WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |

Психологический журнал. Т. 14. 1994. № 4. С. 319.

Методологические и теоретические проблемы психологии © 1994 г. Г. Дж. Айзенк Сорок лет спустя: новый взгляд на проблемы эффективности в психотерапии* ВВЕДЕНИЕ (с. 3:) Проблему эффективности психотерапии следует рассматривать в широком контексте, незаметно переходящем от здравого смысла к науке. Знаменитый физик Эддингтон любил приводить пример двух столов. Стол, распознаваемый на уровне здравого смысла, твердый, достаточно тяжелый, отражает свет, имеет плоскую поверхность и прочные ножки. Другой же стол, как его видит наука, состоит из пустого пространства, в котором бесчисленное количество молекул танцуют гавот, а электроны беспрерывно вращаются вокруг ядер. На основе здравого смысла мы приобрели богатые знания в области физики, без которых не могли бы существовать. Мы ходим, бегаем и прыгаем, преодолевая силы гравитации: метаем копья, пускаем стрелы, пинаем футбольные мячи, гасим полет теннисных мячей с огромной точностью, учитывая силу и направление ветра, давление воздуха и многие другие физические переменные; строим иглу (1) и вигвамы, конструируем храмы и дворцы, и все это мы делаем без опоры на науку. Даже животные вполне успешно справляются с природой: тигры прыгают, газели бегают, обезьяны лазают этому они научились в жестокой школе жизни.

То же самое относится и к психологии. Если бы мы не догадывались о мотивах наших друзей и врагов, не предвидели поведение наших близких и дорогих сердцу людей, не знали бы о любви и похоти, ненависти и отчаянии, забавах и смехе, то как бы мы могли жить в обществе, ладить с другими людьми, формировать общины, создавать нации? Наши познания, приобретенные без всякой науки, часто бывают до сверхъестественного точны и предвосхищают научные открытия. Гален 2000 лет назад заложил основу современной теории личности, описав "четыре темперамента";

Платон предвосхитил фрейдовские Эго, Суперэго и Ид в своей басне о вознице и лошадях хорошей и плохой: Цицерон описал различия между состоянием тревожности и свойством тревожности. Великий немецкий поэт Гете предельно ясно сформулировал основной закон поведенческой терапии в своем высказывании: "Чтобы излечивать психические недуги, не нужно их понимать, для этого нужно немного размышлений, много времени, но все решает упорная работа". В подтверждение этой мысли Гете, чтобы избавиться от беспокоивших его неврозов, сам пользовался такими профилактическими процедурами, как (с. 4:) десенситизация, релаксация и обливание [27]. А разве Маймонид не применял в обучении за 600 лет до Скиннера инструментальное обусловливание, а Маконоки не проводил, и довольно успешно, принцип символического (генерализованного) материального поощрения заключенных в середине прошлого века? [11].

Две тысячи лет назад Сенека отметил, что "plura faciunt homines e consuetudine quam e ratione" ("Большинство своих поступков человек совершает по привычке, а не по рассудку"), и тем самым очень точно предвосхитил идею Вильяма Джемса о привычке. Психологию, построенную на здравом смысле, не без успеха показывают в своих поэмах, пьесах и новеллах поэты, драматурги и писатели. Шекспир, Софокл, Гете, Корнель, Данте и Сервантес, повидимому, обладали способностью глубокого проникновения в суть человеческой психологии даже без опоры на научные данные, получаемые в контролируемых условиях. Может быть, их наблюдения менее научны, чем экспериментальные результаты, но они более связаны с нашей повседневной жизнью. Сторонники герменевтики попытались следовать их путем, но, при отсутствии в своей среде гениев, не достигли больших успехов.

