WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 |

Операции в забрюшинном пространстве

Вопрос о том, какие операции могут быть отнесены к этой группе, решается обычно

на основе простой договоренности, условно. Дело в том, что взабрюшинном

пространстве расположены и такие органы, как поджелудочная железа, почки и

мочеточник, а также некоторые отделы толстой кишки, и всетаки операции на этих

органах мы рассматривали в специальных главах. В этой главе речь пойдет о

заболеваниях и об операциях таких образований, которые расположены в

забрюшинном пространстве и обычно (но не всегда!) оперируются из

экстраперитонеального доступа.

Операции на надпочечниках Надпочечники (glandula suprarenalis) образованы двумя видами разнородных тканей. Кора надпочечников (cortex) имеет мезобластическую природу и состоит из трех слоев (снаружи кнутри): zona glomerulosa, zona fasciculata, zona reticularis. Мозговая часть (medulla) представляет собой составную часть симпатической нервной системы и состоит преимущественно из хромаффиновых клеток (окрашивающихся солями хрома в темный цвет). Каждый составной элемент имеет свою функцию, которая состоит в продуцировании определенных гормонов или их групп. Хирург, как правило, имеет дело с патологическими состояниями, вызванными избыточной продукцией цитоспецифических гормонов. В таких случаях отдельные типы железистых клеток в результате аденомы или диффузной гиперплазии секретируют в кровообращение чрезвычайно ббльшие количества производимых ими гормонов. На основе такого избыточного продуцирования гормонов возникают соответственно очерченные патологические картины заболевания.

Синдром Conn Клетки гломерулярной зоны производят альдостерон, важнейший из минералокортикостерои дов. В 1955 году Conn впервые описал первичный альдостеронизм, для которого характерны следующие симптомы:

— незначительное повышение кровяного давления, — повышенное содержание альдостерона в плазме, моче (и особенно в надпочечной вене), — гипокалиемия, (иногда нормокалиемия) алкалоз, — гипохлоремия — гипернатремия, — нормальная ренальная ангиограмма и нормальная активность ренина.

Синдром Conn играет роль в этиологии примерно 1°/о всех заболеваний, связанных с гипертонией, и встречается у женщин в три раза чаще, чем у мужчин. Он отмечается главным образом на четвертом и пятом десятилетии жизни.

01йг и Vecsei на основании собранного ими значительного материала (284 случая) нашли, что в 85°/о случаев патологической основой таких заболеваний является аденома, в ll°/„ случаев — гиперплазия, в 2°/о — карцинома в гломерулярной зоне, а в 2°/о — надпочечники имели нормальную структуру. Опухоль, как правило, маленькая, не более 3 см в диаметре, а потому выявить ее даже с помощью ангиографии (лумбальная аортография) очень трудно. Правильный диагноз может быть надежно поставлен только путем селективной флебографии надпочечной вены и анализа содержания альдостерона во взятой из этой вены крови. Гипокалиемия, которую раньше считали самым важным симптомом, отмечается не всегда, но Under в одном случае (у 22летней женщины) отметил гипокалиемию такой высокой степени, что она вызвала даже преходящий тетрапарез.

Лечение показано хирургическое: аденома вылущивается, или же проводится удаление гиперплазированного надпочечника (возможно, даже двустороннее). В ходе операции «коннома» появляется в виде золотистожелтого образования.

Синдром Gushing Клетки zona fasciculata производят кортизол (гидрокортизон) — важнейший из глюкокортикостероидов. В 1932 году Cashing описал названный впоследствии его именем синдром, основой которого служит гиперкортизолизм. Патофизиологическая сущность синдрома состоит в повышенном глюконеогенезе, что понижает содержание белков в костях (остеопороз), в мышцах (мышечная слабость), в сосудистой стенке (ломкость капилляров), в коже (стрии) и в жировых депо (при операции жировая ткань очень ломкая). Дефицит белков ослабляет воспалительную способность организма, а также ухудшает заживление ран.

Для описываемого синдрома характерны следующие симптомы: — небольшая гипертония, ожирение, главным образом туловища, — круглое лицо, — лиловые полосы (стрии) на бедрах и брюшной стенке, — мышечная слабость, — боли в спине (остеопороз), — угри и другие инфекции, — легко ранимая и плохо заживающая, т. с. «масляная» кожа.



