WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 |

АЛГОРИТМЫ И СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ

С МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

И.Р.Малыш, Ю.И.Налапко

Луганск

Механические повреждения наблюдаются практически при любой экстремальной

си­туации: при аварии и катастрофе на производстве, дорожнотранспортном

происшествии, взрыве химических материалов, землетрясении, боевых действиях. По

данным отделения интенсивной терапии Луганской областной клинической больницы,

пострадавшие с изоли­рованной или сочетанной травмой составляют до 40%

контингента отделения, а по летально­сти данная группа пациентов многие годы

занимает, к сожалению, лидирующее место.

В данной работе мы стремились осветить диагностические критерии и алгоритмы не­отложной помощи пострадавшим па месте происшествия и во время транспортировки в ста­ционар. Такая помощь должна быть оказана врачом экстремальной медицины, работающим на первой линии чрезвычайного происшествия:

скорой и неотложной медицинской помощи, военизированной горноспасательной службы, медперсоналом подразделений министерства по чрезвычайным ситуациям.

Подобные алгоритмы уже существуют за рубежом, в частно­сти, в России (разработаны во Всероссийском центре медицины катастроф), они учитыва­лись при составлении данных рекомендаций.

Прежде всего обратимся к терминологии. Пациента, который получил бытовую или производственную травму, принято называть пострадавшим. Огнестрельные, механические или иные повреждения, полученные в условиях военных действий, объединяют понятием боевая травма, а такого пациента называют раненым. Наконец, при чрезвычайных ситуациях, с которыми врачу экстремальной медицины приходится иметь дело наиболее часто, помощь оказывается пораженным. Таким образом, наименование категории больного с механической травмой уже несет в себе информацию об условиях, в которых получены повреждения, а следовательно, предопределяет дальнейшую тактику специалиста.

КЛАССИФИКАЦИЯ И СЕМИОТИКА ТРАВМЫ Вкратце классификацию травм можно представить следующим образом.

1. По природе повреждающего агента: механическая, термическая, химическая, гипоксическая, радиационная, психическая.

2. По степени тяжести: легкая, средней степени, тяжелая, крайней степени тяжести.

3. По длительности воздействия повреждающего фактора: острая, хроническая.

4. По количеству повреждающих факторов и числу пораженных систем и органов:

а) изолированная, или монотравма повреждения одной системы единственным по­вреждающим фактором (перелом бедра; черепномозговая травма; ножевое ранение мягких тканей плеча).

б) множественная имеется несколько повреждений одной функциональной системы единственным повреждающим агентом (перелом бедра + перелом костей таза + разрыв свя­зок колена; огнестрельное ранение селезенки + множественные разрывы кишечника).

в) сочетанная повреждения нескольких функциональноанатомических областей од­ним повреждающим фактором (закрытая черепномозговая травма + перелом плеча + множественные переломы ребер; травматическая ампутация правой голени + разрыв мочевого пу­зыря + размозжение правой почки + забрюшинная гематома).

г) комбинированная повреждения несколькими факторами (термотоксическая, термотоксикомеханическая, токсикогипоксическая, радиационнотермическая).

Очевидно, что пункты б г можно объединить термином "политравма". Такой диагноз уже требует особо высокого уровня диагностики и интенсивного лечения, однако он не несет информации об агрессивных факторах, их количестве и поврежденных системах. Поэтому мы убеждены, что более рационально в диагнозе расшифровывать понятие "политравма". Тем более, что один пострадавший может иметь как комбинированную, так и сочетанную, множественную травму.

В качестве примера приведем часть диагноза пострадавшего горнорабочего, нахо­дившегося на лечении в отделении интенсивной терапии:

Тяжелая комбинированная термотоксикомеханическая сочетанная травма: закрытая черепномозговая травма тяжелой степени: ушиб головного мозга без сдавления тяже­лой степени, кома ІІ степени; открытый перелом правой плечевой кости с повреждением сосудистонервного пучка, травматический шок 1 степени;



множественные повреждения мягких тканей лица, плеч и груди; ожог пламенем 25% (нижние конечности, предплечья) IІІIIІAB степени, тяжелый ожоговый шок, ожог верхних дыхательных путей; отравление продуктами горения тяжелой степени.