Если мы такие замечательные психологи и физики, то зачем нам нужна наука? Ответ, конечно, заключается в то, что мы не только бываем правы, но и часто ошибаемся. Мир не покоится на спине гигантского слона, стоящего на огромной черепахе, как думали древние египтяне. Земля не плоская и солнце не вращается вокруг нее. Глаз тритона и палец от лягушачьей лапки, шерсть летучей мыши и язык собаки не вылечат нас от недугов, а молитва не приведет к исполнению желаний. Наши психологические диагнозы часто бывают ошибочны, имеют губительные последствия. Мы не знаем, как быть с преступниками и психопатами, и наши провалы в образовании имеют печальную известность. Мы преуспеваем там, где награда или наказание дают моментальные результаты, а в остальном, конечно, нуждаемся в той помощи, которую может дать наука.



Насколько незначительной бывает иногда потребность в науке можно увидеть из примера заимствования человеком у шимпанзе опыта применения некоторых растений с лечебными свойствами [73]. Насколько же значительна наша потребность в науке, видно хотя бы из того факта, что известные фармацевтические препараты типа диазепам обладают, как оказалось, исключительно эффектом плацебо [7]. Нас часто вводит в заблуждение мысль о том, что эффект существует, поскольку мы чувствуем, что он должен быть. Так, варьирование количества учеников в классе от 20 до 40, кажется, должно бы влиять на успеваемость, а этого не происходит [40].

При широком распространении тревожности, депрессии, напряженности, чувства вины и других невротических симптомов было бы странно, если бы общество не открыло методов, облегчающих возникающие при этом страдания. И, действительно, за тысячи лет до того как психиатрия (предполагаемо) стала наукой, у нас появились знахари, шаманы, священники, учителя, гуру и другие социальные агенты, пытающиеся иметь дело с психологическими состояниями. Даже мы вынуждаем друзей, родственников, а иногда и посторонних людей, впавших в невротическое состояние, выслушивать советы и сочувствия. Не поэтому ли психотерапия и получила название "проституирование дружелюбием"? У меня нет сомнения, что все эти знахари, шаманы и их методы приносили огромную пользу, иначе у них не было бы такой популярности и больные не обращались бы к ним.

Эта терапия, построенная на здравом смысле, лежит в основе феномена, известного как "спонтанное выздоровление" и заключающегося в том, что невротические больные даже с очень сильно выраженными симптомами тревожности, депрессии, фобии и т.д. склонны к выздоровлению в течение года или двух без специальной психиатрической помощи [6]. Конечно же, это выздоровление не является "спонтанным" в том смысле, что оно беспричинно. (с. 5:) Оно наступает через некоторое время, но причина не во времени, а в том, что в это время больной подвергся опирающейся на здравый смысл терапии, которую он и искал.

Спонтанное выздоровление происходит благодаря определенной плацеботерапии, не основанной на какойто научной теории и применяемой врачамиспециалистами.

Подобно любым плацебо, эта терапия, тем не менее, может быть очень эффективной, особенно когда она фактически включает в себя важные компоненты, сходные или даже идентичные содержащимся в теоретически разработанной поведенческой терапии. Позже я более детально остановлюсь на этом вопросе, а сейчас давайте просто отметим, что плацеболечение в психотерапии не настолько просто, как в соматической медицине [65]. Как я докажу позже, и терапия, основанная на здравом смысле, и плацеболечение, и психотерапия включают в себя элементы поведенческой терапии, которые обеспечивают им положительный лечебный эффект, хотя возможны и незапланированные эффекты [16].

Из этого, повидимому, следует, что все виды психологического лечения являются, скорее всего, эффективными, но ни один из них не может быть назван научным, если он, вопервых, не основан на тщательно проверенной теории и, вовторых, его эффективность не имеет явного превосходства над спонтанной ремиссией или плацеболечением [6].

