезэпителизировал скальп и реимплантировал слой кожи, содержащей волосяные луковицы, однако все это со сравнительно небольшим успехом.

Совершая пластические закрытия парциальных дефектов волосистой части кожи головы, следует думать и об эстетическом эффекте. В тех случаях, когда дефект покровов черепа достигает края волосистой части головы, в целях восстановления непрерывности кожи, содержащей волосы, производят перемещение неповрежденного участка волосистой части кожи головы в виде лоскута в сторону дефекта. Место взятия лоскута кожи с волосами тщательно закрывается путем свободной пересадки кожи (рис. 1042). В связи с тем, что болосистая часть кожи головы весьма хорошо снабжается кровью, можно применять более длинные и относительно узкие кожные лоскуты. При взятии более крупных кожных лоскутов разрез можно проводить и за среднюю линию.

Возмещение бровей Возмещение бровей производится чаще всего по эстетическим показаниям.

Возмещение бровей у мужчин оказывается более важным, чем у женщин, так как женщины в соответствии с модой Рис. 1043. Закрытие дефекта брови свободной трансплантацией волосистой части кожи. Трансплантат иссекается в виде трапеции, чтобы сохранить максимальное число волосяных луковиц Рис. 1044. Закрытие дефекта брови островковой пластикой. Сосуды проводятся в подкожной клетчатке могут подрисовать брови желаемой формы. Оперативное вмешательство имеет показания и в функциональном отношении, так как брови предохраняют глаза от пыли, ветра и стекающего со лба пота.

Бровь может быть замещена путем свободной пересадки или пластики лоскутом на ножке. Свободная пересадка является более рискованным способом, так как из пересаженной кожи (несмотря на косо наложенный разрез и достаточно толстый лоскут и т. д.) большая часть волос выпадает (рис. 1043).

Более надежно формировать бровь с помощью лоскута на ножке из соседней кожи волосистой части головы, заимствуя ее из наиболее близко расположенного участка. Мостовидный лоскут с гарантированным кровоснабжением показан в тех случаях, когда имеется необходимость замещения билатерального дефекта.

Наиболее хорошего эффекта можно ожидать при такой пластике по способу, описанному Esser, в видеостровковых лоскутов (рис. 1044).

Пластические операции на веках Замещение кожных дефектов века Если кожа века погибает, то возникает рубцовая ткань, которая вследствие сморщивания при поражении верхнего века фиксирует его рубцами или выворачивает.

При поражении нижнего века рубцы оттягивают его книзу, а затем выворачивают наружу. Возникающая в связи с этим на нижнем веке рубцовая эктропия всегда является непосредственным результатом отсутствия кожи. Площадь отсутствующей кожи может быть установлена только после удаления рубцов. Этот дефект можно корригировать лишь полноценным замещением кожи. Такого рода оперативное вмешательство является особенно неотложным в связи с тем, что постоянно открытая поверхность глаза ведет к его высушиванию и воспалению, а вследствие всего этого возникает опасность развития слепоты.

В тех случаях, когда дефект распространяется только на кожу века, а край века вместе с ресницами остается интактным, как на верхнем, так и на нижнем веке может быть выполнена свободная пересадка кожи. Замещение кожи верхнего века является классической областью применения расщепленного кожного лоскута. На нижнем веке кожный дефект лучше всего восполнять полным кожным лоскутом, взятым с задней поверхности ушной раковины. Если край века сильно втянут рубцами, то это место иссекается клиновидным разрезом. Чтобы создать необходимую опору на нижнее веко, в таких случаях лучше всего вместо обычной кожной пересадки производить комбинированную кожнохрящевую, взяв лоскут с задней поверхности ушной раковины. Если дефект кожи или рубцовое изменение века сочетается с рубцами на лице, то необходимо производить коррекцию века и имплантирование изолированно от оперативного вмешательства на рубцах лица.

Как это подтвердилось на практике, после пластики на веках лучше всего использовать повяз Рис. 1045. Методика наложения повязки после своиодиой кожной пластики нижнего века ку из многих слоев марли поверх матерчатого слоя, обильно припудренного порошком борной кислоты. При такой повязке довольно обильно выделяющийся конъюнктивальный секрет впитывается порошком (рис. 1045).

Сквозные дефекты При обширных сквозных дефектах с утратой участков нижнего века во всю их толщу применяются операции с ротацией лоскута по Fricke (1829). Для замещения кожи нижнего века используются лоскуты на ножке с поверхности лба или века (рис.

1046). Применение кожного лоскута на ножке из кожи верхнего века (пластика по lmre) показано в тех случаях (см. стр. 1061, рис. 1012), когда по какойлибо причине, например, при рубцовых изменениях лица, нельзя применить этот участок кожи.

Для экстренного восполнения субтотального или тотального дефекта нижнего века наиболее подходящим оказался способ пластики, предложенный Mustard^ (1967). При этом способе пластики кожный дефект возмещается большим смещаемым лоскутом.

Внутренняя поверхность века выстилается свободным трансплантатом комбинированного лоскута, состоящего из слизистой и хряща, взятых из носовой перегородки и имплантарованных с внутренней стороны смещаемого лоскута. Этот метод пластического вмешательства для выстилки внутренней поверхности смещаемого лоскута может быть применен д^я эсктренного тотального возмещения нижнего века в комбинации с лоскутом, смещаемым по способу lmre.

