WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 32 |

• У детей могут наблюдаться ослабление внимания, ответа на сен­сорные раздражители, отсталость развития, нарушение поведе­ния, задержка роста.

• Появляются парастезий и чувство жжения языка, возможно, вследствие тканевого дефицита железа.

• Развиваются сидеропенические симптомы, свойственные толь­ко ЖДА: извращение вкуса (пика хлоротика), пристрастие к не­обычным продуктам, таким как земля, глина (геофагия); накрах­маленному белью (амилофагия); льду (пагофагия);

извращение обоняния (пристрастие к запаху бензина, ацетона, типографской краски).

• Нарушение иммунитета проявляется снижением резистентнос­ти организма к инфекции. Осмотр больного выявляет:

• бледность • сглаженный красный язык; в более тяжелых случаях на языке обнаруживают участки покраснения неправильной формы («географический язык») • ангулярный хейлит ("заеды") • койлонихии (редко) • кровоизлияния из сосудов сетчатки (при тяжелой анемии) • Характерно наличие затруднения при проглатывании сухой и плотной пищи, иногда — чувство першения и ощущение ино­родного тела в глотке (синдром ПламмераВинсона).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ Эритроциты • Ранним изменением является анизоцитоз эритроцитов.

• Умеренный гипохромный овалоцитоз, наличие в мазках крови мишеневидных клеток.

• Прогрессирующая гипохромия (низкий ц. п., МСН) и микро­цитоз (низкий MCV), показатель МСНС изменяется вариа­бельно.

• Количество ретикулоцитов в норме или слегка снижено.

• Количество эритроцитов, уровень Hb и величина Ht пропор­ционально снижены.

Лейкоциты • Количество лейкоцитов обычно в норме, но у небольшого коли­чества больных наблюдается лейкопения (3,04,0•109/л) за счет снижения уровня гранулоцитов.

Тромбоциты • Тромбоцитопения развивается у 30 % детей, но может появляться и у взрослых.

• Тромбоцитоз находят у 35 % детей, у 5075 % взрослых вслед­ствие хронической потери крови и усиления кроветворения КМ.

Костный мозг • Клеточность и соотношение лейко/эритро изменяются вариа­бельно.

• Снижение или отсутствие гемосидерина при окраске по Пирсону.

• Эритробласты могут быть небольшого размера с узким обод­ком цитоплазмы и слабой гемоглобинизацией.

Концентрация железа сыворотки • Обычно низкая, но может быть и нормальной (12,530,4 мкмоль/л). Необходимо помнить, что концентрация железа может быть сниженной при наличии сопутствующего хронического или острого воспа­ления, малигнизации, острого инфаркта миокарда, даже при отсут­ствии дефицита железа.

• Концентрация железа может повышаться через 35 дней после окончания курса химиотерапии или сразу же после приема же­лезосодержащих препаратов. После введения парентерального железа уровень может быть увеличен в течение недели.

Общая железосвязывающая способность • Норма 30,684,6 мкмоль/л.

• При дефиците железа обычно повышена.

Сывороточный ферритин • Норма 10250 нг/л.

• При уровне от 10 до 20 нг/л можно предполагать наличие ЖДА.

• Для ЖДА характерен уровень менее 10 нг/л.

• Содержание ферритина может увеличиваться при наличии со­путствующего воспаления, ревматоидного артрита, болезни Гоше, хронической почечной патологии, малигнизации, гепа­тита или после приема препаратов железа.

• Дефицит железа может развиваться при ревматоидном артрите, если уровень ферритина менее 60 нг/л.

Свободный эритроцитарный протопорфирин • Норма 2,79,0 мкмоль/л.

• Концентрация обычно повышена при дефиците железа.

• Очень специфичен для диагностики дефицита железа и приго­ден для широкого скрининга у детей при установлении дефици­та железа и отравлении свинцом.

ДИАГНОЗ • При установлении диагноза ЖДА, вследствие хронической кро­вопотери, всегда необходимо устанавливать причину кровопо­тери. Диагностика основана на клинических ( наличие сидеропенических синдромов) и лабораторных методах исследования.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ • Для исключения оккультных кровотечений необходимо исследо­вать стул больного, однако при потере крови менее 510 мл в день выявить наличие крови в кале с помощью рутинных методов невозможно.

• Кровотечение может быть интермиттирующим.

