WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 |

Операции на селезенке

Хирургическая анатомия селезенки

Селезенка является самостоятельным непарным органом, деятельность ее клеток,

очевидно, ничем не отличается от функции ретикулоэндотелиальной (РЭС) и

лимфоидной систем печени и лимфатических узлов. Во всяком случае, об этом

свидетельствует тот факт, что интактную селезенку можно удалить без какихлибо

последствий.

В то же время с точки зрения хирургических вмешательств селезенка является весьма неподходящим по своей структуре органом, так как состоит из заполненных кровью синусов и рыхло соединенных между собой клеток. Соединительной ткани селезенка почти не содержит. Вследствие этого ее ткани легко кровоточат, очень плохо шьются, нитки прорезаются и рвутся.

В связи с этим обстоятельством, характеризующим паренхиматозный орган, кроме спленэктомии, т. е. полного удаления селезенки, никакие иные вмешательства на ней не рекомендуются. Пробная эксцизия, резекция, марсупиализация абсцесса селезенки, шов ее при разрывах — все эти вмешательства давно устарели, изза опасности осложнений и нецелесообразности таких вмешательств хирурги больше не проводят. В хирургии селезенки не осуществляются никаких реконструктивных операций. Хирург или вообще не касается селезенки, или же полностью удаляет ее.

Однако несмотря на все вышеприведенные соображения, удалять селезенку без достаточных на то оснований, не следует, спленэктомия должна проводиться по строгим показаниям, которые приводятся в таблицах 510 и 511, в то время как противопоказания обобщены нами в таблице 512.

Таблица 512. Противопоказания к спленэктомии Тромбоцитемия Истинная полицитемия Как правило, склонность к тромбозу, высокое число тромбоцитов составляют противопоказания к спленэктомии, поскольку после нее всегда отмечается временное повышение числа тромбоцитов Доступ к селезенке Для обнажения селезенки существует много различных доступов, которые могут быть сгруппированы следующим образом:

1. Лапаротомия:

1. продольная а) верхняя срединная, б) левая верхняя парамедиальная, в) левая верхняя трансректальная;

2. поперечная, с рассечением левой прямой мыщ цы живота 3. косая, паракостальная, разрез параллелен левой реберной дуге а) с рассечением левой прямой мышцы живота (Courvoisier), б) без рассечения прямой мышцы живота (Singleton);

4. угловая, т. е. срединная (или парамедиальная), и отходящий от нижнего конца этого разреза или от границы его средней и нижней трети поперечный разрез, идущий до левой передней подмышечной линии (Kocher). Какой бы доступ мы ни избрали, больного всегда укладывают на спину, поясница поднимается поперечно подложенной подушкой, а левая половина туловища — подкладыванием сложенной и свернутой по длине простыни. Можно также несколько наклонить операционный стол вправо. Оперирующий хирург стоит справа от больного.

II. Трансторакальнотрансдиафрагмальный доступ.

Больной лежит на правом боку, его тело наклонено в сторону спины на 45°. Грудь приподнята с помощью подушки. Оперирующий хирург стоит слева от больного.

Торакотомия выполняется в левом VIII межреберье, разрез проводится от реберного края до средней или задней подмышечной линии. После вскрытия грудной полости и разведения ребер латерально близко от реберного ее прикрепления рассекают диафрагму, стараясь не повредить диафрагмального нерва. После этого под диафрагмой появляется в поле зрения выпуклая верхняя поверхность селезенки.

III. Торакоабдоминальный доступ.

Положение больного, как и при предыдущем доступе, но в дополнение к этому в виде продолжения торакотомического разреза рассекаются реберная дуга и брюшная стенка вплоть до бокового края левой прямой мышцы живота или до верхней срединной линии.

Выбор доступа осуществляется в зависимости от того, а) по какому поводу планируется спленэктомия: по поводу повреждения или заболевания;

б) каких размеров селезенка подлежит удалению (нормальная, увеличенная или гигантских — 5—6 кг размеров).



