WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |

Операции на тонкой кишке (двенадцатиперстной, тощей и подвздошной)

Хирургическая анатомия тонкой кишки

Тонкая кишка простирается от привратника желудка до Баугиниевой заслонки. В

ходе эмбрионального развития пищеварительный канал дифференцируется следующим

образом: из передней кишки развивается желудок и супрапапиллярная часть

двенадцатиперстной кишки (от привратника желудка до Фатерова соска), этот

участок кровоснабжается чревным стволом. Из средней кишки образуется

инфрапапиллярная часть двенадцатиперстной кишки, тощая и подвздошная кишка,

восходящая и поперечноободочная кишка до селезеночного изгиба. Этот отрезок

пищеварительного тракта кровоснабжает верхняя брыжеечная артерия. Из задней

кишки развивается левая половина толстой кишки, которую питает нижняя

брыжеечная артерия.

Техника хирургических вмешательств на отдельных отрезках тонкой кишки существенно различна. Начальный отрезок двенадцатиперстной кишки на протяжении 2—3 см покрыт почти циркулярно серозой, как и вся тощая и подвздошная кишка (рис. 5221). Ббльшая часть двенадцатиперстной кишки располагается «забрюшинно», это значит, что передняя сторона ее стенки покрыта тесно прилегающей серозой, в то время как задняя тесно срослась с задней брюшной стенкой и не покрыта брюшиной (рис. 5222).

Покрытая со всех сторон брюшиной тонкая кишка благодарная область с точки зрения хирургической деятельности, поскольку здесь могут быть наложены надежные серомускулярные швы (по Lembert), наглухо преграждающие дорогу инфекции из просвета кишки в сторону брюшины. Что же касается забрюшинного отрезка двенадцатиперстной кишки, то это с точки зрения хирургии область весьматаки опасная, потому что швы, наложенные на тонкую мышечнослизистую стенку, легко прорезаются, негерметичны и, таким образом, дают возможность для проникновения инфекции в рыхлую забрюшинную клетчатку.

Двенадцатиперстная кишка подковообразно окружает головку поджелудочной железы.

Кровоснабжение этих двух органов здесь настолько.едино, что хирургически они неразъединимы. Таким образом, подковообразную двенадцати Рис. 5221. Тощая, подвздошная (и начальный отрезок двенадцатиперстной) кишки почти циркулярно покрыты брюшиной Рис. 5222. Большая часть двенадцатиперстной кишки покрыта брюшиной только спереди перстную кишку невозможно резецировать, не повредив при этом головки поджелудочной железы. Тощая и подвздошная кишка лежат свободно у конца брыжейки и хорошо доступны при хирургических вмешательствах.

Швы тонкой кишки Тем прочнее, чем интактнее стенка, на которую их накладывают.

Швы на истонченной, воспаленной (при перитоните), растянутой стенке легко прорезаются, в результате может наступить несостоятельность швов. Рентгеновское и прочее ионизирующее облучение в сверхдопустимых дозах разрушает серозную оболочку и наносит вред остальным слоям кишечной стенки. Поэтому после терапевтического облучения брюшной области (например, при раке матки или забрюшинной саркоме) в течение многих лет приходится в этой области воздерживаться от операций, от каких бы то ни было кишечных швов.

Лишь незначительная часть вмешательств на тонкой кишке может быть названа асептической, т. е. не сопровождается вскрытием просвета кишки. К ним относятся разделение спаек, раскручивание кишки при завороте, дезинвагинация при кишечной инвагинации, энтеропликация и т. п. Преобладающая же часть вмешательств на тонкой кишке не асептична, поскольку сопровождается вскрытием просвета.

Инфекция тем интенсивнее, чем дальше от начала кишки вскрывается ее просвет и чем более застойно это содержимое.

Все операции, связанные со вскрытием просвета тонкой кишки, могут быть сведены к нескольким основным типам, которые подробно излагаются ниже.

Основные операции на тонкой кишке Энтеротомия Энтеротомией называют временное вскрытие просвета кишки. Закончив необходимые манипуляции в просвете, его закрывают. В зависимости от того, на каком участке тонкой кишки производится вмешательство, различают дуоденотомию, сюнотомию, илеотомию.

