WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 |

Операции на печени

Первые неуверенные шаги в области проведения резекции печени были предприняты

еще в прошлом веке, в эпоху становления брюшной хирургии. В 1870 году Bruns

удалось провести успешную атипичную резекцию печени солдату, раненному в печень

во время франкопрусской войны. В 1886 году Lins и Escher успешно удалили яз

печени 67летней больной солидную опухоль размером с грецкий орех. В 1887 году

Langenbuch удалил из доли печени опухоль весом в 370 г, после чего больной

выздоровел. В это время врачам была уже известна макро и микроскопическая

анатомическая структура печени, хирургическая же анатомия этого органа еще не

была достаточно изучена.

Последующее изучение хирургической анатомии печени обусловило и большие возможности в хирургии этого органа. Нелегко было разобраться в дольчатосегментарной структуре огромного, бесформенного органа весом в полтора килограмма, состоящего из множественных внутренних билиоваскулярных разветвлений. История развития резекции печени в какойто мере подобна истории резекции легкого. После первых атипичных резекций здесь также были разработаны т. н. типичные резекции основанные на принципах хирургической анатомии — лобэктомия и сегментарная резекция. Эти вмешательства и в наши дни составляют основу как хирургии печени, так и легких. Однако «анатомическая резекция» часто сопровождается потерей большого количества интактной печеночной ткани, поскольку обычно изменения, по поводу которых производится операция, распространяются не в соответствии с анатомическими границами этого органа.

Наряду с этим и сегментарная структура печени гораздо менее выражена и определена, чем это имеет место в ткани легких.

Все это и объясняет, почему в последнее время в хирургии печени и легких опять на передний план выдвинулись атипичные резекции как полноправное вмешательство наряду с резекциями анатомическими.

Хирургическая анатомия печени Печень, располагаясь справа под диафрагмой, спереди защищена реберной дугой. В этом положении ее фиксируют к нижней поверхности диафрагмы и к передней брюшной стенке пять связок. По ходу венечной связки (lig. coronarium hepatis) печень по всей ширине сращена с диафрагмой. Оба конца этой связки расширяются, образуя правую и левую треугольные связки (lig. triangulare dext. et sin.). В срединной сагиттальной плоскости печень делится на две половины с серповидной связкой печени (lig. falciforme hepatis), но формирующиеся таким образом части, названные по наружному описанию правой и левой долями, не соответствуют действительной правой и левой долям, выделенным на основании внутренней, билиоваскулярной структуры. И наконец, в той же срединной сагиттальной плоскости ворота печени соединяются с пупком круглой связкой печени (lig. teres hepatis, остаток эмбриональной пупочной вены).

Сегментарная структура печени много и многими изучалась на коррозийных препаратах и на контрастных рентгеновских снимках. Из венгерских исследователей следует назвать таких, как Kadar, Hittner, Hiittl, Zseb6k, Ungvary и Faller.

Общепринятую в настоящее время модель структуры печени разработал вьетнамский ученый Топ That Tang (1939) и в тесном сотрудничестве с ним представители французской школы, прежде всего Couinaud (1954). Анатомия печени весьма полно представлена в трудах В. Н. Тонкова.

Согласно этому, в печени (а не по ее наружной поверхности) выделяются две доли.

Пограничная линия между этими долями проходит справа от серповидной связки, спереди она начинается от ворот желчного пузыря и проход кзади, к левому краю нижней полой вены. Это т. н. линия Rex— Cantlie. Каждая доля состоит из 4 сегментов, которые принято обозначать римскими цифрами от до VIII. Первый сегмент в основном соответствует старой «хвостатой доле» печени (рис. 5487).

Согласно французской номенклатуре, печень делится на две доли fissure principals (линия Rex — Cantlie). Fissure [(iterate gauche делит левую долю на два бисегмента — медиальный и латеральный, у каждого из них есть передний и задний сегмент. Fissure latfrale droite делит правую долю на передний и задний бисегмент, каждый из них имеет медиальный и латеральный сегмент.