ЭФФЕКТИВНА ЛИ ПСИХОТЕРАПИЯ? Пятьдесят лет назад были широко распространены убеждения, отразившиеся и в учебных программах: психоанализ является единственным приемлемым методом лечения больных неврозами, потому что только он избавляет от причины заболевания, а не просто от его симптомов; эффект от симптоматического лечения носит поверхностный характер и симптомы вскоре восстанавливаются или появляются другие; для устойчивого и долгосрочного излечения требуются "глубокие", "психодинамические" и продолжительные обследования больного грамотным психоаналитиком, причем эффективное лечение может провести только тот, кто сам был подвержен психоанализу. Для постановки диагноза и лечения могут быть привлечены ориентированные на психодинамическую (психоаналитическую) терапию проективные методики исследования личности (такие, как тест Роршаха или ТАТ);





тесты и лечение направлены на причины, которые находятся вне сознания и на трансфер; ранний детский опыт восстанавливается через анализ снов и других видов "динамического" опыта.

Мало кто из известных психологов и психиатров мог бы сейчас отрицать, что для этих положений нет объективных оснований. Отсутствуют клинические исследования, в которых был бы проведен сравнительный анализ динамики выздоровления невротических больных в результате психоаналитической терапии с динамикой выздоровления таких же больных, которые не получали лечения или лечились методом "плацебо". Часто говорилось о том, что неэтично скрывать от пациентов такой очевидно эффективный метод лечения, как психоанализ. При этом игнорировался тот факт, что из всех больных, страдающих сильными невротическими заболеваниями в США, только менее 0,01% могут реально получить психоаналитическое лечение! Превосходство психоанализа просто предполагалось на основе псевдонаучных аргументов без какихлибо объективных доказательств.

Обычно считалось, что такими доказательствами являются случаи из практики, описанные Фрейдом. Но кроме очевидного факта, что эта лечебная работа не контролировалась и не проверялась, общеизвестно, что Фрейд не говорил всей правды при описании своих знаменитых случаев, и то, что заявлялось как "излечение", в действительности таковым не являлось [18]. Так, знаменитый "человекволк" вовсе не был излечен, как утверждалось, поскольку симптомы, от которых (с. 6:) его якобы освободил Фрейд, оставались в последующие 60 лет жизни больного, и он в течение всего этого времени постоянно лечился [66]! Аналогичная картина и с известным случаем "излечивания" Й. Брейером Анны О.

случаем, который считается началом психоаналитического лечения. Как показали историки, больной был поставлен ошибочный диагноз, а "излечение" было простым мошенничеством [77]. У Анны О. не было истерии, она страдала туберкулезным менингитом; ее не вылечили, и больная в течение длительного времени находилась в госпитале с симптомами этого заболевания [48]. Лечение "человекакрысы" было безуспешным, а это значительно расходится с записями Фрейда в его заключительном отчете [64]. Трудно было бы привести в качестве доказательства успехов психоаналитики эти и другие случаи, которые наблюдал Фрейд [18].

Тогда проблема эффективности лечения полностью игнорировалась, и единственный вид клинических исследований, который следовало проводить, был связан с аналитическим процессом, причем предполагалось, что психоанализ является не только лучшим, но и единственным методом лечения. Я всегда считал совершенно неправильным подходом рассмотрение проблем психотерапии в целом [28]. Как с теоретической, так и с практической точек зрения наиболее важной и критической является проблема эффективности. Если лечебный эффект психоанализа (или психотерапии в целом), базирующегося как в прошлом, так и сейчас главным образом на предположениях Фрейда, не лучше, чем лечебный эффект плацебо или отсутствует вовсе ясно, что лежащая в его основе теория неправильна. И, конечно же, если психоанализ не приводит к положительному терапевтическому результату, то совершенно неэтично назначать его больным, брать с них за это деньги, или обучать терапевтов такому неэффективному методу. Практическая значимость данного метода лечения становится очевидной без какоголибо значительного обсуждения. Что же касается его теоретического значения, то этот вопрос обсуждался довольно долго, причем утверждалось: даже если терапия сама по себе не "работает", теория, лежащая в ее основе, может быть правильной. Я же считаю само собой разумеющимся, что если какойто метод лечения, построенный на теории, неэффективен, то и сама теория неверна. Grunbaum [46, 47] достаточно детально обсудил этот вопрос и пришел к очень сходному заключению. Я еще вернусь к этому вопросу.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.