СОРТИРОВКА В основе успешного оказания неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе лежит правильная сортировка пострадавших. Выделяют 5 сортировочных групп, кото­рые представлены в табл.1.

Таблица 1.

СОРТИРОВОЧНЫЕ ГРУППЫ ПОСТРАДАВШИХ Группа Характеристика травмы Прогноз Очередность эвакуации Терапия I Несовместимая с жизнью Неблагоприятный Не подлежат эвакуации Симптома­тическая II Тяжелые травмы с нарастающей де­компенсацией Благоприятный при срочных ме­рах Первая Неотложная ме­дицинская по­мощь ІП Тяжелые травмы и средней степени тяжести Благоприятный Вторая Оказывается на последующих этапах IV Травмы средней степени без резких функциональных расстройств Благоприятный Третья Оказывается на последующих этапах V Легкие поврежде­ния Благоприятный Отправляются на амбулаторное лечение Данные группы определены и регламентированы в 1987 г. "Инструкцией по примене­нию стандартизованных схем оказания первой врачебной и квалифицированной хирургиче­ской помощи при механических травмах различной локализации".

ЧЕРЕПНОМОЗГОВАЯ ТРАВМА Сотрясение головного мозга.

Критерии диагностики:

характеризуется выключением сознания продолжительностью от нескольких секунд до не­скольких минут. Возможна ретроградная амнезия на предшествующие события.

Наблюдает­ся рвота. После восстановления сознания типичны жалобы на головную боль, головокруже­ние, слабость, шум в ушах, приливы крови к лицу, потливость, нарушение сна и другие ве­гетативные явления. Отмечаются боли при движении глаз, расхождение глазных яблок при попытке чтения, вестибулярная гиперестезия.

Общее состояние больных обычно значитель­но улучшается в течение 1й, реже 2й недели после травмы. В неврологическом статусе мо­гут выявляться лабильная, негрубая асимметрия сухожильных и кожных рефлексов, мелко­размашистый нистагм, легкие оболочечные симптомы, исчезающие в течение первых 37 сут. Повреждения костей черепа отсутствуют. Давление ликвора и его состав без существен­ных изменений.

Алгоритм неотложной помощи:

1. Уложить пострадавшего на спину.

2. Освободить ротовую полость от рвотных масс.

3. Локальная гипотермия (холод на лоб и теменновисочпые области).

4. Медикация: магния сульфат 25% 10 мл в/м, анальгин 50% 2 мл в/м, кордиамин 2 мл.

5. Транспортировка на спине в нейротравматологический (неврологический, травматологи­ческий, терапевтический) стационар. IV сортировочная группа.

Ушиб головного мозга легкой степени.

Критерии диагностики:

характеризуется выключением сознания после травмы длительностью от нескольких минут до 1 ч. После его восстановления обычно бывают жалобы, сходные с таковыми при сотря­сении мозга: на головную боль, головокружение, тошноту и др. Как правило, имеется рет­роградная амнезия, а также рвота, иногда повторная.

Витальные функции, как правило, без выраженных нарушений; могут встречаться умеренные брадикардия или тахикардия, ино­гда артериальная гипертензия.

Дыхание, а также температура тела без существенных откло­нений or нормы.

Неврологическая симптоматика обычно мягкая (клонический нистагм, легкая анизокория, признаки пирамидной недостаточности, менингеальные симптомы), пре­имущественно регрессирующая на 2й 3й неделе после травмы. Ликворное давление с не­большими отклонениями от нормы. В отличие от сотрясения, возможны переломы костей свода черепа и субарахноидальные кровоизлияния.

Алгоритм неотложной помощи:

1. Уложить на бок или лицом вниз.

2. Санация ротовой полости и обеспечение проходимости дыхательных путей.





3. Медикация: сульфат магния 25% 10 мл в/м, анальгин 50% 2 мл в/м, кордиамин 2 мл.

