WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 10 |

Операции на толстой кишке

Хирургическая анатомия толстой кишки

Толстая кишка, достигающая примерно полутора метров в длину, проходит от

илеоцекальпой (Баугинцевой) заслонки до заднего прохода. Одна из основных ее

функций — сгущение содержимого тонкой кишки, всасывание большей части жидкости,

поступающей из тонкой кишки. Пищеварения в толстой кишке не происходит.

С хирургической точки зрения гораздо целесообразнее рассматривать отдельно операции на толстой (от слепой до сигмовидной) и на прямой кишке. Болезни части кишки, которую в хирургии называют толстой кишкой (слепая, восходящая кишка, правый угол, поперечноободочная кишка, левый угол, нисходящая кишка, сигмовидная кишка), обычно требуют схожих хирургических вмешательств. Поэтому в данном разделе будет описано только принципиальное положение об операциях на толстой кишке в узком (хирургическом) толковании этого понятия.

Хирург должен хорошо разбираться в особенностях кровоснабжения толстой кишки.

Правая половина толстой кишки до селезеночного угла снабжается за счет ветвей верхней брыжеечной артерии, часть от селезечного угла до прямой кишки — за счет ветвей нижней брыжеечной артерии (рис. 5248).

Основные артериальные ветви проходят к соответствующим участкам толстой кишки от центра радиально, не доходя до кишки, раздваиваются, причем новые две веточки проходят параллельно кишке: одна — вверх, а другая — вниз. Ветви соседних артериальных стволов густо анастомозируют друг с другом, в результате чего по всей длине толстой кишки возникает сеть сосудистых аркад (см. рис.

5248). Длинный ряд аркад, связывающий среднюю артерию толстой кишки (а. colica media) с ее левой артерией (a. colica sinistra) и называемая Риолановой дугой (arcus Riolani) служит соединительным мостом между системой верхней и нижней брыжеечных артерий.

В прохождении основных стволов сосудов и их многочисленных ветвей имеются самые различные варианты. От сосудистых аркад, обрамляющих кишку изнутри, радиально отходят к кишечной стенке многочисленные vas rectum. Они уже почти или совсем не анастомозируют между собой, и поэтому могут рассматриваться как конечные артерии. Можно мобилизовать значительный отрезок толстой кишки (до 25—30 см), если рассечь ее брыжейку центральнее от дуги сосудов и сохранить неповрежденным длинный ряд сосудистых аркад, кровоснабжающих кишку.

Вены толстой кишки сопровождают артерии и все до одной впадают в воротную вену.

Лимфатические пути проходят вдоль кровеносных сосудов и открываются в те лимфатические узлы, ко рне. 5248. Кровоснабжение толстой кишки. AMS = а. mesenterica superior, АСМ == a. colica media, ACD == a. colica dextra, AIC = a. ileocolica, AMI = a.

mesenterica inferior, ACS = a. colica sinistra, AS = a. sigmoidea, ARS == a.

rectalis superior •горые располагаются и бифуркациях кровеносных сосудов (см. рис. 5248).

Лимфатические узлы, служащие первым фильтрующим барьером, находятся в периферических разветвлениях сосудов, узлы же, служащие вторым и третьим барьером, окружают верхнюю и нижнюю брыжеечные артерии.

При нормальных анатомических соотношениях лишь короткий участок толстой кишки (сигмовидная петля) располагается свободно интраперитонеально, как и тощая и подвздошная кишка. Так же расположена и поперечноободочная кишка, но сальник образует рыхлые сращения с ее taenia omentalis и спереди полностью закрывает кишку. Интраперитонеально располагается и слепая кишка, которая до некоторой степени подвижна. Остальные части толстой^кишки широко сращены с задней брюшной стенкой. По этим участкам задняя стенка кишки не покрыта брюшиной.

Одним из важнейших условий большинства операций на толстой кишке является свободная подвижность соответствующего участка кишки. Этого можно достигнуть мобилизацией части кишки. Кровеносные сосуды достигают толстой кишки из центрального направления, поэтому мобилизацию начинают разрезом париетальной брюшины сбоку от кишки. На участках восходящей и нисходящей кишки нет почти никакой необходимости в перевязке сосудов, так как в прозрачной слизистой проходят очень тонкие сосуды.

