WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 |

АЛГОРИТМЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ РОДОВ ВЫСОКОГО РИСКА

И.Р.Малыш, И.Б.Закоржевский, И.Г.Скориков, А.С.Комаревцев

Луганск

Как показывает практический опыт, в течение последнего десятилетия все более

рас­ширяются показания к методам регионарной анестезии в акушерстве. При этом

регионарная анестезия становится методом выбора в анестезиологической тактике

как при плановом, так и при срочном оперативном родоразрешении, в крупных

акушерских стационарах создаются круглосуточные службы эпидуральной аналгезии

родов [З].

Вместе с тем, можно отметить различные взгляды на природу родовой боли и методы ее устранения. С одной стороны, боль играет важную биологическую роль во время родов и не должна устраняться полностью. С другой нельзя не учитывать тот факт, что большинст­во фармакологических препаратов, используемых для борьбы с болью, вызывают отрица­тельное воздействие на организм матери и плода.

Действительно, неправильное проведение аналгезии часто приводит к различным ос­ложнениям во время родов. Как показывают статистические исследования, адекватное обез­боливание значимо снижает перинатальную смертность матери и плода [б].

Важно, чтобы анестезия выполнялась высококвалифицированным анестезиологом, прошедшим специальную подготовку. В мире созданы школы анестезиологов, работающих в акушерстве, а сама проблема уже длительное время становится важнейшим направлением в современной анестезиологии. Наиболее широко в практику здравоохранения методы анесте­зии в акушерстве внедрены в Великобритании [7].

Уже в 1970 году Ассоциация акушерских анестезиологов Великобритании провела первый симпозиум, посвященный обеспечению анестезиологической помощи в акушерстве. В 1979 году проводится второй симпозиум, где профессор Pfilip Bromage представил научный обзор "Потребность и применение эпидураль­ной аналгезии в акушерстве", который явился важным этапом в изучении данной проблемы. Материалы симпозиумов, прошедших в Великобритании, стали отправной точкой для ане­стезиологов и признаны классическими. С этими научными трудами непременно следует оз­накомиться каждому анестезиологу, посвятившему себя проблемам анестезии в акушерстве.

Исследования, проведенные на большом статистическом материале, свидетельствуют, что общая анестезия представляет для матери и плода большую опасность, чем методы ре­гионарной анестезии [I]. На сегодняшний день стало общепринятым правило о том, что ис­пользование общей анестезии в акушерстве должно ограничиваться только обстоятельства­ми, когда регионарная анестезия противопоказана [5, 7].

Все виды анестезии, включая как общую, так и регионарную, должны выполняться опытными анестезиологами. Последние в своей практической работе обязаны строго при­держиваться алгоритмов и стандартов проведения общей, эпидуральной, спинномозговой и других видов анестезий. Это означает, что все манипуляции, связанные с анестезией родов, должны выполняться в полностью оборудованной операционной, а персонал обязан иметь на вооружении организационную доктрину, позволяющую анестезиологу немедленно присту­пить к оказанию неотложной помощи, занимая при этом роль организатора или даже руко­води гь всем лечебным процессом в операционной. Необходимо, чтобы анестезиологи участ­вовали в обсуждении совместно с акушерами и перинатологам и предстоящих родов высоко­го риска; это позволит вырабатывать оптимальную стратегию и тактику их ведения задолго до предполагаемого времени родов [16].

Возвращаясь к проблеме родовой боли, следует вспомнить, что ноцицептивная сти­муляция складывается из различных факторов в зависимости от периода родов.

Так, причи­ной боли первого периода родов является сокращение мускулатуры матки, вытягивание и расширение шейки матки, натяжение прикрепляющих маточных связок. Боль исходит из висцеральных ноцицепторов и направляется в соматические зоны, объединенные сегментами Т10 L1. Зоны отраженной боли распространяются от пупочной области (Т10) в паховой и верхней трети бедра (L1) к боковым и нижней частям спины; все они объединены одними сегментами (Т10 и L1). Таким образом, в первом периоде родов обосновано применение эпидуральной аналгезии, которая позволяет блокировать большую зону спинальных сегмен­тов (Т10 L1) низкой концентрацией анестетика.