Энтеротомия проводится, если из просвета кишки необходимо чтото удалить, например, желчный камень, инородное тело (конгломерат аскарид) или доброкачественную опухоль (аденому, липому, лейомиому, фиброму и пр.). Ее выполняют и в тех случаях, когда необходимо убедиться, есть ли в просвете кишки изменения, или в целях диагностики (например, заполнение Вирсунгиева протока контрастным веществом), для чего также необходимо вскрытие просвета кишки.



Кишка вскрывается поперечным разрезом с помощью электроножа или скальпеля.

Кровоточащие сосуды по краю разреза пережимаются москитными зажимами и перевязываются. Инородное тело удаляется из просвета, доброкачественная опухоль прошивается у основания и удаляется и т. д.

После окончания необходимых манипуляций поперечное отверстие ушивается двухрядным швом, в результате чего просвет кишки не сужается вообще или сужается лишь незначительно.

Разрез двенадцатиперстной кишки производят на участке, покрытом брюшиной, чтобы наложение швов было надежным. При разрезах на тощей и подвздошной кишке рекомендуется производить их в поперечном направлении и не доводить до краев брыжейки на 2—3 мм.

При типичной энтеротомии тонкой кишки и правильном наложении швов брюшная полость обычно закрывается наглухо и не дренируется.

Недостаточно опытные хирурги иногда склонны в нижеприведенных случаях накладывать отверстие на тонкой кишке, отсасывать ее содержимое, после чего отверстие ушивается:

а) при механической непроходимости выше места закупорки для опорожнения скопившегося сильно инфицированного содержимого, б) когда — обычно при лапароТомии (или релапаротомии) — выясняется, что речь идет о паралитической непроходимости, для опорожнения нескольких литров жидкости, скопившейся в кишечных петлях.

Необходимо здесь отметить, что каждый хирург должен знать, что подобные вмешательства очень опасны и воздерживаться в таких случаях от вскрытия просвета кишки и от отсасывания кишечного содержимого. Расширенная кишка с плохим кровообращением (при механической непроходимости), особенно, если она к тому же и воспалена (паралитическая непроходимость), после операции вскоре снова расширяется, в ее полости снова скапливается большое количество жидкости.

Все это вызывает напряженность линии швов, подвергающейся нагрузке, швы легко прорезаются в воспаленной хрупкой стенке, из мест вкола иглы кишечное содержимое начинает просачиваться в брюшную полость.

Поэтому рекомендуется вскрывать просвет кишки при механической непроходимости только в тех случаях, если устранение непроходимости требует этого, например, если нужно произвести резекцию, удалить желчный камень или инородное тело. При паралитической непроходимости (особенно, если она является результатом начинающегося перитонита), просвет кишки вскрывать нельзя, брюшную полость, не производя никаких дальнейших манипуляций, следует закрыть (что в связи с применением мышечных релаксантов не является теперь проблемой).

Энтеростомия Под энтеростомией понимается вскрытие просвета кишки, поддержание его открытым и соединение через это отверстие с дренажом, выведенным наружу.

Дуоденостомию производят очень редко, и в основном только в следующих случаях:

при транс папиллярном и траисдуоденальном дренировании общего желчного протока по Voelcker (см. стр. 611) и в отдельных случаях перфорации дивертикула двенадцатиперстной кишки (см. стр. 488).

Еюностомию выполняют в проксимальной части, на первой петле тощей кишки. Это вмешательство может преследовать двоякую цель. Введя катетер по направлению вверх и соединив его с отсасывающим аппаратом, с помощью еюностомии можно разгрузить анастомоз, расположенный оральнее, например, эзофагоеюностому (см.

стр. 192) или гастроеюностому (см. стр. 460). Кроме того, с помощью зонда и капельницы через введенный катетер может быть проведено и еюнальное питание (см. стр. 469). Часто одна и та же еюностомическая трубка используется сначала для разгрузки анастомоза, а через несколько дней, несколько подтянутая кнаружи, — для питания больного.

Илеостому накладывают на дистальном участке кишечной трубки недалеко от слепой кишки. Примерно около 10—20 лет назад показанием для этого служила паралитическая кишечная непроходимость, которая не поддавалась консервативному лечению. В настоящее время данное вмешательство не производится. Теперь гораздо чаще, чем пре'жде, стали прибегать к наложению постоянной илеостомы при тотальной проктоколэктомии (см. стр. 509).





