WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 14 |

Операции на прямой кишке

Хирургическая анатомия прямой кишки

Прямая кишка, не соответствуя своему названию (лат. rectus = прямой), проходит

далеко не прямо. Если' смотреть сбоку, то можно видеть, что она образует

Sобразный изгиб, верхний, больший конец которого повторяет изгиб крестца. У

вершины копчиковой кости кишка также изгибается, более короткий этот нижний

изгиб ее заканчивается в заднепроходном отверстии. Вверху прямая кишка без

четкой границы переходит в сигмовидную на уровне III крестцового позвонка.

Переходный участок длиной в несколько сантиметров иза его особой важности принято называть в хирургии ректосигмопдальным отделом кишки.

Эмбриологическое развитие прямой кишки начинается со срастания двух отдельных трубок. Большая, верхняя часть кишки длиной примерно 15 см называется ампулой прямой кишки, онаэктодермального происхождения и выстлана слизистой, покрытой цилиндроклеточным эпителием. Нижняя, более короткая — всего около 3 см — часть кишки — это т. н. анальный канал, он эктодермалыюго происхождения и выстлан перерожденной кожей, т. п. анодермой. На основе всего этого было бы правильнее называть прямую кишку аноректум, ведь она состоит из двух частей: анального канала и собственно прямой кишки (rectum).

Наружным концом анального канала является анальное, или заднепроходное отверстие (иначе linea anocutanea). Верхний, внутренний конец его — аноректальная линия (синонимы: linea dentata, linea pectinata), по этой линии без четкой границы встречается два вида эпителия. На этом участке слизистая образует 8—10 продольных складок (columnae rectales Morgagni), которые внизу, на уровне аноректальной линии заканчиваются в бугорках анального канала. Между бугорками натянуты тонкие мембранпвидные клапаны (valvulae semilunares). Эти бугорки и обращенный кверху свободный край клапанов образуют аноректальную линию. На наружной стороне клапанов находятся маленькие карманы, т. н. анальные крипты, от дна которых открываются анальные железы, глубоко вдающиеся между анодермой и мускулатурой сфинктера (рис. 5291).

Сложная анатомическая структура играет важную роль в патогенезе весьма частых заболеваний анального канала.

Собирающийся и застаивающийся в криптах кал, воспалительная гипертрофия анальных бу Рис. 5291. Поперечное сечение нижней части прямой кишки Рис. 5292. Запирающие мышцы прямой кишки (вид снизу) горков, инфекция анальных желез — все это, наряду со множеством других, — важные факторы, вызывающие воспаления, абсцессы, свищи анального канала.

Ампула прямой кишки, эта собственно прямая кишка, является наиболее широкой частью толстой кишки. Она распространяется кверху от аноректальной линии до сигмовидной кишки, где начинаются характерные, тесно расположенные друг возле друга поперечные складки слизистой. Слизистая, выстилающая ампулу прямой кишки, на всем протяжении имеет гладкую поверхность, в ней всего три горизонтальныхскладки, охватывающие половину окружности ампулы. Это полускладки, состоящие из слизистой, подслизистой и циркулярной мускулатуры, проходя снизу вверх, они выпячиваются в просвет кишки сначала слева, потом справа и затем снова на левой стороне. Средняя складка расположена примерно на уровне основания Дугласова пространства.

Основной функцией прямой кишки является задержка кала и газов, идущих сверху, до тех пор, пока не наступит произвольный акт дефекации. Эту способность называют (фекальной) континенцией (от лат. continentia = самоконтроль). Потеря ее является для больного серьезной проблемой. Не один человек скорее отказался бы от одной из конечностей, чем согласился лишиться сфинктера прямой кишки.

Континенция — результат сложной деятельности, гармоничного функционирования органов континещаи.

К этой системе относятся рецепторы, воспринимающие различные раздражения. Они расположены в стенке ампулы прямой кишки и в анодерме. Рецепторы передают «информацию» эффекторам, влияют на них. Сюда же относится поперечнополосатая произвольная, запирательная мышца (m. sphincter externus), присоединяющаяся к ней нижняя часть поднимающей (m. levator ani) мышцы (m. puborectalis), гладкомышечная по своей структуре внутренняя (непроизвольная) запи рательная мышца (m. sphincter internus) и пещеристое тело прямой кишки (corpus cavernosum recti). Это пещеристое тело расположено под слизистой анодермы и аноректальной границы, его кровоснабжают артерии, как и пещеристое тело полового члена, но пещеристое тело прямой кишки гораздо меньше пещеристого тела полового члена. Это наполненная кровью губка — тончайший настройщик деятельности органа континенции (как бы «винт микрометра»).