В обмене реществ доминируют такие явления, как гликозурия, задержка натрия, диурез калия и гипокалиемический алкалоз.

Этот синдром у женщин отмечается чаще, чем у мужчин. Патологическую основу его в 70°/о случаев составляет гиперплазия, в 25°/о случаев — аденома, а в 5°/о — карцинома в zona fasciculata. Гиперпластическая кора надпочечников производит в огромных количествах только кортизол, вызывая чистый гиперкортизолизм.

Опухолевая zona fasciculata наряду с кортизолом производит в повышенных количествах также андроген или эстроген, в таких случаях к классической картине синдрома Cashing присоединяется еще маскулинизация или феминизация.

Леченое показано хирургическое: если обнаруживается изолированная аденома (что бывает редко), то она вылущипается, однако обычно приходится прибегать к днусторонней тотальной эпинефрэктомии. После операции клинические симптомы быстро исчезают, а больной через несколько месяцев начинает выглядеть так же, как и до развития болезни.

Феохромоцитома Хромаффиновые клетки мозговой части надпочечников производят катехоламины (адреналин и норадреналин). Исходящая из хромаффиповых клеток симпатоадренальной системы опухоль, производящая катехоламины, феохромоцитома известна давно. Ее называют также хромаффиномой и параганглиомой, поскольку она может исходить из хромаффиновых телец (параганглионов), рассеянных вдоль всей симпатической нервной системы. Однако в 80°/о случаев феохромоцитома локализуется в надпочечниках, в 5°/о она злокачественно перерождается, в 60°/о случаев правосторонняя, в 30°/о случаев левосторонняя, а в 10"/оглучаев — двухсторонняя или множественная. Опухоль, как правило, нсбольшая, обычно ее вес меньше 200 г, но самые маленькие опухоли вызывают самые тяжелые симптомы.

Встречается это заболевание главным образому взрослых, вмолодомвозрасте, менее 5"/„ всех случаев приходится ее встречать у детей.

Клиническая картина соответствует классическому физиологическому симптомокомплексу повышенного воздействия катехоламинов: — гипертония, — сердцебиения, тахикардия, — бледность изза сужения сосудов кожи, потливость, — ускоренный обмен веществ, — гипергликемия, гликозурия, — эмоциональная лабильность, головные боли. Гипертония проявляется или приступами, или же носит постоянный характер. У взрослых встречаемость обеих форм одинакова. В детском возрасте гипертония в 90°/„ случаев носит постоянный характер. Патогномоническим признаком является наличие в суточной моче более чем 300 мкг катехоламина (нормальное его количество 20100 мкг).

В случае затруднений при постановке диагноза применяют провоцирующий тест. Если давление у больного ниже 170/110 мм рт. ст., то исследуют, повышается ли оно под действием гистамина, если же давление выше 170/110 мм рт. ст., то проверяют, снижает ли его фентоламин (регитин). Результаты пробы после быстрого внутривенного введения 0,05 мг гистамина следует считать положительными, если систолическое давление повышается примерно на 60, а диастолическое на 40 мм рт.

ст. Положителен результат и тогда, когда регитин (быстрое внутривенное введение 5 мг) в течение 5 мин повышает систолическое давление примерно на 40, а диастолическое на 25 мм рт. ст. (Werning).

Феохромоцитома — обильно васкуляризованная, плотная, круглая, инкапсулированная опухоль, которую в большинстве случаев можно успешно выявлять путем высокой аортографии. Не вызывает трудностей ее диагностика и при боковой локализации. Аортография выявляет и экстрасупраренальную хромаффиному (параганглиому) по одну или другую сторону от брюшной аорты.

Лечение показано хирургическое: при одностороннем процессе (90°/„ случаев) удаляется надпочечник, в котором локализована опухоль. При двухсторонней опухоли следует стремиться вылущить опухоль из надпочечника, сохранив интактную его кору.

