WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |

6 Нарушения ритма и проводимости сердца

Дж. ДиМарко

Отдельные методы диагностики и лечения аритмий

Метод

Показания

Примечания

Массаж

каротидного

синуса

Как диагностический метод:

для определения вида НЖТ и дифференциальной диагно­стики НЖТ и ЖТ.

Как метод лечения:

для купирования НЖТ Влияние на различные виды аритмий:

• синусовая тахикардия: по­степенное снижение ЧСС с возвращением ее к исходно­му уровню после прекраще­ния массажа;

• АВ узловая тахикардия или реципрокная НЖТ (в том числе — при синдро­ме WPW):

снижение ЧСС, восстановление синусового ритма или отсутствие реакции;

• мерцание/трепетание пред­сердий: снижение ЧСС с возвращением ее к исходному уровню после прекраще­ния массажа;

• ЖТ: отсутствие реакции; в редких случаях — восста­новление синусового ритма;

• АВ блокада 2 степени типа Мобитц I: усугубление блокады либо отсутствие реакции;

• АВ блокада 2 степени типа Мобитц II: улучшение АВ проведения либо отсутствие реакции ЭКГ с цифро­вым усредне­нием При низкой ФВ, особенно по­сле ИМ. — для выявления лиц с высоким риском внезапной смерти (см. с. 143).

Оценка эффективности кате­терной или оперативной дест­рукции морфологического субстрата аритмии (если позд­ние желудочковые потенциа­лы регистрировались исходно) Позволяет выявить поздние желудочковые потенциалы, вызванные замедлением про­ведения в участках поражен­ного миокарда. Эти участки служат субстратом реципрок­ной (обусловленной обрат­ным входом волны возбужде­ния) ЖТ.

Метод не используют для подбора терапии Постоянная ЭКС предсердная (AAI) желудочко­вая (VVI) двухкамер­ная (DDD) адаптивная (AAIR, VVIR, DDDR) Синдром слабости синусово­го узла с нормальным АВ проведением Однокамерная ЭКС: стимуля­ция предсердий, блокируемая их спонтанным возбуждением.

ЭКГ—см. с. Некоторые гемодинамически значимые брадиаритмии, при которых предсердная ЭКС не­эффективна (например мерца­тельная аритмия).

Преходящая полная АВ бло­када при переднем ИМ (с про­филактической целью).

Невозможность навязать предсердный ритм или устра­нить предсердные аритмии Однокамерная ЭКС: стимуля­ция желудочков, блокируемая их спонтанным возбуждением.

В связи с дискоординацией со­кращений предсердий и желу­дочков возможен синдром кардиостимулятора (голово­кружение, обмороки, низкий сердечный выброс).

ЭКГ—см. с. Гемодинамически значимые брадиаритмии в условиях, ко­гда двухкамерная ЭКС может существенно улучшить гемо­динамику (например при син­дроме кардиостимулятора) Двухкамерная ЭКС: стимуля­ция обеих камер, блокируемая их спонтанным возбуждени­ем; стимуляция желудочков в ответ на спонтанное возбуж­дение предсердий.

Двухкамерные кардиостиму­ляторы сложнее и дороже од­нокамерных.

ЭКГ—см. с. Вышеперечисленные состоя­ ния в сочетании с синдромом слабости синусового узла, ко­гда ЧСС при максимальной нагрузке не достигает 100 мин1 или 70% расчетного максимума (при условии, что больной не получает bадреноблокаторов) Частота импульсов автомати­чески изменяется в соответст­вии с потребностями в сердеч­ном выбросе; в качестве пока­зателя этой потребности в разных моделях кардиостиму­ляторов используется: уро­вень физической активности, температура тела, минутный объем дыхания и т. д.

Кардиоверсия Купирование устойчивых пароксизмов реципрокной тахи­кардии см. гл. Катетерная деструкция АВ узловая реципрокная тахикардия: разрушение одного из путей проведения в АВ узле.

Синдром WPW: разрушение дополнительного пути проведения.

Мерцание/трепетание пред­сердий: разрушение проводя­щих путей в предсердия х и де­струкция АВ узла.

Устойчивая ЖТ: деструкция морфологического субстрата ЖТ (особенно в области вы­носящего тракта ПЖ или в системе Гиса—Пуркинье) см. с. Оперативное лечение Устойчивая ЖТ: аневризмэктомия (при ограниченной аневризме) или иссечение эн­докарда под контролем кар­тирования аритмии Проводится только в специа­лизированных центрах. Про­гноз сильно зависит от функ­ции оставшегося миокарда Достоинства и недостатки антиаритмических средств Препарат Достоинства Недостатки Примечания Класс1а хинидин прокаинамид дизопи­рамид Множество препа­ратов для приема внутрь.