Континенция обеспечивается за счет сложной системы запирательных мышц.

Внутренняя циркулярная гладкая мускулатура прямой кишки охватывает и две верхние трети анального канала. Нижний конец этой мышцы, имеющий форму утолщенного кольца, — внутренний сфинктер (т. sphincter internus), который имеет вегетативную иннервацию, а потому остается интактным и после повреждения спинного мозга. Наружная запирательная мышца (m. sphincter externus) охватывает нижние две трети анального канала. В средней трети анального канала оба сфинктера покрывают друг друга, между ними заключена лишь тонкая пластинка продольной мускулатуры прямой кишки. Эта мышца также имеет вегетативную иннервацию, в то время как наружный сфинктер иннервирован соматически.

Наружная (произвольная) запирательная мышца состоит из нескольких частей. Если начинать со стороны кожи, то наиболее поверхностной является подкожная часть (pars subcutanea), тонким кольцом охватывающая анальное отверстие. Если пальпировать со стороны заднепроходного отверстия, то вверх от подкожного сфинктера можно ощутить межсфинктерную борозду, отделяющую данную мышцу от нижнего края внутреннего сфинктера.

Следующая, более глубокая часть наружного сфинктера его поверхностная часть (pars superficiaUs). Эта овальная мышца состоит из двух полукругов, которые начинаются от кончика коп чиковой кости в виде анальнокопчиковой связки. Позже, превращаясь в мышцу, они с боков охватывают анальный канал, заканчиваясь спереди в сухожильном центре промежности (centrum tendineum perinei) (рис. 5292).

Наиболее сильной и важной частью наружного сфинктера является его глубокая часть (pars profunda). Она опять образует полное кольцо вокруг средней трети анального канала (и нижним концом внутреннего сфинктера). Таким образом кверху от анальнокопчиковой связки позади нее — если смотреть со стороны кожи, образуется небольшое, выполненное жировой клетчаткой пространство (spatium retroanale), которое соединяет оба боковых перианальных пространства (spatium perianale) (рис. 5293).

К запирательной мышечной системе прямой кишки относится и мышца, поднимающая задний проход (т. levator ani). Эта мышца начинается с внутренней поверхности таза и напоминает перевернутую палатку, вход которой открыт кпереди и у вершины которой проходит прямая кишка. Эта мышца представляет собой прочный мышечный тяж Побразной формы, который, отходя от одной из лонных костей, наподобие подковы охватывает нижнюю часть прямой кишки и прикрепляется своим другим концом на другой лонной кости..Эту важнейшую часть мышцы принято называть пуборектальной (pars puborectalis; рис. 5294).

Глубокая часть наружного сфинктера и пуборектальная часть мышцы, поднимающей задний проход, сливаются, образуя самую сильную и самую важную часть всей запирательной системы. Она имеет и свое название сфинктер прямой кишки (sphincter recti) или компрессор прямой кишки (compressor recti).

Отдельные авторы поразному оценивают значение различных составных частей запирательной системы. Так, Bacon доказал, что без утраты континенции могут быть рассечены внутренний сфинктер + подкожная и поверхностная части наружного сфинктера, если компрессор прямой кишки сохранен. Анальнокопчиковая связка фиксирует нижний конец прямой кишки кзади. Над ней крючок мышцы, поднимающей задний проход, втягивает кпреди прямую кишку. Эти две противоположных по своему направлению силы надежно запирают дистальный отдел кишки. В отличие от вышесказанного Stelzner считает наиболее важной функцию внутреннего сфинктера, так как, по его мнению, только гладкая мышца способна без больших затрат энергии постоянно тонически сокращаться, постоянно запирая прямую кишку.

