WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 |

Лекция 2

ДИАГНОЗ

• Диагноз представляет собой заключение на том или ином эта­пе процесса

диагностики. Из этого следует, что диагноз — кате­гория динамическая. Патолога,

стремящегося распознать бо­лезнь и познать ее сущность, интересует поэтому как

клиниче­ский (предварительный, "этапный" и особенно заключитель­ный), так и

патологоанатомический диагноз. Огромное значение для патолога имеет эпикриз,

который по существу своему явля­ется не диагнозом болезни, а диагнозом

больного, учитывающим его наследственность, реактивность, конституцию, возраст,

усло­вия жизни, профессию и т.д.

Диагноз болезни, который составляет самую существенную часть учения о диагнозе, это "медицинское заключение о патоло­гическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся заболевании (травме) или о причине смерти, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклату­рой болезней". Это определение диагноза, которое дается Боль­шой медицинской энциклопедией, наиболее полное. Оно раскрынает все его стороны:

первое — диагноз касается не только заболевания (травмы), но и патологического состояния;

второе — диагноз предусматривает заключение о причине смерти;

третье — диагноз должен быть выражен в терминах, соответ­ствующих принятым классификациям и номенклатуре болезней. Попытки дать более краткое и емкое определение диагноза, как правило, исключают ту или иную его сторону.

Семиотика и логика диагноза. Диагностика как научная дис­циплина направлена на изучение трех основных разделов [Васи­ленко В.Х., 1985]: методов наблюдения и исследования боль­ного — врачебная диагностическая техника; диагностического значения патогенеза симптомов и признаков болезней — семио­тика; особенностей мышления при распознавании заболевания — общая методика диагноза.

Первый раздел — врачебная диагностическая техника — дело прикладное, к тому же все более и более переходящее из рук вра­ча в руки приборов и машин. Семиотика, т.е. учение о симптомах болезни, их патогенезе, диагностическом значении, к сожалению, осваивается клиницистом преимущественно в прикладном значе­нии.

Вместе с тем глубина познания семиотики соразмерна глуби­не знания общей патологии человека. Касаясь особенностей мышления врача при распознавании болезни, следует заметить, что важнейшим элементом успеха в диагностике (как и всего вра­чевания) является владение основами логики, однако еще недос­таточно завершена разработка проблемы так называемого кли­нического мышления, частью которой и является теория и метод клинического диагноза. Процесс познания болезни требует логи­ческих заключений, вытекающих из многофакторного системно­го анализа. Причем потребность в знании врачами законов логи­ки в настоящее время все более и более возрастает, так как стре­мительно усложняются нозология и синдромология. Увеличива­ется количество диагностических ошибок, которые становятся результатом не столько недостаточной медицинской квалифика­ции, сколько незнания и нарушения элементарных требований законов логики — это законы тождества, непротиворечия, ис­ключенного третьего и достаточного основания. Использование этих законов логики позволяет мышлению врача обладать необ­ходимыми для построения диагноза качествами: определенно стыо и ясностью; последовательностью, т.е. отсутствием проти воречий;

доказательностью, т.е. наличием достаточных обосно ваний.

Принципы построения диагноза. Подавляющее большинство клиницистов и патологов считают, что диагноз должен быть но зологическим. Из этого следует, что критерии нозологическом формы — этиология, патогенез, характер клиникоморфологи ческих проявлений болезни — становятся основными критерия­ми построения диагноза как клинического, так и патологоанатомического. Диагноз как важное условие информации должен включать этиологию, симптоматологию, морфологию и патоге­нез болезни, степень функциональных расстройств и тяжести за­болевания, характер компенсаторных и приспособительных ре­акций, индивидуальные особенности организма больного, пред­расположение к болезни, наследственность.