Печеночноободочная и диафрагмальноободочная связки, фиксирующие толстую кишку в ее правом и левом углах (изгибах), должны перевязываться и рассекаться только междулигатурами, так как в них проходят крупные сосуды.



Поперечноободочная кишка может быть освобождена от окружающих образований двумя путями. Вопервых, можно между лигатурами рассечь желудочноободочную связку между желудочносальниковой артерией и толстой кишкой. В таком случае на ставшей подвижной поперечноободочной кишке остается свисающий в виде фартука большой сальник. Согласно второму способу поступают следующим образом: большой сальник поднимается кверху и кпереди, а толстая кишка оттягивается книзу и кзади, ножницами или электроножом сальник отсекается от ее taenia omentalis.

Кровотечение останавливается лишь перевязкой нескольких мелких сосудов. В таком случае сальник остается висящим на большой кривизне желудка. Мобильная сигмовидная кишка также может быть еще более мобилизована, если на ее левой стороне сверху вниз рассечь париетальную брюшину. Тем самым устраняется эмбриональное сращение брыжейки сигмовидной кишки с задней брюшной стенкой.

В течение многих десятилетий самой большой проблемой в хирургии толстой кишки была опасность в связи с высокой инфицированностью содержимого кишки, богатого различными бактериями. Миллиарды бактерий, попадая в брюш ную полость, угрожали развитием перитонита. За последние 20 лет с помощью антисептических кишечных препаратов и антибиотиков стараются обеднить бактериальную флору толстой кишки (Zenker и др.). Перорально вводят в основном такие препараты, как сульфагуанидин и неомицин. Под их воздействием число грамотрицательных бактерий снижается, но зато чрезмерно размножаются резистентные к этим препаратам стафилококки. Поэтому сейчас хирурги всего мира постепенно начинают полностью отказываться от медикаментозной^подготовки больных к хирургическому вмешательству (Hegemann и др.). Гораздо более благоприятные условия для операции на толстой кишке можно создать путем ее основательной механической очистки с помощью слабительного и клизм. Современная предоперационная подготовка значительно сократила опасность хирургических вмешательств на толстой кишке, тем самым открыв широкие возможности для таких операций.

Все операции, выполняемые на толстой кишке, могут быть сведены к нескольким основным типам. Эти основные вмешательства описываются ниже.

Основные операции на толстой кишке Колотомия Под колотомией понимается вскрытие просвета толстой кишки и ушивание раны кишечной стенки после проведения необходимых манипуляций. В зависимости от того, в каком месте вскрывается кишечная стенка, принято говорить о цекотомии, сигмоидеотомии и т. д. Такое вмешательство производится лишь и исключительных случаях, гораздо реже, чем энтеротомия тонкой кишки. Широкий просвет толстой кишки и меньшая склонность ее к спазмам способствуют тому, что инородные тела почти никогда не застревают в ее просвете. Иногда колотомия производится для удаления солитарного доброкачественного полипа или в целях интраоперативного проведения стерильной диагностической колоноскопии.

Стенка толстой кишки значительно тоньше, чем стенка тонкой кишки. В ней содержится лишь внутренний циркулярный мышечный слой, наружный продольный слой мускулатуры обычно отсутствует, он отмечается лишь в пределах трех мышечных тяжей гладкой мышцы (taenia coli). В этих местах кишечная стенка несколько толще.

При колотомии кишку с помощью салфеток изолируют от остальной части брюшной полости. Затем по обоим краям taenia libera накладывают по серозному шву, между этими швами электроножом вскрывают продольно кишку (рис. 5249а). Выступающее кишечное содержимое отсасывают или удаляют с помощью салфеток. После мани Рис. 5249. Колотомпя по средине taenia libera (а) и закрытие колотомического отверстия двухрядным швом (б) пуляций в просвете кишки рана в кишечной стенке закрывается вворачивающими узловатыми серосерозными швами, затем этот ряд швов погружается с помощью второго ряда узловатых серосерозных швов (рис. 52496).

Просвет толстой кишки широк, а потому здесь не имеет значения его некоторое сужение при продольном закрытии продольной раны. Если всетаки есть опасение этого, то рекомендуется производить поперечную колотомию и закрывать операционную рану на кишечной стенке также в поперечном направлении.

