WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 18 |

Операции на желчных путях

Датой рождения хирургии желчных путей можно считать 1882 год, когда Langenbuch

произвел первую антеградную (от дна) холецистэктомию. Разработка операций на

внепеченочных желчных ходах в конце прошлого—начале этого столетия прежде всего

связана с именем Kehr. В то время б^ло разработано большинство основных

технических приемов операций на желчных путях, сохранившихся до настоящего

времени. С ростом числа операций на желчных путях участились случаи оставления

камней, не замеченных во время вмешательств, что служило причиной

послеоперационных осложнений. Это объяснялось главным образом тем, что

идентификация анатомических образований (при множестве их вариантов) и

патологической ситуации (остался ли камень) лишь визуально и путем ощупывания

во время операции было ненадежным.

Новую эпоху в хирургии желчных путей открывает Mirizzi в 1931 году введением холангиографии на операционном столе, т. е. заполнения желчных путей рентгеноконтрастным веществом во время операции. На получаемой таким путем рентгенограмме видны внутри и внепеченочные желчные пути, их анатомические варианты и в ряде случаев — оставленные камни и пр.

Дальнейшим развитием хирургии желчевыводящих путей мы обязаны Caroli, который в 1942 году ввел радиоманометрию, применяемую и в наши дни. В функционировании желчных путей важную роль играет два сфинктера: сфинктер Люткенса (в пузырном протоке), который обеспечивает ток желчи в двух направлениях, и сфинктер Одди, пропускающий желчь только в одном направлении. Оба вентиля выполняют физиологическую роль создания определенного давления в желчном пузыре и в общем желчном протоке, что обеспечивает в ходе пищеварения поступление нужного количества желчи в двенадцатиперстную кишку. Нормальное состояние сфинктеров необходимо для нормального функционирования желчных путей.

При радиоманометрии по Caroli одновременно исследуется анатомический вариант желчных путей и функция сфинктера (гипотония, гипертония и др.). Необходимая дляэтого простая аппаратура может быть изготовлена собственными средствами.

Водяной манометр заполняется 20% контрастым веществом, нулевая точка аппарата устанавливается на уровне ворот печени. После этого иглой, находящейся на конце трубки манометра, прокалывают желчный пузырь и приподнимают манометр. Когда начинается отток в сторону жеЬчного пузыря, определяется степень заполняющего давления в желчном пузыре. При дальнейшем поднятии манометра вверх отмечается постоянное опорожнение контрастного вещества, измеряется проходящее давление желчного пузыря. Если опорожнение контрастного вещества приостанавливается и устанавливается равновесие между водным столбом манометра и давлением внутри желчного пузыря, отмечается т. н. остаточное давление желчного пузыря.

Таким же методом можно исследовать и сфинктер Одди.

При этом можно поступить двояко: а) если желчный пузырь не удален, то пузырный проток до половины надрезается, и через него вводят канюлю в общий желчный проток, б) если желчный пузырь отсутствует, то пункционной иглой прокалывается общий желчный проток, и при этом измеряют давление.

Давление колеблется в физиологических границах (таблица 57).

Таблица 57. Величины физиологического давления в желчном пузыре и общем желчном протоке (в см вод. ст.) В общем желчном протоке, поскольку он не являестя таким депо, как желчный пузырь, заполняющее давление не измеряется. Если проходящее давление над сфинктером Одди превышает 40—50 см вод. ст., то клинически это означает полную закупорку общего желчного протока.

При каждом этапе радиоманометрического исследования производят рентгеновский снимок желчных путей. Всего производится на протяжении исследования 4— снимков, причем отмечают, под каким давлением каждый снимок получен.

Принципиально большое преимущество радиоманометрических исследований состоит в том, что снимки производят на основе известных данных определения физиологического давления. При радиоманометрии значительны и источники ошибок.

Вопервых, медикаменты, применяемые при подготовке больного к операции, могут значительно влиять на давление в желчных путях. Например морфий вызывает сильный сдерживающий спазм сфинктера, а атропин понижает тонус сфинктеров.