Длинная мышца прямой кишки отделяет внутренний сфинктер от наружного. Нижний конец этой мышцы метлообразно расходится в стороны. Отдельные волокна повернуты внутрь и, проходя через внутренний сфинктер, прикрепляются в слизистой (т.





subrnucosus ani или т. sustenlator mucnsae, от латинского Slistentator = опора). Дру Рис. 5293. Запирающие мышцы прямой кишки в попереч ном сечении: 1) pars subcutanea, 2) pars sliperfici.'ilis, 3) pars proflilida, 4) in. puborectalis Рис. 5294. Схематическое изображение запирающих мышц заднего прохода (а). При сокращении пуборектальная часть мышцы, поднимающей задний проход, сгибает прямую кишку под углом (б). 1) Pars slibcutanea, 2) pars sliperfici.'ilis, 3) pars profniulii, 4) тп. puborectalis гис волокна обращены кнаружи и, проходя между подкожной и поверхностной частями наружного сфинктера наподобие перегородки разделяют на две части жировую клетчатку ишиоректальiioi'o углубления. Эта перегородка получила название поперечной (septum transversuin). Отдельные волокна мышцы, наконец, проходят черс:! подкожную часть наружного сфинктера и при кренляются в перианальном участке кожи. Эти волокна получили название т. corrugator ani (от лат.

corrugator == собиратель в складки).

Parks показал, что от внутренней поверхности внутреннего мышечного сфинктера отходит сильная связка к выстилке анального канала на уровне linea pectinata (mucosal suspensory ligament of Parks). Согласно Parks, этот сильный тяж циркулярно фиксирует к внутреннему сфинктеру границу между анодермой и слизистой.

Запирательная мускулатура прямой кишки была описана здесь так подробно не случайно. Такое описание дано с тем, чтобы читателю стало понятно, какой сложный аппарат с вегетативной и соматической иннервацией призван заботиться о надежном запирании конца пищеварительного тракта. Очевидно, что большие повреждения запирательной мускулатуры (например, операционные) приводят к моторной инконтиченции, нарушению запирательной функции.

Однако запирательная функция зависит и от многих других факторов. Ампула прямой кишки выполняет функцию резервуара. После определенной степени наполнения ее наступает непроизвольное опорожняющее действие (сокращение ее), которое может быть сдержано только благодаря произвольному (наружному) сфинктеру.

Диспропорция между опорожняющей способностью резервуара и сдерживающей способностью произвольного сфинктера приводит к инконтиненции, нарушению запирательной функции. Если резервуар мал, а опорожняющее сокращение его сильное и длительное, к тому же стул жидкий, например, при илеоректостоме, то едва ли можно ожидать, что сфинктер сможет удержать кишку запертой. Для полноценного функционирования запирательного аппарата необходима п широкая полноценная иннервация. Любая операция, сопровождающаяся широкой препаровкой в нижнем отделе прямой кишки, ухудшает иннервацию и приводит к снижению запирательной способности даже в том случае, если сами запирательные мышцы не повреждаются. Такое нарушение запирательной функции называют неврогенной инконтиненцией. Наконец, сжатие прямой кишки не совершенно и в таких случаях, если удаляют слизистую, когда другие слои прямой кишки и их иннервация остаются полноценными (сенсорная инконтиненция).

В нормальных условиях напряжение ампулы вызывает сжатие сфинктеров, но под влиянием чрезмерного напряжения ампулы орган континенции расслабляется и начинается опорожнение стула. Полная запирательная способность, а также способность делать различие между стулом и отходящими газами сохраняется только в том случае, если после хирургического вмешательства удается пощадить хотя бы часть всех компонентов запирательного аппарата.

После полного удаления ампулы прямой кишки произвольный, соматически иннервированный сфинктер сохраняется, но поскольку сигналы очень важного рецептора выпадают, этот сфинктер превращается просто в «капкан», который способен лишь на некоторое время удержать на Рис. 5295. Артерии прямой кишки (Ai) == порта) чавшееся отхождение стула. Может быть, что больного устраивает такое состояние, хотя на деле он, конечно, страдает инконтиненцией.

При гсморроидэктомии следует обращать особое внимание ка то, чтобы хотя бы часть пещеристого тела прямой кишки была пощажен;).

При операции по поводу свища заднепроходного отверстия должна быть сохранена хотя бы часть взаимосвязей системы внутреннего и наружного сфинктеров, ибо без внутреннего сфинктера о полноценной запирательной функции не может быть и речи (Stelzner).

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 14 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.