Во втором периоде родов в результате растяжения, вытягивания, а иногда и разрывов тазовых структур при продвижении плода, возникает дополнительный болевой фактор. Эта боль соматическая по природе и передается крестцовыми и копчиковыми нервами. Для дос­тижения обезболивания во втором периоде родов в дополнение к сегментам Т10 L1 долж­ны быть блокированы крестцовые и копчиковые нервы (S2 S4) [7, 12].

При необходимости сохранения промежностной чувствительности, позволяющей ро­женице тужиться, дополнение к аналгезии, необходимой для обезболивания первой стадии, обычно не требуется. Однако если решено продолжить обезболивание либо возникла необ­ходимость в оперативном вмешательстве методом выбора является расширенный эпиду­ральной блок каудальнее вовлеченных нервов.

По мнению авторов, цель данной методической разработки создание на основе дан­ных литературы и собственного опыта алгоритмов проведения качественной и безопасной эпидуральной аналгезии (ЭА) у беременных с предстоящими родами высокого риска. Дан­ные алгоритмы должны стать единым стандартом в работе анестезиолога акушерского ста­ционара.

ПРОДЛЕННАЯ ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНАЛГЕЗИЯ МЕТОД ВЫБОРА ПРИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ РОДОВ ВЫСОКОГО РИСКА Как показывает практический опыт, продленная эпидуральная аналгезия (ПЭА) зани­мает все более значимое место в акушерстве. Особое место, по нашему мнению, принадле­жит ПЭA при родах высокого риска. К несомненным преимуществам ПЭА следует отнести:

• Данный вид анестезии позволяет получить продолжительное и высокоэффективное обезболивание на протяжении всех периодов родов с момента первой схватки и до рождения ребенка.

• В подавляющем большинстве случаев наблюдается высокоэффективное обезболи­вание в отличие от использования опиатов, изофлюрана и т.д.

• Введенный в эпидуральное пространство анестетик блокирует субдуральные нервы в сегментах Г10 L1.

• Роженица остается в сознании, может активно участвовать в процессе родов и сра­зу же общаться со своим ребенком. Уменьшается уровень катехоламинов в материнской кро­ви, в то же время маточный кровоток и деятельность матки улучшаются.

• Клиническими и лабораторными данными подтверждено, что при родах на фоне ПЭА снижается гипервентиляция роженицы, и, следовательно, материнский алкалоз, по­требление кислорода в артериальной крови матери, уровень ацидоза как матери, так и плода.

• При полной аналгезии и седатации на фоне ПЭА уменьшается симпатическая гиперреактивность, что приводит к устранению дискоординированной сократительной актив­ности матки и обеспечиваются условия для более легкого раскрытия шейки матки.

• Вазомоторная блокада на фоне ПЭА увеличивает межворсинчатый кровоток, что важно для устранения плацентарной гипоперфузии и любого нарушения кровоснабжения матки.

• Происходит стабилизация показателей центральной гемодинамики за счет антистрессорных воздействий и симпатической блокады.

• Хорошая управляемость анестезии, возможность использовать малые концентра­ции анестетиков или при необходимости переходить на более высокие без отрицательных влияний на плод.

• При использовании продленной эпидуральной инфузионной аналгезии (ПЭИА) по­требность в анестетиках уменьшается на одну треть, что, несомненно, связано с феноменом «упреждающей аналгезии».

• Возможность применять при ПЭА опиоиды и клофелин позволяет добиваться про­дления и усиления аналгезии и седатации при снижении концентрации анестетика, что по­вышает безопасность метода.

• Широкое использование регионарных методов, и в частности ПЭА, является ре­шающим фактором уменьшения материнской смертности изза снижения угрозы возникно­вения аспирационного синдрома. При отсутствии абсолютных показаний к общей анестезии регионарная аналгезия является методом выбора.

• ПЭА блокирует локальный вазоспазм, возникающий в ответ па манипуляции с маткой.

Это делает ПЭА абсолютно показанной в случаях патологически измененной плацен­тарной перфузии при таких состояниях, как сахарный диабет, резусизоиммунизация, недо­ношенность, тазовое предлежание плода, многоплодная беременность, синдром задержки развития плода, хронические заболевания почек.





Все вышеизложенное позволяет нам считать ПЭА методом выбора при анестезиоло­гическом обеспечении родов, особенно родов высокого риска.