Наряду с медикаментами, которые вводят перед операцией и в ходе ее, на давление в желчных путях оказывает большое влияние местная травма. Химическое действие контрастного вещества может изменить, например, тонус сфинктера Одди в течение нескольких минут. Манипуляции на желчных путях руками или инструментами, удаление камней, исследование проходимости Фатерова соска зондом и т. д. не позволяют точно судить о данных давления. Особенно сомнительны данные, получаемые в конце операции, при исследовании давления через дренажную трубку общего желчного протока.

Эти обстоятельства учел MalletGuy, отделив манометрию от холангиографии. При этом исследовании вначале соединяют желчные пути со стеклянной трубкой, содержащей подогретый до температуры тела изотонический раствор поваренной соли, и исследуют остаточное давление. После этого в желчные пути инъекционным шприцем под низким давлением вводится контрастное вещество, причем производят несколько рентгеновских снимков. Это исследование проще, чем классическая радиоманометрия, и получило всеобщее распространение.

Независимо от того, поступает ли контрастное вещество в желчные пути из шприца или манометра, необходимо особенно тщательно следить за тем, чтобы вся система была полностью свободна от воздуха, так как попавший в желчные пути пузырек воздуха на рентгеновском снимке может быть принят за желчный камень и привести к длительным и тщетным поискам этого «камня». Если холангиография производится в послеоперационный период через дренажную трубку, введенную в общий желчный проток, то эта дренажная трубка также должна быть предварительно заполнена желчью со стороны печени и затем соединена с инъекционным шприцем, заполненным контрастным веществом без воздуха. Воздух, попавший в желчные пути и принятый за оставленные камни, причинил хирургам множество неприятных минут.

Радиоманометрия или холангиография, производимая во время операции, нежелательно удлиняют операцию. Поэтому сейчас отмечается стремление во время постепенного введения контрастного вещества наблюдать за заполнением и опорожнением желчных путей и деятельностью сфинктеров с помощью усилителя изображения на телевизионном экране. Таким путем за происходящим может наблюдать вся хирургическая бригада, кроме этого предоставляется возможность заснять весь процесс и на киноленту (с помощью кинокамеры «Аррифлекс»).

На холангиографических снимках можно иногда не заметить мелких камней. Причиной этому служит очень концентрированное контрастное вещество, его распределение толстым слоем или же небольшие пузырьки воздуха, ошибочно принятые за желчные камни. В целях избежания подобных ошибок был сконструирован холедохоскоп, похожий на цистоскоп и позволяющий непосредственно осматривать желчные пути изнутри (НИШ). Наиболее современным является сгибаемый фиброскоп «Олимпус» японской фирмы.

Холангиография и радиоманометрия во время операций значительно усовершенствовали диагностику заболеваний желчных путей и способствовали тому, что при различных патологических изменениях может быть произведена соответствующая операция.

Там, где в операционной имеется усилительный экран, холангиография во время операции стала обыденным делом, ее применяют там при любой операции на желчных путях. По данным Mester, после всех операций на желчных путях в 1,75°/о случаев, а после холедохотомии в 8,9% случаев (1) остается т. н. резидуальный (остаточный) камень в желчных путях, что происходит именно вследствие того, что холангиография во время операции не проводилась. Холангиография во время операции помогает установить точные анатомические соотношения, вскрыть анатомические варианты, с ее помощью легко и быстро обнаруживаются все камни во внутри и внепеченочных желчных путях, все сужения, любые препятствия, что придает хирургу уверенность в действиях, о которой прежде он не мог и мечтать.

Полезна холангиография и после закрытия холедохотомического отверстия, ее проводят через дренажную трубку общего желчного протока подобно тому, как после вправления сломанной кости делают контрольный рентгеновский снимок (Mester). В 1972 году в хирургической клинике в г. Вюрцбурге в 12,3"/о случаев (всего 385) радиоманометрия во время операции дала такой результат, без которого поставить соответствующий диагноз было бы невозможно (К.егп). Современная хирургия желчных путей сейчас уже не может быть отделена от точной диагностики в ходе операции.