Согласно немецкой номенклатуре, выделяется тоже 8 сегментов печени (Reifferscheid). Сегменты эти таковы (римские цифры обозначают классификацию Couinaud):

Сегментарная структура печени определяется внутренними билиоваскулярными разветвлениями, как структура легких бронховаскулярными разветвлениями. Однако анатомическая структура печени гораздо более сложная, ибо от первичных ворот печени ответвляются три различных образования (желчный проток, печеночная артерия и воротная вена), в то время как от ворот легких отходят только два образования (бронх и легочная артерия). У печени выделяются и вторичные ворота, здесь в нижнюю полую вену собирается кровь из печеночных вен.

Представляя сегмент легкого в форме конуса, можно сказать, что бронх и легочная артерия разветвляются в его центре, а ветви легочных вен отходят с поверхности этого конуса. Легочные сегменты отделены друг от друга ветвями легочных вен.

Отсюда следует, что если схематически разместить рядом друг с другом, например, четыре легочных сегмента, то в них окажется 4 бронховаскулярных стебля, но разветвления только 3 межсегментных легочных вен.

Подобное положение отмечается и относительно структуры печени. От первичных ворот ее билиоваскулярные стебли проходят сначала в 2 доли, затем в бисегмента, а затем в центры 8 сегментов, следовательно, они всегда парные (рис. 5488). Собирающие вены непарные, три главные вены здесь — это левая печеночная вена (по fissure laterale gauche), средняя печеночная вена Рис. 5487. Сегменты печени: а) вид сверху и б) вид внизу Рис. 5488. Парное билиоваскулярное разветвление (по fissure principale) и правая печеночная вена (по fissure laterale droite).

В месте их впадения в нижнюю полую вену эти вены достигают толщины пальца (рис.

5489).

Эта анатомическая структура представляет трудности для хирурга лишь постольку, по Рис. 5489. Непарные собирающие вены скольку, например, при левосторонней лобэктомии печени, когда нужно разделить две доли, хирург наталкивается на громадную среднюю печеночную вену, к которой подходят ветви обеих долей.

Первичные ворота печени (портальные) очень трудно препарировать изза их скрытого положения, особенно, если они окружены опухолевой инфильтрацией, воспалительным отеком или рубцовыми сращениями.

Вторичные ворота печени (канальные) еще менее доступны, так как, по сути дела, располагаются уже в самой паренхиме печени. Нижняя полая вена проходит наполовину в ткани печени, три печеночных вены открываются в переднюю стенку полой вены внутри печени.

Такие анатомические особенности затрудняют, но не делают невозможной — резекцию печени. За резекцию печени может браться только хирург, который досконально знает анатомическое строение печени.

Пункция печени Пункция пешни производится в целях чрезкожной биопсии, прежде всего для гистологического анализа диффузных паренхиматозных изменений. В случае гепатомегалии пункция производится в той части печени, которая заходит под реберную дугу. При печени нормальных размеров или даже уменьшенной прокол делается по передней или средней подмышечной линии, в VIII или IX межреберье.

После местного обезболивания острым скалпелем накладывается небольшое отверстие в коже, чтобы через толстую кожу не проходить тонкой иглой.

Для печеночной пункции лучше всего использовать иглу Menghini. Она имеет диаметр в 1,0 1,8 мм, длину 7 см, очень тонкие стенки, косой и немного выпуклый конец. В ее просвет введен металлический мандрен. Иглой на несколько сантиметров' прокалывают печень, мандрен вынимают, шприцем через иглу производят сильное отсасывание, после чего игла вынимается.

Внутрипеченочная манипуляция длится не более 1—2 сек.

Для биопсии используется и игла Vim Silverman. Эту иглу следует несколько раз повернуть (вращать) в тканях печени и только после этого извлекать. При этом внутрипечёночное вмешательство длится около 10 сек, что несколько опаснее биопсии иглой Menghini.