В случае повреждения селезенки доступ следует выбрать такой, при котором имеется возможность широкого обнажения, тщательной ревизии и обследования окружающих органов. В случае тупой травмы живота или открытой раны (колотой, огнестрельной), если может быть совершенно искючено повреждение органов грудной полости, лучше всего вскрывать брюшную полость верхним срединным, парамедиальным или трансректальным разрезом. При необходимости этот разрез можно продолжить до симфиза лобковой кости.

В одном сильно загруженном хирургическом отделении больному была произведена спленэктомия по поводу тупой травмы живота с разрывом селезенки. Через несколько дней после операции развилось септическое состояние на фоне перитонита, больной умер. Как показало вскрытие, ретроперитонеально была также повреждена и нисходящая часть толстой кишки, откуда развилась реТроперитонеальная флегмона, и перитонит.

Как показывает следующий пример, даже при незначительной травме нижней части левой половины грудной клетки необходимо искать возможное повреждение селезенки. У больного, поступившего в крупную больницу, в области левой половины грудной клетки был определен тупой перкуторный тон на участке шириной в четыре поперечных пальца, что вызвало подозрение на наличие эксудата. Без предварительного рентгенологического исследования была произведена пункция, однако без успеха. Через четыре часа больной скончался. На вскрытии оказалось, что тупость перкуторного тона объяснялась релаксацией диафрагмы и высоким расположением увеличенной селезенки. На выпуклой поверхности селезенки была повреждена капсула (пункция1), в брюшной полости было обнаружено большое количество крови, т. е. больной погиб от кровотечения.

При подозрении на повреждение также и грудной клетки наиболее целесообразен широкий торакоабдоминальный доступ к органам, находящимся в области предполагаемой травмы. Таким образом, в случае повреждения селезенки спленэктомию всегда производят при помощи широкой лапаротомии или тораколапаротомии.

Для удаления селезенки нормальных размеров, например, при иммунотромбоцитопении, достаточен и небольшой паракостальный разрез даже без рассечения прямой мышцы живота. Но чем больше селезенка, тем труднее и опаснее ее удаление. Самой большой опасностью при спленэктомии является кровотечение.

При селезенке больших размеров, особенно, если приходится опасаться повышенной кровоточивости (например, при гиперсплении или циррозе печени), изза расширенного коллатерального кровообращения нельзя «экономить» на обнажении, необходим широкий доступ. Его обеспечивает продольный левый трансректальный или верхний срединный и перпендикулярный ему поперечный разрезы (угловая лапаротомия). В таких случаях Petri, например, предпочитает трансторакальнотрансдиафрагмальный доступ. К таким сложным операциям необходимо тщательно готовиться, позаботиться о безупречной анестезии, о достаточном запасе крови, о хороших ассистентах, которых может быть даже трое.

Спленэктомия Суть вмешательства состоит в перевязке и пересечении сосудов, идущих к селезенке, и в удалении этого органа.

Сосуды проходят к селезенке в различных связках. Желудочноселезеночная связка (lig. gastrolienale) — не что иное, как продолжение влево желудочноободочной связки. Эта связка явля Рис.5464. Топографоанатомическое положение селезенки. Связки селезенки: а) вид спереди и б) со стороны сумки сальника ется дупликатурой брюшины и соединяет большую кривизну желудка с воротами селезенки. В ней проходят короткие сосуды желудка (vasa gastrica brevia).

Нижний отрезок этой связки, который проходит к нижней части ворот селезенки, имеет в длину много сантиметров, в то время как верхний ее отрезок, соединяющий большую кривизну желудка с верхней частью ворот селезенки, в длину всего 0,5— см. Это важно знать, так как при перевязке и рассечении сосудов изза незначительности расстояния может быть легко поврежден близко расположенный желудок.