Рис. 1046. Пластика лоскутом для закрытая дефекта нижнего века. а) Лоскут, взятый со лба по Fricke; б) лоскут вшит в дефект, место взятия лоскута зашито двухрядным непрерывным швом; в) мостовидный лоскут из кожи верхнего века; г) вид операционного поля после окончания пластики Пластические операции на лице Оперативные вмешательства на лице имеют определенное эстетическипсихологическое значение. Поэтому для всех хирургов, оперирующих лицо, одним из важнейших требований является строгое соблюдение правил, способствующих получению хороших эстетических результатов оперативного вмешательства. Одним из основных моментов является получение после операции на лице как можно менее заметного рубца.

Техника проведения небольших эксцизий на лице К наиболее простым оперативным вмешательствам на лице относятся эксцизий небольших патологически измененных участков кожи с нало рис. 1047. Проведение эксцизий на лице и шее в соответствии с линиями натяжения жением первичного кожного шва на операционный разрез. Даже эти небольшие операции должны производиться очень тщательно и в соответствии с линиями натяжения (рис. 1047). Hirshowitz и Mahler (1966) рекомендуют производить эксцизионный разрез не в виде эллипса, а Тобразно.

При иссечении ткани на лице для биопсии обыч но полностью удаляют патологически измененную кожу в пределах здоровых тканей. Удаляемый препарат прошивают нитками различного цвета, чтобы маркировать направление для последующего проведения разреза, если биопсия во время вмешательства определит изменения по краю резецированного участка ткани.

Коррекция рубцов на лице Не все свежие раны лица могут быть своевременно пластически закрыты, так как пострадавшие, как правило, попадают не к специалисту Рис. 1048. Зигзагообразное иссечение и коррекция после иссечения рубцов на лице по Репп данной области. Возникающие после такой траймы и недостаточно квалифицированной хирургической помощи рубцы приходится в последующем корригировать.

Если вследствие вертикальной направленности рубцов по отношению к линиям натяжения имеются гипертрофические изменения, предпринимается Zобразная пластика. Вместо Zобразной пластики при более обширных рубцах может быть предпринята зубчатая пластика. При этом края разреза оформляются в виде зигзага. Сшивая в конце операции края такого зигзагообразного разреза, сопоставляют их так, чтобы выступ одндй стороны совпадал с соответствующим вырезом противоположной стороны. Подобный разрез для пластической операции предложил Репп. Такой разрез и пластика рекомендуются при крестовидных рубцах, являющихся результатом ситуационных швов, наложенных при оказании первой помощи (рис. 1048).

Замещение кожных дефектов При замещении значительных кожных дефектов лица, выбирая способ пластики, необходимо в первую очередь исходить из эстетических соображений. Наиболее хороший косметический, а также функциональный результат можно получить, применяя лоскуты из окружающих тканей. Достаточно хорошее кровоснабжение тканей лица обеспечивает в этом отношении большие возможности. Всегда имеются участки кожной поверхности, кровоснабжаемые из подходящей к этому месту артерии. В таких случаях предоставляется возможность формировать лоскут с питающим эту область сосудом. Своеобразная васкуляризация головы позволяет, как нигде в другом месте человеческого тела, применять лоскуты, снабженные отдельными питающими артериями.

Основным правилом при пластике дефектов лица является использование кожных лоскутов с боковых поверхностей для замещения дефектов п центральной части лица, наиболее заметных для окружающих (рис. 1049).

В косметическом отношении наиболее хорошие результаты можно получить, применяя смещение кожных лоскутов, что позволяет вместо дефекта получить линейный ряд швов, соединенных вспомогательными разрезами, скрывающимися в естественных складках или находящихся в скрываемых частях и недостаточно заметных.

Расположенные медиально на лице обширные родимые пятна и рубцы могут быть пластически закрыты путем т. н. «ротации щеки* по Esser (1918) (см. стр. 1080).

Берутся лоскуты кожи с боковых участков лица, кпереди или кзади от ушной раковины, а также с шеи. Такого рода лоскут смещают медиально, производя ротацию в направлении дефекта, где лоскут затем фиксируется. Вторичный дефект позади ушной раковины уменьша Рис. 1049. Различные варианты выкраивания лоскутов для замещения дефектов кожи лица. а) Идущий в косом направлении стебельчатый лоскут из кожи шеи для закрытия дефекта ушной раковины, б) Лоскут, взятый из посогубной части (справа) и выше, по направлению к глазу (слева) для возмещения дефекта верхней губы. в) Стебельчатый лоскут, взятый позади ушной раковины Рис. 1050. Ротация щеки по Esser: использование кожи латеральной часта лица и кожи шеи для закрытия медиального дефекта кожи лица. а) Эксцизия и проведение кожного разреза, б) линия наложения швов Рис. 1051. Пластика стебельчатым лоскутом для закрытия обширных дефектов кожи лица. а) Лоскут, взятый в области дельтовидной и грудной мышц, б) лоскут, взятый в области грудины и шеи Рис. 1052. При пластических операциях замещения дефектов кожи на лице необходимо учитывать «зоны косметического единства». Это зоны 1) лба, 2) глазницы, 3) виска, 4) носа, 5) скул, 6) околоушночелюстная, 7) щечная, 8) губ, 9) подбородочная, 10) шеи ют путем мобилизации краев раны, а остаток его закрывается путем свободной пересадки расщепленного косного лоскута (рис. 1050).

Комбинируя применение местных лоскутов на ножке и расщепленных кожных трансплантатов при очень значительных дефектах кожи лица можно получить отличные результаты. В этих случаях для пластических целей в основном применяется кожа лба и шеи, а также верхней части груди (рис. 1051).

Pages:     || 2 | 3 | 4 |




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.