WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

Конечно, и раньше были публикации, в которых поднимался вопрос относительно эмпирических доказательств и критиковались проводимые тогда сравнительные исследования [например, 5, 56, 71, 79, 82]. В 1952 г. я проанализировал все публикации, касающиеся излечения от неврозов после психоанализа, психотерапии и лечения, вовсе не направленного на коррекцию психики [6]. Результаты были опубликованы в статье, на которую ссылались, как на работу с "наиболее авторитетной оценкой психотерапии" [51]. В этой статье анализируется большое количество работ, оценивающих главным образом лечение невротических больных. Я пытался оценить эффективность психотерапии путем сравнения результатов лечения этим методом с теми случаями, когда у больных наступало улучшение без лечения.

Оказалось, что примерно 67% больных с серьезными симптомами выздоравливали в течение двух лет, даже если они не подвергались лечению формальной психотерапией. Сравнение с результатами психотерапевтического лечения дало основание заключить, что ремиссия без лечения ("спонтанная ремиссия") развивается также часто, как и излечение после психотерапии и психоанализа.

Я возвращался к этому вопросу в 1960 и 1985 гг., анализировал большое количество статей, вышедших тогда отчасти под влиянием важности проблемы эффективности, на которой мы настаивали. Результаты этого анализа не очень различались, и более поздняя работа не опровергла мое утверждение.

(с. 7:) СПОРЫ ОБ ЭФФЕКТИВНОСТИ Здесь я остановлюсь на ряде других вопросов, которые обычно не рассматривались критиками. Так, я настаиваю на необходимости того, чтобы при изучении проводимой терапии тщательно контролировалась не только спонтанная ремиссия, но и неспецифические лечебные эффекты, например эффект плацебо. Я также считаю, что для утверждения об эффективности данной терапии недостаточно показать эффективность какогото ее метода или ее составляющей: следует также исключить неспецифические лечебные эффекты, возникающие в результате ухаживания за больным и посещения его врачом [9]. Аргументы "за" и "против" эффективности, высказанные разными авторами, были суммированы Kazdin [51] и Schorr [72]. Вряд ли стоит их здесь повторять, но, может быть, имеет смысл посмотреть более поздние обзоры литературы и постараться отметить, насколько выводы из работ последних лет соответствуют или нет моим исходным выводам.

Однако, перед тем как включиться в эту проблему, давайте оценим ответы психоаналитиков на массу критических замечаний, касающихся эффективности их метода лечения. Следуя принципу, что критика должна быть направлена не на худший, а на лучший проект в обсуждаемой области, мы можем рассмотреть проект Меннингерской клиники (Menninger Clinic) [52, 53] щедро профинансированное исследование, опубликованное после 18 лет работы. Цель проекта заключалась в том, чтобы "исследовать изменения у пациентов, вызванные психоаналитически ориентированными психотерапевтическими процедурами и психоанализом" [52, с. 3].

Было обследовано 42 взрослых пациента, страдавших неврозом и прошедших в среднем 835часовой курс психоаналитической терапии, или курс психоаналитически ориентированной психотерапии, в среднем за 289 часов. Подробная критика проекта была сделана Rachman и Wilson [69]. Перечисляя такие очевидные недостатки, как нечистота метода, неслучайное распределение в выборке, отсутствие какоголибо контроля и т.д., мы находим: авторы Меннингерского проекта сами считают, что самым серьезным недостатком их работы является "отсутствие в ней формального экспериментального плана" [52, с. 76]. Они отмечают, что было невозможно: "(I) перечислить переменные, необходимые для тестирования теорий. (II) Использовать методы количественной оценки переменных, особенно существующие шкалы, которые бы имели адекватную надежность. (III) Выбрать и обеспечить контролируемые условия, которые бы исключили альтернативные объяснения результатов. (IV) Сформулировать гипотезу, которую можно проверить. (V) Провести исследование в соответствии с планом" [52, с. 75].