Различают временную и длительно действующую энтеростому. При каждом из этих двух видов энтеростомы нужно следить за тем, чтобы кишка фиксировалась к париетальной брюшине при надежной изоляции последней от брюшной полости, чтобы между брюшной стенкой и петлей кишки не попала какаялибо другая, свободно подвижная петля кишки, так как это может вызвать механическую непроходимость.

Временная энтеротомия (т. н. катетерэнтеростомия) обычно выполняется по методу Marwedel, так как при нем не сужается просвет кишки, в то время какэнтеростомия по Witzel, и особенно — по Kader вызывает значительный стеноз тонкой кишки. Еюностомия производится из левого верхнего трансректального лапаротомического разреза, в тех случаях, когда она не представляет собою отдельного вмешательства и не является частью какойлибо крупной операции (например, эзофагоеюностомия).

На выбранном месте кишки, у антимезентериального края в серомускулярном слое проводится разрез длиной примерно в 2 см, при этом необходимо следить за тем, чтобы не повредить слизистую. Препарируя тупо с помощью соответственного инструмента или салфетки, зажатой в инструменте, продвигаясь вверх, отделяют интактную слизистую на участке примерно в 2 см от внутренней поверхности серомускулярного слоя. У самой верхней точки туннеля на слизистой накладывают небольшое отверстие, через него в просвет кишки вводится катетер Nilaton.

Катетер укладывается по всей длине туннеля, серомускуляр Рис. 5223. Дефинитивная еюностомия по Maydl. а) Выбранная петля тощей кишки поперечно пересекается, б) отводящая часть кишки пришивается к коже; приводящая часть кишки анастомозируст с отводящей ный слой над ним сшивается. Катетер прикрепляется к кишке одним стежком.

Резиновая трубка выводится через брюшную стенку по возможности сквозь специальное отверстие, брюшная стенка несколькими узловатыми серосерозными швами фиксируется вокруг отверстия к париетальной брюшине.

Устранить катетерэнтеростому после того, как она выполнила свое назначение, очень легко: катетер просто вытаскивается, а на рану накладывается покрывающая защитная повязка. Слизистая тотчас же, наподобие клапана, закрывает канал, сформированный для введения катетера.

Длительно существующую энтеростому (конечную) обычно накладывают только в связи с тотальной проктоколэктомией; илеостома служит в качестве искусственного заднего прохода. Ход соответствующей операции описан на стр. 510.

Очень редко прибегают к наложению энтеростомы, предназначенной для длительного существования, и при определенных аномалиях развития кишки, еще же реже — при обширном раке желудка. По методу Maydl одна из петель тощеи кишки пересекается в поперечном направлении (рис. 5223а), дистальная культя подшивается к коже, проксимальная культя по способу «конец в бок»анастомозируется сдистальной (рис.

52236), примерно в 40—50 см от еюностомы. Таким путем можно избежать тяжелого дерматита, предупредив попадание инфицированного кишечного содержимого на кожу.

Закрытие энтеростомы Временная энтеростома после извлечения дренажной трубки в преобладающем большинстве случаев в течение нескольких дней спонтанно закрывается. Очень редко остается кишечный свищ, через который временами появляется отделяемое.

Этот свищ, как и дефинитивная энтеростома, может быть устранен только операционным путем.

Приводящая петля кишки тампонируется через свищевое отверстие, чтобы предотвратить вытекание кишечного содержимого и на более поздних стадиях операции распознать эту петлю кишки. Кожа вокруг свищевого отверстия рассекается окаймляющим разрезом через все слои брюшной стенки до брюшной полости. Сращения в брюшной полости разъединяются с помощью ножниц, кишечная петля с наложенной стомой поднимается из брюшной полости.

Свищевое отверстие и воспаленная рубцовая ткань вокруг него иссекается в пределах здоровых тканей, после чего восстанавливается непрерывность кишки.

Восстановить непрерывность кишки можно различными путями, в зависимости от создавшейся ситуации. Так, например, после эитеростомы, наложенной по методу Maydl, ветвь Тобразной кишечной петли, на которую наложена стома, резецируют в пределах здоровых тканей, культю погружают двухрядным швом (рис. 5224).

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.