4. Транспортировка на спине с повернутой на бок головой, на боку или лицом вниз в нейротравматологический (неврологический, травматологический, терапевтический) стационар. III сортировочная группа.

Ушиб головного мозга средней степени.

Критерии диагностики:

характеризуется выключением сознания после травмы от нескольких десятков минут до 46 ч. Выражена ретроградная и антероградная амнезия. Отмечается головная боль, нередко сильная. Может наблюдаться многократная рвота. Встречаются нарушения психики. Воз­можны преходящие расстройства витальных функций:

брадикардия (4150 в мин) или та­хикардия (до 120 в мин); повышение артериального давления (до 180 мм рт.ст.); тахипное до ЗО в мин) без нарушения ритма дыхания и проходимости трахеобронхиального дерева. Субфебрилитет. Могут быть выражены оболочечные признаки. Улавливаются стволовые симптомы, нистагм, диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и сухо­жильных рефлексов по оси тела, двусторонние патологические знаки и др. Отчетливо про­является очаговая симптоматика, которая определяется локализацией ушиба мозга:

зрачко­вые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности. речи и т.п. Гнездные признаки постепенно (в течение недель) сглаживаются, но могут держаться и длительно. Ликворное давление чаще повышено (210300 мм вод. ст.). Нередко наблюдаются переломы костей свода и основания черепа, а также субарахноидальное кровоизлияние.

Алгоритм неотложной помощи:

13. см. выше.

4. АД стабильно: лазикс 40 мг в/в или маннитол 20% (мочевина 30%) 50 кап./мин.

5. АД нестабильно: натрия хлорид 10% до 50 мл в/в, полиглюкин 400 мл в/в, гидрокортизон 125 мг. в/в.

6. Транспортировка на спине с повернутой на бок головой, на боку или лицом вниз в нейротравматологический или реанимационный стационар. II сортировочная группа.

Ушиб головного мозга тяжелой степени.

Критерии диагностики:

Характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от не­скольких часов до нескольких недель. Часто выражено двигательное возбуждение. Наблюдаются тяжелые, угрожающие нарушения витальных функций:

брадикардия (менее 40 в мин) или тахикардия (свыше 120 в мин), нередко с аритмией, артериальная гипертензия свыше 180 мм рт.ст.). Часты расстройства дыхания в виде тахипное (3140 в мин) или брадипное (810 в мин), нередко с нарушениями ритма и проходимости трахеобронхиального дерева. Выражена гипертермия. Часто доминирует первичная стволовая неврологическая симптоматика (плавающие движения глазных яблок, парезы взора, тоничный множествен­ный нистагм, нарушения глотания, двусторонный мидриаз или миоз, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси, меняющийся мышечный тонус, децеребрационная ригидность, угнетение или ирритация сухожильных и кожных рефлексов и со слизистых оболочек, двусторонние патологические знаки и др.).

Эти симптомы в первые часы после травмы могут затушевать очаговые симптомы, обусловленные ушибом полушарий мозга. Могут выявляться парезы конечностей вплоть до плегии, подкорковые нарушения мышечного тонуса, рефлексы орального автоматизма и т.д. Иногда отмечаются генерализованные и фокальные сухожильные припадки, общемозговые и в особенности очаговые симптомы рег­рессируют медленно, часты грубые и остаточные явления со стороны двигательной и психический сфер. Ликворное давление обычно повышено до 250400 мм вод.ст. Как прави­ло, ушиб мозга тяжелой степени сопровождают переломы основания и свода черепа, а так­же массивные субарахноидальные кровоизлияния.

Алгоритм неотложной помощи:

15. см. выше.

6. При умеренных нарушениях витальных функций транспортировка на спине с поверну­той па бок головой, па боку или лицом вниз в реанимационный стационар.

II сортировоч­ная группа. При выраженных витальных расстройствах сортировочная группа.

Ушиб головного мозга со сдавлением.

Критерии диагностики:

Pages:     || 2 | 3 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.