• Стул может быть исследован радиологическим методом с меткой эритроцитов 51Сr для количественной оценки потери крови.

• Радиографическое (эндоскопическое) исследование может уста­новить, либо исключить причину кровотечения из органов же­лудочнокишечного тракта.

• Лапаротомия используется как последний диагностический тест, если источник кровотечения не найден.

• При подозрении на внутрилегочное кровотечение необходимо исследовать мокроту на предмет наличия макрофагов, нагру­женных гемосидерином.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА • Дифференциальная диагностика проводится с теми заболевани­ями, которые сопровождаются развитием дефицита железа — талассемия, анемия при хронических заболеваниях (табл. 4.3).

ЛЕЧЕНИЕ • При выявлении причины развития ЖДА лечение должно быть направлено на её устранение (оперативное лечение, коррекция алиментарной недостаточности и др.).

• В большинстве случаев радикальное устранение причины ЖДА не представляется возможным (меноррагии, беременность, уси­ленный рост). В таких случаях основное значение приобретает терапия железосодержащими препаратами.

• В большинстве случаев для коррекции дефицита железа следует назначать железосодержащие препараты для внутреннего упот­ребления.

Ожидать:

• появление пика ретикулоцитов через 12 недели; хотя от­вет ретикулоцитов может быть минимальным Таблица 4.3 Дифференциальная диагностика железодефицитной анемии Лабораторные тесты Талассемия Анемия при хронических заболеваниях ЖДА Количество эритроцитов У большинства больных5,0•1012/л Обычно низкое Обычно низкое MCV Обычно 6070 fl Низкий у 2030% Редко ниже 6070 fl Уровень сывороточного трансферрина Норма или повышен Норма или повышен Низкий Концентрация сывороточного железа Нормальная или повышена Низкая Низкая Общая железосвязы­вающая способность сыворотки Норма или снижена Обычно снижена Обычно повышена • значительное повышение концентрации Hb на 34 неделе • 50 % часть коррекции дефицита железа на 45 неделе лечения • нормализации уровня Hb через 24 месяца от начала ле­чения.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРЕПАРАТАМИ ЖЕЛЕЗА • Пищевое железо не корригирует дефицит железа.

• Предпочтительно назначение препаратов железа с достаточным (30100 мг) содержанием двухвалентного железа (табл. 4.4).

• Назначение препаратов железа, содержащих вещества, усили­вающие всасывание железа.

• Нецелесообразность одновременного назначения витаминов группы В и фолиевой кислоты.

• Избегать одновременного приема пищевых веществ (с большим содержанием фосфорной кислоты, солей кальция, фитина, та­нина) и лекарственных препаратов (тетрациклины, альмагель, соли магния), которые уменьшают всасывание железа.

• Препараты железа не рекомендуется назначать с едой, антаци­дами или ингибиторами образования соляной кислоты.

• Достаточная продолжительность курса терапии: лечение необ­ходимо продолжать в течение 12 месяцев после нормализации содержания Hb для пополнения запасов железа.

• Необходимость проведения поддерживающей терапии препара­тами железа после нормализации показателя Hb.

ПАРЕНТЕРАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ • Обычно используется редко, только у 1020 % больных.

• Показаниями для парентерального лечения препаратами желе­за являются:

• Нарушение всасывания при патологии кишечника (энте­риты, синдром недостаточности всасывания, резекция тон­кого кишечника).

• Необходимость снижения дозы препарата для внутренне­го приема.

Таблица 4.4 Основные железосодержащие препараты для приема внутрь Препарат Составные комплекты Количество железа, мг Лекарственная форма Суточная доза Актиферрин D,Lсерин 113, Капсулы Гемоферпролонгатум Сульфат железа 105, Драже Ировит Фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, Витамин B12, Lлизин 100, Капсулы Иррадан Аскорбиновая, фолиевая кислоты, цианокобаламин, Lцистин, Dфруктоза, дрожжи 100, Капсулы Конферон Янтарная кислота 50, Таблетки СорбиферДурулес Аскорбиновая кислота 100, Таблетки Тардиферон Аскорбиновая кислота, мукопротеаза 80, Таблетки Фенюльс Аскорбиновая кислота, никотинамид, витамины группы В 50, Капсулы Ферол Фолиевая кислота Капсулы Ферроградумет Пластическая матрицаградумет Таблетки Ферроплекс Аскорбиновая кислота Драже • Обострение язвенной болезни желудка или двенадцатипер­стной кишки.