Наибольшее значение среди связок селезенки имеет поджелудочноселезеночная связка (lig. рапcreatolienale), где проходят селезеночная артерия и вена (a.

et v. lienalis), поступая из ретроперитонеального пространства и проходя от хвоста поджелудочной железы к воротам селезенки. Эта связка идет позади желудочноселезеночной связки. Между ними находится щель малого сальника, которая до ворот селезенки не доходит, так как в находящейся позади поджелудочноселезеночной связке проходит селезеночная артерия и от нее ответвляются левая желудочносальниковая артерия (a. gastroepiploica sin.) и короткие артерии желудка (аа. gastricae breves), переходящие в расположенную спереди желудочноселезеночную связку. Чем ближе к селезенке, тем больше соединены эти обе связки.

Желудочноселезеночная и поджелудочноселезеночная связки соединяются вблизи от верхнего полюса ворот селезенки, продолжаясь затем кверху в составе диафрагмальноселезеночной (lig. phrenicolienale) и диафрагмальножелудочной (lig. phrenicogastricum) связок, в которых от нижней поверхности диафрагмы проходят мелкие сосуды к селезенке (верхняя полярная артерия — а. роlaris superior) и к желудку (короткие артерии).

Желудочноселезеночная связка соединяется с поджелудочноселезеночной связкой тоже вблизи от нижнего полюса ворот селезенки, и обе идут книзу в желудочноободочной и селезеночноободочной связках, в которых проходят ветви левой желудочносальниковой артерии. Связки селезенки показаны на рис. 5464.

Как видно из вышеизложенного, при нормальных анатомических соотношениях все сосуды впадают в ворота селезенки или выходят из них. Длина этих ворот равна примерно 10 см, тогда как вся выпуклая поверхность селезенки (fades diaphragmatica), более того, и преобладающая часть ее вогнутой поверхности (fades gastrica до ворот и fades renalis позади ворот) совершенно свободны от сосудов. Иначе обстоит дело при патологических состояниях, особенно при значительной спленомегалии, при которой могут образоваться широкие и плотные сращения между селезенкой и соседними органами, прежде всего между селезенкой и диафрагмой. В сра щениях, особенно при портальной гипертонии, развивается мощная коллатеральная венозная сеть, но крупных артериальных ветвей нет. Это легко понять, если учесть, что вещество селезенки в случае затруднения артериального притока (что спонтанно возникает очень редко) атрофируется, развивается цирротическая селезенка, тогда как при затруднении венозного оттока (портальная гипертония) венозная кровь везде находит себе путь в систему полой вены.

Техника проведения операции С учетом всего изложенного удаление селезенки производится при различной тактической последовательности следующих манипуляций.

а) Доступ спереди назад. Сначала после их перевязки выделяются сосуды желудочноселезеночной связки, затем обрабатываются артерия и вена селезенки, находящиеся сзади в поджелудочноселезеночной связке, а также проходящие в воротах селезенки их ветви. Лишь после этого разъединяют сращения на поверхности селезенки и удаляют весь орган.

Этот метод имеет тот недостаток, что селезенка огромных размеров, находящаяся глубоко в брюшной полости под куполом диафрагмы и возможно даже опускающаяся до уровня пупка, прикрывает собственные ворота настолько, что в случае возникновения сильного кровотечения трудно подступиться к этому месту и его обнажение затруднено.

б) Доступ сзади кпереди. Сначала разъединяются сращения на выпуклой поверхности селезенки, чтобы стало возможным приподнять ее из ложа. Выделенная таким путем селезенка вытягивается в разрез брюшной полости. Все это облегчает и делает более надежным доступ к воротам селезенки. Этот доступ менее опасен, чем предыдущий.

в) При гигантской селезенке с обширными васкуляризованными сращениями можно поступить следующим образом: сначала разыскать и перевязать находящуюся в отдалении селезеночную артерию (возможно, и вену), и только после этого лигировать периспленальные сосуды.

Pages:     || 2 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.