Принципы построения патологоанатомического диагноза не отличаются от таковых при построении заключительного клини­ческого диагноза, хотя в первом доминирует структурное (мор­фологическое) начало, а во втором — клиникофункциональное. Не отличаются и подходы анализа при формулировке диагно­за — как в первом, так и во втором случае клиникофункциональноморфологического по сути и дифференциального по спо­собу (дифференциальная диагностика).

Принципы дифференциации — существенного различия, ис­ключения через противоположность, несовпадение признаков, сравнения признаков, их сходства — в равной мере используют как клиницист, так и патолог. Чем больше клиникофункциональноморфологических "элементов" будет использовано в дифференциальной диагностике, тем полнее и точнее будет диаг­ноз. Поэтому необходимо все возрастающее сближение клиници­ста и патолога. Патолог уже стал клиническим патологом. Кли­ницист все более стремится познать структурные основы болез­ни, используя новые клинические, а по сути своей морфологиче­ские, методы (ультразвуковая диагностика, компьютерная томо­графия и др.).

Структура диагноза. Как клинический, так и патологоанатомический диагноз включает три категории: основ­ное заболевание, его осложнение (осложнения) и сопутствующее заболевание (сопутствующие заболевания). Из этих трех катего­рий, трех составных частей диагноза, особого внимания заслужи­вает основное заболевание, так как его содержание претерпело, особенно в патологоанатомическом диагнозе, значительные из­менения. Эти изменения связаны с увеличением числа полипатий главным образом в связи с постарением населения (у старика ко­личество болезней тем больше, чем он старше), а также с ростом ятрогений, все увеличивающейся "агрессией" современной меди­цины в отношении больного человека.

Основное заболевание в диагнозе должно трактоваться одно­значно клиницистом и патологом. Основным считается забо­левание (травма), которое само по себе или посредством своих осложнений явилось причиной обращения за медицинской помо щью, причиной госпитализации или смерти. Важно подчеркнуть, что на завершающем этапе диагностики основным заболеванием считают то, которое само по себе или посредством своих ослож­нений явилось причиной смерти. Поэтому основная причина смерти и основное заболевание — понятия идентичные.

Секционные данные свидетельствуют о том, что лишь в 45— 50 % наблюдений основное заболевание представлено одной но­зологической формой (монокаузальный вариант генеза болезни и смерти), в 35—40 % случаев на основное заболевание "претен­дуют" две (бикаузальный вариант) и в 10—15 % — три и более нозологические формы (мультикаузальный вариант). Таким об­разом, в 50 % случаев для характеристики основного заболевания в патологоанатомическом диагнозе одной нозологической фор­мы недостаточно. Поэтому и возникла необходимость расшире­ния диагноза за счет рубрик комбинированного основного забо­левания — конкурирующего, сочетанного, фонового.

Конкурирующими стали называть два заболевания, каждое из которых в отдельности могло быть причиной смерти. Примером может служить "конкуренция" инфаркта миокарда и рака легкого с обширным метастазированием; геморрагического инсульта и флегмонозноязвенного аппендицита, осложненного перфорацией и перитонитом;

изъязвленного рака желудка с мас­сивным кровотечением и плевропневмонии, осложненной пери­кардитом и медиастинитом. Сочетаясь во времени и обоюдно утяжеляя состояние больного, конкурирующие заболевания в этих случаях ускоряют наступление смерти, "конкурируют" в танатогенезе.

Сочетании ми называют такие заболевания, каждое из которых не является опасным для жизни, но в совокупности отя­гощают течение каждого и ведут к смерти. В качестве примера можно привести те случаи, когда пожилые люди, страдающие ги­пертонической болезнью, причем компенсированной, получают травму (перелом бедра, ключицы) и умирают от нарастающей сердечной недостаточности. Комбинация заболевания и травмы в таких случаях ведет к новому качественному состоянию, опреде­ляющему летальный исход.