Раньше операция сопровождалась большой опасностью, поскольку в ходе манипуляций на надпочечнике из его тканей в крообращение попадало огромное количество катехоламинов, в результате чего в течение всего нескольких секунд кровяное давление повышалось до предельных величин (опасность кровоизлияния в мозг, сердечной недостаточности), в то время как после удаления опухоли давление внезапно резко падало до 4050 мм рт. ст. и его в течение многих дней можно было поддерживать на нормальном уровне только постоянными инфузиями норадреналина или адреналина. Теперь, благодаря соответственным мерам, такие резкие перепады артериального давления не наступают. За 12 недели до операции больному начинают давать через рот дибензилин (феноксибензамин) альфаадренэргблокирующий препарат. Он нейтрализует действие вытекающего из надпочечника катехоламина и устраняет гиповолемию, возникшую в результате периферической вазоконстрикции. Если же всетаки в ходе операции давление внезапно повышается, то внутривенно вводится 1 мг регитина (фентоламина). Это быстродействующее средство, парализующее альфаадренэргическую и возбуждающее бетаадренэргическую систему, вызывает расширение сосудов, в результате чего кровяное давление падает. При возникающей в ходе операции аритмии вводится индерал (пропранолол) или лидокаин.





Нейробластома, ганглионеврома Примитивные эмбриональные нейробластозные клетки симпатоадренальной системы не производят никаких гормонов. Опухоль, исходящая из этих клеток, получила название нейробластомы (симпатобластомы или симпатогониомы), начинается она главным образом в мозговой части надпочечников, гораздо реже — в других частях симпатической нервной системы. Наряду с нефробластомой (опухолью Wilms) нейробластома является самой частой злокачественной опухолью забрюшинного пространства у маленьких детей. Нейробластома очень быстро растет, но вовремя проведенной радикальной операцией в 60— 80"/о случаев можно достигнуть излечения.

Зрелые ганглионарные клетки симпатоадренальной системы также не производят никаких гормонов. Исходящая отсюда доброкачественная опухоль — ганглионеврома — также чаще всего локализована в мозговой части надпочечников, лишь иногда в других частях симпатической нервной системы (в средостении, в забрюшинном пространстве). Если опухоль достигает больших размеров, показано ее хирургическое удаление.

Удаление надпочечника Как правило, удаляется опухолевый или чрезмерно гипертрофированный надпочечник, интактный орган удаляется очень редко: обычно при Рис. 5508. Кровоснабжение правого надпочечника раке молочной железы или предстательной железы удалением надпочечников в большинстве случаев удается устранить сильные боли, возникающие в результате метастазов в костях, однако эта операция не продлевает жизнь больных (см. стр.

70). Удаление сразу обоих надпочечников стало возможным лишь благодаря синтетическому получению кортикостероидных гормонов и введению субституционной терапии.

Удаление надпочечника (эпинефрэктомия, адреналэктомия) обычно операция несложная. Артериальное снабжение надпочечника осуществляют три маленьких ветви: исходящая из аорты средняя надпочечная артерия (a. suprarenalis media), ответвляющаяся от нижней диафрагмальной артерии (a. phrenica inferior) верхняя надпочечная артерия (a. suprarenalis superior) и отходящая от почечной артерии (a. renalis) нижняя надпочечная артерия (a. suprarenalis inferior). Небольшие веточки могут давать и артерия семенного канатика (a. spermatica) и межреберная артерия (a. intercostalis). Отток крови от надпочечников происходит по многим венам, на левой стороне в основном в почечную вену (v. renalis), а справа в нижнюю полую вену (v. cava inferior) (pur. 5508). Технические затруднения в ходе удаления надпочечников обычно возникают лишь, если надпочечники слишком больших размеров, сильно васкуляризобаны и/или поражены злокачественной опухолью.

До операции следует установить, в каком из надпочечников локализовано изменение (опухоль), обосновывающее удаление этого органа. При боковой локализации опухоли большую помощь оказывает брюшная аортография (прямой транслюмбальный метод dos Santos или непрямой метод Seldinger, при котором исследование проводится со стороны бедренной артерии). Опухоли диаметром не менее 23 см могут быть надежно выявлены этим методом, однако очень маленькие опухоли не всегда выявляются и этим эффективным методом. В таких случаях оба надпочечника нужно обследовать в ходе операции, гиперплазия же надпочечников заведомо двухстороннее изменение (70°/о случаев синдрома Cashing), при ней нужно удалять оба надпочечника.

Pages:     || 2 | 3 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.