Как корректно отмечается в [69, с. 73]: "Это удивительное заключение может иметь несколько равновероятных объяснений... Одно из них относится к исследованию, в котором настолько много изъянов, что невозможно сделать какиелибо выводы. Несмотря на крайне похвальную честность самооценки авторов нельзя не удержаться от удивленного вопроса: как им удалось убедить большие и почтенные фонды оказывать им финансовую поддержку в течение многих лет? Как вообще убеждают фонд поддержать исследование, которое, по словам самих же авторов не имеет формального экспериментального плана, или методов количественного определения, или гипотез? И какое исследование не может быть проведено "в соответствии с планом"? (На этот проект было потрачено более миллиона долларов очень большая сумма по тем временам!) Разбудила ли подобная трата времени и денег соответствующее чувство скромности авторов отчета? Malan утверждает: "Когда я встретил доктора Хернберга на съезде Общества по изучению психотерапии в 1973 году в Филадельфии, он сказал, что проблема оценки психодинамических критериев по существу была решена, и я мог только согласиться с ним". Здесь я вынужден вспомнить цитату: "Quem Jupiter vult perdere dementat prius" ("Кого (с. 8:) Юпитер хочет наказать, того он лишает разума"). Совершенно очевидно, что психоаналитики ничему не научились и ничего не забыли! У них нет намерения представить какиелибо эмпирические доказательства своих предположений, они предпочитают утверждать, а не демонстрировать. Тем, кто серьезно заинтересовался этим вопросом и хочет узнать, насколько далеко может увести отсутствие интеллекта, я предлагаю прочитать [69].



Может быть, я слишком суров в своих рассуждениях? Как писал в 1966 году один из наиболее известных психоаналитиков Англии Anthony Storr (цитирую по [81]):

"Члены Американской ассоциации психоаналитиков, небеспристрастные, как можно предположить, к своей специальности, провели обзорное изучение вопроса об эффективности психоанализа. Полученные результаты были настолько неутешительны, что они воздержались от их публикации... Доказательства того, что психоанализ когонибудь и от чегонибудь лечит, настолько сомнительны, что с ними практически нельзя считаться".

ПОЛОЖЕНИЕ ДЕЛ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ Насколько правильны в настоящее время заключения, которые я сделал в начале 50х годов? В своем обзоре литературы (на сегодняшний день лучшем и наиболее правдивом) Rachman и Wilson [69] пришли к мнению, не очень отличающемуся от того, к которому пришел я на 30 лет раньше. Их общая оценка ясно вытекает из следующей цитаты: "Необходимость строгой оценки эффектов от различных форм терапии возникла после многочисленных наблюдений. На первом месте стоит очевидный факт развития у больных существенной ремиссии, поэтому для любой терапевтической процедуры следует доказать, что она приводит к более благоприятному исходу, чем ремиссия. Кстати сказать, сейчас на рынке конкурирует большое количество терапевтических процедур и часто единственное, что от них требуется эффективность. Кропотливое занятие отделение зерен от плевел может быть окончено только при введении строгих и рациональных форм оценки. Одной из основных функций строгой оценки было бы искоренение неэффективных и даже вредных методов, которые предлагаются. Доступность быстрых методов оценки могла бы предотвратить печальные случаи, когда небезнадежные больные с рассеянным сознанием подвергались антикоматозной терапии.

Имеющие место спонтанные ремиссии невротических нарушений дали основание Айзенку (1952) скептически оценить психотерапию. Анализ, повидимому, недостаточного числа данных привел в то время Айзенка к заключению, что примерно две трети всех невротических расстройств спонтанно исчезает в течение 2х лет после их появления. Наш обзор, в котором собраны материалы за последние 25 лет, не дает повода к пересмотру этого вывода, но есть все основания откорректировать его оценки для каждой группы невротических расстройств, поскольку предположение об одинаковой частоте ремиссий среди разных расстройств очень трудно подтвердить.