Последние на сегодняшний день составляют почти половину всех родов в акушерских стационарах первой степени и до 8590% в перинатальных центрах.

АЛГОРИТМЫ РАБОТЫ АНЕСТЕЗИОЛОГА ПО ВЕДЕНИЮ РОДОВ ВЫСОКОГО РИСКА По нашему мнению, эти алгоритмы могут выглядеть следующим образом:

1. Дородовый скрининг 2. Предродовая подготовка и выбор анестезии 3. Продленная эпидуральпая аналгезия в I периоде родов 4. Продленная эпидуральная аналгезия в II и III периодах родов Дородовый скрининг.

В первую очередь подразумевает обязательный осмотр анестезиологом всех беремен­ных, поступивших в стационар, с целью включения их в группы родов высокого риска. ГРУППА I Патологически измененная плацентарная перфузия:

а) сахарный диабет;

б) резус изоиммунизация;

в) хронические заболевания почек;

г) задержка развития плода;

д) гестозы, сочетанные гестозы, легкой и средней степени тяжести;

е) пролонгированная беременность;

ж) гипертоническая болезнь;

з) ревматические пороки сердца с признаками нарушения кровообращения (НКІІІА);

и) хроническая фетоплацентарная недостаточность.

ГРУППА II Синдром аортокавальной компрессии (АКК):

Беременные с градиентом артериального давления "руканога" > 20 мм рт.ст.

ГРУППА III Высокая угроза интранатальной декомпенсации плацентарной перфузии:

а) дискоординация родовой деятельности;

б) дистоция шейки матки;

в) первичная слабость родовой деятельности;

г) преждевременные роды;

д) тазовое предлежание;

е) многоплодные роды.

Предродовая подготовка и выбор анестезии Женщины получают информацию об обезболивании родов из самых разных источни­ков, которая не всегда носит научный характер. При этом выбор женщиной того или иного метода обезболивания в родах прямое следствие ее информированности, и он зависит от местных акушерских традиций и возможностей родовспомогательного учреждения.

А кушеры не всегда стремятся разъяснить будущей матери достоинства и возможности энидуральной аналгезии в родах. Вероятно, потому, что сами недостаточно знакомы с сущ­ностью метода, не доверяют ему, остерегаясь опасных последствий, реальных и мнимых. Анестезиолог, досконально владеющий данной методикой, может и должен изменять суще­ствующие традиции.

Взвешивая все «за» и «против» регионарных методов обезболивания у конкретной женщины из группы высокого риска, анестезиолог обязательно учитывает абсолютные про­тивопоказания для проведения ПЭА в родах.

Абсолютные противопоказания к проведению ПЭА в родах:

1. Гиповолемия у матери:

• отслойка плаценты;

• тяжелый сочетанный гестоз;

• высокий риск послеродовых кровотечений;

• снижение конечного диастолического объема (КДО) по данным эхокардиографии.

2. Коагулопатин у матери:

• количество тромбоцитов менее 50 * 10 /л;

• количество тромбоцитов от 50 до 100 * 109/л при времени кровотечения больше 10 минут.

3. Системные инфекции.

4. Заболевания ЦНС.

5. Анатомические аномалии позвоночника.

6. Синдром АКК, резко выраженный (см. выше).

7. Отказ пациентки от регионарной анестезии.

8. Дистресс плода:

• выпадение пуповины;

• длительная брадикардия;

• тяжелый гестоз;

• декомпенсация кровообращения у матери.

ПЭА в акушерстве, как и все анестезиологические манипуляции, должна выполняться врачамиспециалистами. Основными моментами, требующими пристального внимания, яв­ляются правильная установка эпидурального катетера, оценка эффективности аналгезии по­сле первого введения местного анестетика, мониторинг жизненно важных функций пациент­ки в ходе развития блокады. Все эти моменты следует отразить в протоколе обезболивания.

Каждое отделение анестезиологии акушерского стационара должно быть укомплекто­вано в соответствии с нормативами.

К самостоятельным дежурствам в акушерском стационаре могут быть допущены ане­стезиологи, имеющие опыт не менее одного года клинической практики в акушерском ста­ционаре.

Pages:     || 2 | 3 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.