Даже при длитель­ном приеме отри­цательного ино­тропного действия обычно нет Может вызвать пируэтную ЖТ.

Дисфункция ЖКТ — более чем у 30%.

Снижение АД при в/в введении.

Многочисленные аллер­гические реакции От применения препаратов данно­го класса постепен­но отказываются, отдавая предпочте­ние другим анти­аритмическим средствам (напри­мер класса III) и имплантируемым дефибрилляторам Кратковременный курс обычно пере­носится хорошо.

Удобен для в/в применения.

Множество препа­ ратов для приема внутрь Гранулоцитопения.

Снижение АД при в/в введении.

При длительном лечении — появление антинуклеарных анти­тел и волчаночный син­дром (более чем у 25%) Реже других пре­паратов данного класса вызывает тошноту Задержка мочи.

Выраженное отрица­тельное инотропное действие (при СН не на­значают).

Антихолинергическое действие.

Запоры Класс Ib мексиле­тин, токаинид лидо­каин Нет отрицатель­ного инотропного действия Побочное действие на ЦНС и ЖКТ.

Токаинид может вы­звать агранулоцитоз, поэтому отдают пред­почтение мексилетину Обычно применя­ют в сочетании с препаратами клас­сов 1а и III Быстрое выведение Годен только для в/в применения Класс 1с флекаи­нид пропа­фенон Почти не оказыва­ет внесердечного побочного дейст­вия.

Возможен монито­ринг уровня в плазме Отрицательное ино­тропное действие.

По данным испытания CAST (см. с. 233), при­менение флекаинида со­пряжено с повышением летальности после ИМ.

Повышает порог дефиб­рилляции и ЭКС Применяют только в отсутствие орга­нических пораже­ний сердца Обладает некото­рым b адреноблокирующим дейст­вием Множество активных метаболитов.

Повышает порог дефиб­рилляции и ЭКС.

Вызывает нарушения вкусовой чувствитель­ности Применяют только в отсутствие орга­нических пораже­ний сердца Класс II b адренобло каторы Множество препа­ратов различной длительности дей­ствия.

Мало серьезных побочных эффек­тов.

Увеличивают про­должительность жизни после ИМ Часто противопоказаны при ХОЗЛ и общем тя­желом состоянии.

Некоторые нетяжелые побочные эффекты ог­раничивают примене­ние в молодом возрасте Часто применяют для снижения ЧСС при мерцательной аритмии.

Используют для профилактики мер­цательной арит­мии после КШ Класс III соталол Достаточно при­ нимать 2 раза в сутки.

Мало побочных эффектов.

Не влияет на по­рог дефибрилляции Вызывает брадикар­дию.

Может вызывать пируэтную ЖТ Эффективнее пре­паратов класса 1а при угрожающих жизни желудочко­вых аритмиях (см. с. 233, испыта­ние ESVEM) амиода­рон Длительное выве­дение.

Редко вызывает пируэтную ЖТ Часто (у 5—10%) вызы­вает брадикардию.

Побочное действие на множество органов и систем (щитовидная же­леза, легкие, печень, ко­жа, ЦНС) В настоящее время проводится ряд ис­пытаний амиодаро­на, назначаемого для длительного профилактическо­го применения (см. с.235) Класс IV дилтиа­зем верапа­мил Имеются формы как для приема внутрь,так и для в/в введения.

Хорошо перено­сится Угнетение синусового узла.

Противопоказан при систолической дисфунк­ции ЛЖ Часто используют в сочетании с ди­гоксином для сни­жения ЧСС при мерцательной аритмии Имеются формы как для приема внутрь, так и для в/в введения Часто вызывает запоры.

Угнетение синусового и АВ узла.

Противопоказан при систолической дисфунк­ции ЛЖ У молодых при употреблении внутрь часто требу­ются высокие дозы Отдельные виды нарушений ритма и проводимости Предсердные аритмии Вид аритмии Лечение Примечания Синусовая тахикардия Устранение основной причины (гиповолемии, анемии, ли­хорадки, тиреотоксикоза и т. д.). Если тахикардия сама по себе служит патогенетическим фактором (например при стенокардии, ИМ), назначают b адреноблокаторы Часто служит нормальной ре­акцией на стресс.

Медикаментозное подавление рефлекторной (при гиповолемии) или компенсаторной (при дисфункции ЛЖ) тахикардии ведет к резкому снижению АД и усугублению СН.





ЭКГ—см. с. Синусовая брадикардия Атропин. 0,6—2.0 мг в/в.