Фоновым считают заболевание, которое сыграло сущест­венную роль в возникновении и неблагоприятном течении основ­ного заболеввания и способствовало возникновению смертель­ных осложнений. Фоновые заболевания — это атеросклероз (ко­ронарный атеросклероз) при инфаркте миокарда, сахарный диа­бет при септикопиемии, туберкулезе. Руководствуясь рубрикой фонового заболевания, стали ставить диагноз "инфаркт миокар­да на фоне атеросклероза" или "геморрагический инсульт на фо­не гипертонической болезни".

Если патолог обнаруживает несколько патологических состо­яний, каждое из которых может быть основным заболеванием и служить причиной смерти, то в таких случаях рекомендуют руко­водствоваться следующими принципами:

отдается предпочтение патологическому состоянию, которое могло бы быть принято в качестве основной причины заболева­ния;

отдается предпочтение более тяжелому по характеру и пос­ледствиям состоянию;

если нельзя определить предпочтительность одного из состо­яний, то учитывают более вероятное по частоте состояние; если последовательность событий вытекает из какоголибо одного состояния, то его считают основным заболеванием.

Инициатива патологов, предложивших "новое качество" ос­новного заболевания — комбинированное основное заболевание с его рубриками, служащими раскрытию существа не болезни, а всех болезней, которыми страдает больной, имеет далекую пер­спективу. Она должна заинтересовать клиницистов, помочь им не только исповедовать завет — "лечить не болезнь, а больного", но и осуществлять его постоянно.

На содержание основного заболевания большое влияние ока­зал рост ятрогений, которые рассматриваются как любые неже­лательные и неблагоприятные последствия тех или иных мето­дов лечения, ряда диагностических и профилактических меро­приятий, точнее, все неблагоприятные последствия медицинской деятельности — как ошибочной, так и правильной.

К "ятрогенным эквивалентам" основного заболевания экс­перты ВОЗ относят осложнения при инфузии и трансфузии кро­ви (анафилактический шок, гемолиз, гепатит — В, С, D и др.); по­следствия воздействий лучистой энергии;

кислородное голодание при анестезии и передозировка анестезирующих средств;

ослож­нения и отдаленные последствия оперативных вмешательств ("вторые болезни"); осложнения диагностических процедур и профилактических мероприятий.

Возведение ятрогенных ослож­нений в ранг основного заболевания оправдано тенденцией раз­вития современной медицины и служит целям защиты больного.

Ятрогении, нарушая каноны выделения нозологических форм, позволяют, как видно, возвести осложнение в ранг нозоло­гии. Еще одним, "вынужденным", критерием выделения нозоло­гических форм является возрастание роли социального фактора в патологии человека. Речь идет о выделении таких нозологиче­ских групп, как ишемическая болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ), которые по существу являются осложнениями атеросклероза или гипертонической болезни. Среди заболеваний человека в экономически развитых странах ИБС и ЦВЗ занимают первое место, и смертность от них в циви­лизованном мире составляет более 50 % всей смертности.

К осложнениям относят патологические процессы и со­стояния, патогенетически связанные с основным заболеванием, но формирующие качественно отличные от главных проявлений клинические синдромы, анатомические и функциональные изме­нения. Среди них важно выделять главные и второстепенные и прежде всего потому, что главные осложнения основного заболе­вания зачастую становятся непосредственной причиной смерти.

Как уже упоминалось, осложнения ряда заболеваний в силу их огромной социальной значимости возведены экспертами ВОЗ в ранг основного заболевания. В ряде случаев бывает трудно от­граничить осложнение от основного заболевания. Так, перикар­дит при ревматизме — это и осложнение его, и проявление. То же можно сказать и о кровотечении из язвы желудка, осложнив­шемся постгеморрагической анемией. Как видно, само понятие "осложнение основного заболевания" очерчено недостаточно четко, что может вызывать "разночтение" при формулировке диагноза.

Эти трудности вряд ли будут преодолены в ближайшее время при наметившихся нововведениях в верификации диагноза.

Pages:     || 2 |




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.