Два еще более новых метода диагностики дали новые возможности хирургии желчных путей и улучшили ее результаты. Один из этих методов — ретроградная холангиография, проведенная через дуоденоскоп с помощью сгибаемой волоконной оптики. Путем этого метода можно перед операцией со стороны Фатерова соска заполнить контрастным веществом внепеченочные желчные пути и поджелудочный проток. Получается надежная картина состояния этих двух протоков, выявляется их возможное сужение или закупорка, находящиеся в них камни и пр. Однако этот метод может быть по техническим причинам применен только в 60°/о всех случаев.

Второй метод — это чрезпеченочная холангиография, она показана в тех случаях, когда уровень билирубина в сыворотке превышает 2 мг"1о или предварительно больному был наложен билиодигестивный анастомоз, а потому ретроградную холангиографию через дуоденоскоп провести невозможно, например, изза ущемленного камня в Фатеровом соске. В такой ситуации нельзя получить достоверной ориентации на основании оральной или внутривенной холангиографии.

Чрезттеченочная холангиография может быть проведена перед операцией чрезкожно или после вскрытия брюшной полости, путем непосредственной пункции выпуклой поверхности печени.

Чрезкожная чрезпеченочная холангиография была описана в 1952 году Carter и Saypol. Располагая современными средствами, ее проводят следующим образом. На тонкий мандрен (не' более 1 мм толщины) одевается полиэтиленовый катетер. При местном обезболивании, попросив больного задержать дыхание, по средней подмышечной линии, в IX или Х межреберье на правой стороне производится пункция печени под контролем телевизионного экрана, после чего мандрен вытягивается, мягкий синтетический катетер адаптируется к дыхательным движениям печени. Если через катетер вытекает желчь, ее нужно как можно тщательнее отсосать и затем заполнить желчные пути контрастным веществом (20—50 мл 60°/о «Конрей» или любого подобного же контрастного вещества).

Чрезкожная чрезпеченочная холангиография замечательный метод для локализации препятствия, имеющегося в желчных путях. Если исследование показывает, что закупорка локализуется в Фатеровом соске, то местом оперативного доступа заведомо избирается двенадцатиперстная кишка. Чрезкожная холангиография очень редко сопряжена с осложнениями, из этих осложнений чаще всего встречается желчный перитонит. Чтобы избежать его, пункцию печени рекомендуется проводить перед и без того необходимой операцией (Hegemann).

Если несмотря на несколько попыток, получить желчь не удается, это является сигналом того, что внутрипеченочные пути не расширились и у больного, по всей вероятности, наблю дается не закупорка, а желтуха объясняется гепатитом или же внутрипеченочным холостазом.

Ретроградная холангиография, проведенная через дуоденоскоп, чрезкожная (или во время операции) чрезпеченочная холангиография, а также прямая холангиография во время операции и холедоскопия дают возможность поставить точный детальный диагноз. Тем самым значительно увеличивается надежность вмешательств на желчных путях. Эти исследования способствуют предупреждению осложнений и ошибок при операциях.

Основные вопросы хирургии желчных путей и значение этой проблемы лучше всего проиллюстрировать некоторыми цифрами.

Частота обнаружения желчных камней на вскрытиях в Скандинавских странах составляет 11,У/о, в США 10,8»/о, в ФРГ 9,4"/„, в Японии 3,3»/о (Olenn).

Примерно 20— 30°/о взрослых страдает от камней в желчных путях (Hess), а у 10—20"/о больных с камнями в желчном пузыре имеется камень и в общем желчном протоке (Mester).

Летальность у больных молодого возраста, которым произведена холецистэктомия, при неосложненной желчнокаменной болезни составляет 0,1—0,2°/о, однако в более пожилом возрасте при операциях на желчных путях по поводу осложненной желчнокаменной болезни летальность примерно в 50 раз выше (Hess).

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 18 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.