Колостомия В повседневной хирургической практике существуют расхождения в отношении названия колостомии или противоестественного заднего прохода (anus praeternaturalis). Оба понятия подразумевают вскрытие толстой кишки и создание ее сообщения с внешним миром. По своей этимологии слово «колостома» означает такое отверстие толстой кишки, через которое попадает наружу лишь часть каловых масс, в то время как остальная их часть попрежнему проходит в нижележащие отделы толстой кишки. В противоположность этому, anus praeternaturalis — такое отверстие в толстой кишке (см. стр. 495), через которое наружу выводится все содержимое кишки.





Колостомия может быть выполнена на любом подвижном отрезке толстой кишки:

цекостомия.

трансверзостомия, сигмоидеостомия. В последнее время показания к такому вмешательству значительно сузились. Сейчас эту операцию производят в основном в следующих случаях:

1. Если на какомлибо отрезке стенка толстой кишки некротизирована или перфорирована, а первичную резекцию по какойлибо причине выполнить нельзя.

Колостома накладывается на перфорированный отрезок, чтобы отвести содержимое кишки из брюшной полости наружу.

а) В случае перфорации язвы слепой кишки изза перитонита резекцию произвести нельзя, производится цекостомия.

б) При Литтреевском ущемлении паховой или пупочной грыжи, когда некротизирован попавший в грыжевой мешок участок толстой кишки (слепой, поперечноободочной или сигмовидной), а плохое общее состояние больного не дает возможности произвести резекцию, тогда также производят колостомию. В этом случае накладывают стому через операционную рану, экстраперитонеализируя весь поврежденный отрезок кишки.

в) Если на мобилном участе толстой кишки обнаруживается рваная рана, а первичный шов или резекция невозможны, то также производится колостомия.

Колостома накладывается на поврежденный отрезок.

2. Колостомия производится и в определенных случаях непроходимости толстой кишки.

а) При опухоли восходящей кишки или печеночного изгиба, если нельзя произвести радикальную операцию или илеотрансверзостомию, производят колостомию.

б) В случае опухоли неизвестной локализации, вызывающей непроходимость, такой опухоли, о которой известно лишь, что она находится гдето в толстой кишке, если общее состояние больного очень плохое, то может пойти речь о таком минимальном вмешательстве, как наложение цекостомы.

Цекостомия Цекостомия может быть произведена под местным обезболиванием. Брюшная полость вскрывается правосторойней нижней трансмускулярной лапаротомией. Если операция производится по поводу непроходимости толстой кишки, то обычно обнаруживают, что слепая кишка растянута, ее стенка тонка, как бумага. На кишечную стенку накладывается поверхностный кисетный шов, в который захватывается только слой серозы, диаметр шва всего около 2 см. Шов будет достаточно поверхностным, если через листок висцеральной брюшины постоянно виден кончик иглы в процессе прошивания.

Слепая кишка извлекается из брюшной полости и узловатыми серосерозными швами циркулярно подшивается к париетальной брюшине (рис. 5250). Теми же нитями края кожной раны подшиваются к кишечной стенке. Это произво Рис. 5250. Цекостомия. Приподнятая из брюшной полости слепая кишка пришивается к париетальной брюшине и к коже. На стенку слепой кишки накладывается кисетный шов дят для того, чтобы кишечное содержимое не попало между слоями брюшной стенку.

Если срочно не требуется производить вскрытие слепой кишки, то вокруг нее образуют кольцо из салфеток и на него накладывают повязку. Через одиндва дня висцеральная брюшина слепой кишки срастается с пристеночной брюшиной, после чего вскрытие просвета может быть выполнено без опасности инфицирования брюшной полости.

Если же изза ухудшения состояния больного (кишечная непроходимость) ждать со вскрытием просвета кишки нельзя, то после создания марлевого кольца вокруг слепой кишки ее можно тотчас же вскрыть. Выступающее кишечное содержимое отсасывается. В просвет кишки вводится толстый катетер Pezzer (предварительно наконечник этого катетера срезается) или прямоугольный стеклянный дренаж Paul— Mixter. Дренаж укрепляют кисетным швом. К тому времени, когда шов начинает прорезаться, он уже выполнил свое назначение и кишка уже герметично фиксирована к париетальной брюшине.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 10 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.