В общем опасность выполнения биопсии невелика. Lindner на много десятков тысяч случаев отмечал осложнения в 0,29°/о и смертельный исход в 0,015°/оо. Две основные опасности — кровотечение и желчный перитонит.

Пункция печени для определения крупных печеночных абсцессов и их опорожнения производится чрезкожно, однако в основном ее производят при лапаротомическом доступе. Чрезкожная пункция может быть произведена спереди вправо и кверху от мечевидного отростка и сзади под XII ребром. Если абсцесс обнаружен, то по ходу иглы через небольшой разрез в полость абсцесса подводят мягкую дренажную трубку и производят через нее систематическое промывание.

Производить пункцию печени чрезкожно — это все равно, что целиться в темноте, поэтому по возможности следует воздерживаться от этого вмешательства.

Большинство хирургов, если подозревает наличие печеночного абсцесса, производит переднюю лапаротомию, тщательно пальпирует печень и, обнаруживая выпячивания, уплотнения или изменения окраски, производит пункцию соответственно этим местам. При таком способе обнаружения абсцесса и его пункции также проводится дренирование. Следует избегать инфицирования брюшины. Вокруг абсцесса нередко можно найти сращения, но если этих сращений нет, то полость абсцесса и выведенную из нее дренажную трубку вокруг тампонируют полосками марли.

Швы на печени Речь о швах печени может возникнуть лишь в случае травм печени, также, конечно, этими швами завершается всякая резекция печени.

Изза исключительно обильной васкуляризации печени при травмах или операционных ранах печени возникает необходимость в чрезвычайно основательном и точном гемостазе (а также в устранении просачивания желчи). Паренхима печени, богатая клетками и бедная соединительной тканью, настолько мягкая, что швы в ней легко прорезаются. Наложение швов на печень задача очень трудная. Нужно стремиться к тому, чтобы создать для шва более прочную основу, с большой поверхностью (рис. 5490). Подклад Рве. 5490. Шов печени с прокладкой из фибрина кой может служить участок отделенной от диафрагмы серповидной связки печени, рассеченной круглой связки печени или подтянутого большого сальника и пр.

В Венгрии Gerendds создал из человеческого фибрина специальные пуговицы, которые Drobni успешно применял при резекции печени для подкладки под крупные Побразные швы. Нити опираются на фибриновую пуговицу и не прорезаются.

Фибриновые пуговицы спустя некоторое время бесследно рассасываются.

В связи с эпохой распространения и использования синтетических материалов в медицине делались и различные попытки покрывать рану печени синтетической сеткой различной густоты. Однако это не принесло успеха, и сейчас от такого метода все уже отказались, так как не рассасывающийся чужеродный материал большой массы в течение многих месяцев и даже лет давал нагноение.

Описание травм печени приводится на стр. 383.

Резекция печени Резекция печени, главным образом удаление большой правой доли ее, и в наши дни крупное и сложное вмешательство, и даже при использовании полного арсенала средств современной медицины оно сопровождается высокой смертностью. У опытных хирургов смертность при левосторонней лобэктомии составляет примерно 10°/о, в то время как при правосторонней она достигает 33°/о. Печень является топографическим центром сложнейших сосудистых систем (Reifferscheid), именно поэтому оперированному боль ному угрожает прежде всего кровотечение. Описана (Байт, 1973) такая резекция печени, в ходе которой больному пришлось перелить 24 литра крови Кровоточивость — весьма неблагоприятное для хирурга свойство печени.

Чрезвычайно же высокая регенерационная способность печени тем более благоприятна. В опытах на животных спустя несколько недель после резекции 80°/о печеночной паренхимы отмечали гипертрофию этого органа почти до его первоначальной величины. Печени человека свойственны примерно такие же особенности.

Pages:     || 2 | 3 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.