• Непереносимость препаратов железа для приема внутрь.

• Необходимость более быстрого насыщения организма же­лезом (больные ЖДА, которым предстоят оперативные вмешательства).

• Для определения ориентировочной дозы парентерального же­леза используется формула:

(150Нв больного (г/л)) х вес тела (кг) х 3.

АНАЛИЗ СЛУЧАЕВ НЕЭФФЕКТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ • Назначение препаратов для внутреннего использования при наличии нарушения кишечного всасывания: энтериты, колиты, малая доза железа, содержание в препаратах нерастворимого железа.

• Наличие неконтролируемого кровотечения.

• Непродолжительная терапия препаратами железа.

• Сопутствующий дефицит витамина В12, фолатов, тиреоидных гормонов.

• Наличие сопутствующих заболеваний: воспаления, инфекций, малигнизации, болезней печени, почек.

• Некорректная диагностика: талассемия, отравление свинцом.

5. АНЕМИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Анемии, развивающиеся при хронических инфекциях, воспали­тельных заболеваниях или неопластических процессах.

Таблица 5. Хронические патологические процессы, наиболее часто приводящие к развитию анемии Хронические инфекции Заболевания легких: абсцессы, эмфизема, туберкулез, пневмония Подострый бактериальный эндокардит Воспаление тазовых органов Остеомиелиты Хронические почечные инфекции Хронические грибковые заболевания Менингиты Хронические невоспалительные заболевания Ревматоидный артрит Системная красная волчанка Ревматизм Тяжелая травма Термические ожоги Асептические абсцессы Опухолевые заболевания Саркомы Лимфогранулематоз Лейкемии Миеломная болезнь Смешанные Алкогольный цирроз печени Недостаточность кровообращения Тромбофлебиты Ишемическая болезнь сердца • Для развития анемического синдрома необходимо 12 месяца от начала клинических проявлений основного патологического процесса.

ПАТОГЕНЕЗ • Снижение продолжительности жизни эритроцитов на 2030%.

• Нарушение выхода железа из макрофагов приводит к снижению уровня сывороточного железа и соответственно снижению связы­вания его с трансферрином.

Эти изменения появляются рано, на­пример, через 24 часа после тяжелого оперативного вмешательства.

• Снижение продукции ЭПО и нарушение чувствительности эрит­роидных предшественников к ЭПО.

КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ • Анемия обычно замаскирована симптомами основного заболе­вания, является умеренной с содержанием Hb 70110 г/л.

• Характерными признаками анемии являются:

• Низкий уровень сывороточного железа • Снижение общей железосвязывающей способности сыво­ротки крови • Повышение костномозгового запаса железа • Снижение образования эритроцитов.

• Повышение конценрации СЭП в эритроцитах.

• В начале анемия является нормохромной, нормоцитарной; при прогрессировании основного заболевания — гипо­хромной и микроцитарной.

• Биохимические признаки: повышение концентрации основных белков плазмы, таких как фибронектин, церулоплазмин, гапто­глобин, Среактивный протеин, серомукоид, С3компонент комплемента, амилоид, Абелок и снижение уровней альбумина и трансферрина.

• Костный мозг: клеточное соотношение лейко/эритро в норме, со­держание сидеробластов снижено.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА • Дифференциальная диагностика проводится с:

• дилюционной анемией, которая наблюдается у больных в терминальных стадиях злокачественных новообразований;

• лекарственноиндуцированной супрессией КМ, либо ле­карственноиндуцированным гемолизом эритроцитов;

• железодефицитной анемией;

• анемией при хронической почечной недостаточности (ХПН);

• миелофтической анемией вследствие карциномы или лим­фомы.

ТЕРАПИЯ • Терапия должна быть направлена на лечение основного заболе­вания.

• При хронических заболеваниях анемия редко имеет важное кли­ническое значение, поэтому ее коррекция практически не про­водится.

• Препараты железа.

• Эффективными являются препараты кобальта или андрогены, однако они имеют значительные побочные эффекты.

• Трансфузии эритроцитарной массы при значительном снижении уровня Hb и наличии гипоксических симптомов, улучшают со­стояние больных.

• Эритропоэтин в дозе 100150 МЕ/кг три раза в неделю под кон­тролем крови и артериального давления.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 32 |




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.