Если учесть факт широкого распространения спонтанных ремиссий, который уже трудно отвергнуть, то заявления о том, что определенные формы психотерапии обладают специфическими исцеляющими свойствами, начинает казаться преувеличением. Вызывает удивление слабость аргументации в широко распространяемых утверждениях терапевтовпсихоаналитиков. Многословно описанные отдельные случаи эффективного улучшения состояния значительно перекрываются по количеству случаями, когда больные подвергаются психоанализу до конца жизни.





Более важным, однако, является то, что для оценки эффективности психоанализа используются какието устаревшие методы. Мы не знаем какоголибо методического исследования, оценивающего эффективность психоанализа, в котором бы адекватно учитывались спонтанные (с. 9:) изменения или, что еще более важно, неспецифические терапевтические влияния (такие, как плацебоэффекты, надежда и т. д.). Изза амбициозности, размаха и влиятельности психоанализа можно было бы порекомендовать своим научным коллегам сохранять к этой терапии терпеливое отношение, если бы не тот факт, что психоаналитики до сих пор плохо осознают необходимость строгого научного контроля и установления критериев эффективности, которые лишь частично являются удовлетворительными. Однако, есть подозрения, что потребители окажутся значительно менее терпеливыми, когда они, наконец, проведут проверку оснований, на которых покоятся утверждения об эффективности психоанализа [69, с. 259].

Довольно негативная оценка психоанализа и других форм психотерапии, сделанная выше, существенно отличается от выводов таких авторов, как Bergin [2], Bergin и Lambert [3], Lambert [55], Luborsky, Singer и Luborsky [62]. Последние суммировали результаты сравнения разных форм психотерапии в очень запоминающейся фразе: "Победили все, и все должны быть награждены". После таких же оптимистических заключений Bergin и его коллег ситуация во многом схожа с "Алисой в стране чудес".

ВЗГЛЯД НА МЕТААНАЛИЗ Там, где Luborsky, Bergin и Lambert, по крайней мере, претендовали на какуюто научную объективность, Smith, Glass и Miller [75] в их высоко превозносимой книге сами сеют семена разрушения, не прибегая к помощи сторонних критиков.

Содержание этой книги, которая, по существу, направлена на метаанализ всех работ, опубликованных к тому времени, в значительной степени противоречит выводам, к которым я пришел в 1952 году и которые были практически подтверждены в [69]. Для иллюстрации этого утверждения позвольте мне, прежде всего, процитировать основные выводы авторов в результате анализа своих данных. Они утверждают: "Психотерапия является исцеляющей, и это именно так, а ее целительная сила проявляется разными путями. Ее благоприятные воздействия обнаруживаются наравне с другими дорогими претенциозными методами, такими, как школьное воспитание и медицина. Лечебный эффект психотерапии хотя и недолговременный, но все же есть". Далее они продолжают: "Факты в подавляющем числе случаев подтверждают эффективность психотерапии... она помогает людям всех возрастов так же надежно, как школа дает им знания, медицина их лечит, а бизнес приносит выгоду" [75, с. 183].

Психотерапия, очевидно, порою стремится к тем же целям, что и образование, и медицина. В этом случае она выполняет свою задачу очень хорошо: "Мы считаем, что, по крайней мере, психотерапевты имеют законное, хотя и не исключительное право (подтверждаемое контрольными исследованиями) на такую роль в обществе, поддерживаемую частными лицами или публично, когда они ответственны за восстановление здоровья больных, страдающих, психически больных и недовольных" (там же).

Затем Smith, Cllass и Miller повторяют точку зрения Luborsky: "Различные виды психотерапии (вербальная или поведенческая, психодинамическая, личностнонаправленная, систематическая десенситизация) не приводят к разным видам или степеням лечебного эффекта" (там же, с. 184). Тесно связан с этим странным выводом и другой, а именно: "различия в эффекте мало зависят от того, как психотерапия проводится – в группе или индивидуально, опытными терапевтами или новичками, длительно или краткосрочно и т. п." (там же, с. 188).

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.