В отсутствие АВ блокады предсердная ЭКС предпочти­тельнее желудочковой, так как обеспечивает координирован­ное сокращение предсердий и желудочков.

Изопреналин, 2—20 мкг/мин в/в Часто — вариант нормы.

Требует лечения, только ес­ли доказано, что она вызы­вает стенокардию, артери­альную гипотонию, обморо­ки, СН, желудочковые арит­мии.

ЭКГ см. с. Предсердная экстрасисто­лия Лечения обычно не требует.

В качестве симптоматического средства применяют в адреноблокаторы. Препараты класса 1а также эффективны, но их применение ограничено изза частых побочных эффектов.

Если предсердная экстрасисто­лия вызывает пароксизмы мер­цательной аритмии или НЖТ, то назначают препараты клас­са 1а, иногда — в сочетании с блокаторами АВ проведения а Сама по себе на продолжи­тельность жизни не влияет.

ЭКГ—см. с. Политопная предсердная тахикардия Лечение основного заболева­ния.

Есть сообщения об эффектив­ности метопролола, верапами­ла и амиодарона, однако окончательных данных на этот счет нет.

Кардиоверсия неэффективна Часто наблюдается при тяже­лых заболеваниях легких. Непосредственной причиной аритмии нередко служит вве­дение катехоламинов и про­изводных метилксантина.

Из за тяжести основного заболе­вания прогноз неблагоприят­ный.

Иногда ошибочно принима­ют за мерцательную арит­мию.

Снизить ЧСС крайне сложно.

так как при политопной пред­сердной тахикардии, в отли­чие от мерцательной арит­мии, все импульсы проводят­ся к желудочкам.

ЭКГ см. с. Реципрокные НЖТ АВ узловая Восстановление синусового ритма (поэтапный подход):

• ваготропные приемы (проба Вальсальвы, массаж каро­тидного синуса);

• аденозин, верапамил или дилтиазем в/в. При СН вме­сто антагонистов кальция вводят дигоксин;

• прокаинамид или пропафе­ нон.

Предупреждение пароксизмов:

• редкие, короткие пароксиз­мы, протекающие без гемо­динамических нарушений:

только ваготропные прие­мы. В противном случае — катетерная деструкция или постоянный прием блокато­ров АВ проведенияа;

• при неэффективности блока­ торов АВ проведения добав­ляют препараты класса 1а или 1с Наиболее частый вид НЖТ (60% случаев). Импульс цир­кулирует внутри АВ узла:

ан­тероградно он проводится по медленному (а), ретроград­но — по быстрому (в) пути.

Аденозин и верапамил восстанавливают синусовый ритм более чем в 90% случаев (Ann. Intern. Med. 1990;113:104). Побочное действие аденозина (приливы, тяжесть в груди, одышка) проявляется в 40% случаев и продолжает­ся менее 1 мин.

Если ЧСС по время НЖТ очень высокая, если паро­ксизмы случаются часто, длятся подолгу, сопровожда­ются обмороками и требуют кардиоверсии, то показано ЭФИ с последующей катетер­ной деструкцией (полное излечение — у 95%).

При наличии шумов на сонных артериях или нарушени­ях мозгового кровообраще­ния в анамнезе массаж каро­тидного синуса противопока­зан.

ЭКГ—см. с. с участием дополни­тельных пу­тей прове­дения см. с. 224, синдром WPW ЭКГ—см. с. синусовая Купирование пароксизма: ва­готропные приемы, аденозин, верапамил, дилтиазем.

Предупреждение пароксизмов:

верапамил. Эффективность ка­тетерной деструкции не изучена Редкий тип НЖТ.

ЭКГ—см. с. внутри­предсерд­ная Восстановление синусового ритма: прокаинамид, учащаю­щая ЭКС или кардиоверсия.

Предупреждение пароксизмов:

амиодарон. Эффективность ка­тетерной деструкции не изучена 5% всех НЖТ.

ЭКГ — как при автоматиче­ской предсердной тахикар­дии (см. с.160) Автоматиче­ская пред­сердная тахи­кардия Купирование тахикардии: уст­ранение причины, иногда — b адреноблокаторы.

Радикальное лечение: эффек­тивность катетерной деструк­ции не изучена 5% всех случаев НЖТ. У взрослых встречается редко.

ЭКГ—см. с. Трепетание предсердий Восстановление синусового ритма:

• кардиоверсия разрядом 50 Дж, затем (если аритмия сохраняется) —100, 200, 360 Дж;

• сверхчастая предсердная ЭКС, особенно если кардио­версия противопоказана (изза гликозидной интоксика­ции);

• медикаментозное лечение само по себе восстанавли­вает синусовый ритм ред­ко.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.