WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 10 |

Операции на желудке

Развитие современной хирургии началось в конце прошлого столетия прежде всего

на основе деятельности Billroth и его учеников. К началу нового века они в

таком совершенстве разработали методику большинства вмешательств, что, по сути,

мы проводим их в наши дни почти без изменений.

Значительный вклад в развитие хирургии желудка внесли замечательные русские хирурги П. А. Герцен и С. С. Юдин. Большим шагом вперед явилось введение в 1920е годы сшивающего аппарата Petz, который распространился по всему миру.

Однако в англосаксонских странах продолжалась дискуссия об оперативном лечении пептической язвы, пока в 1943 году Dragstedt и его сотрудники, введением ваготомии не открыли нового пути в хирургии желудка.

Хирургическая анатомия желудка По своему анатомическому положению желудок является одним из самых доступных для хирурга органов. Он фиксирован в двух точках. Область кардии приращена к задней брюшной стенке и нижнему краю диафрагмы на уровне XI грудного позвонка и левее срединносагиттальной плостости. Привратник также приращен к задней брюшной стенке, справа, на уровне 1 поясничного позвонка. Остальная часть желудка спереди и сзади покрыта висцеральной брюшиной, несь орган может свободно двигаться между двумя фиксированными точками.

Кровеносные сосуды достигают желудка, как и кишечника, в дупликатурах брюшины.

У эмбриона весь желудочнокишечный тракт вначале представляет собой не что иное, как дорзальную и вентральную дупликатуру. Однако в процессе развития значительная часть вентральной дупликатуры претерпевает обратное развитие, и только на нижнем конце пищевода, на всем желудке и на начальном участке двенадцатиперстной киш ки сохраняется вентральная дупликатура брюшины.

Вследствие того, что в ходе эмбрионального развития желудок поворачивается вправо, изменяется и положение дупликатур. Mesogasfrium ventrale проходит вправо и вверх от малой кривизны желудка к нижней поверхности печени и называется малым сальником (omentum minus), или печеночножелудочной связкой (lig. hepatogastricum). Эта связка вверху, у брюшной части пищевода переходит в пененочнопищеводную связку (lig. hepatooesophageum), а внизу, у начальной части двенадцатиперстной кишки — в печсночнодвенадцатиперстную связку (lig.

hepatodliodenale), заканчиваясь у обращенного вправо свободного края последней.

Mesogastrium dorsale отходит по всей длине большой кривизны желудка. Его верхняя часть — желудочнодиафрагмальная связка (lig. gastrophrenicum), а внизу он продолжается желудочноселезеночной, желудочнокишечной связками (lig.

gastrolienale, lig. gastrocolicum) и большим сальником (omentum majus). Оба листка mesogastrium ventrale разделяются на нижней поверхности печени и покрывают печень в виде Глиссоновой капсулы, а затем по выпуклой поверхности печени переходят в париетальную брюшину передней брюшной стенки в виде mesohepaticum ventrale (серповидной связки печени). Оба листка mesogastrium dorsale отчасти непосредственно, отчасти же после охвата селезенки переходят в париетальную брюшину задней брюшной стенки. Верхняя часть mesogastrium dorsale — желудочнодиафрагмальная связка (lig. gastrophrenicum) — раздваивается над дном желудка и в виде lig. coronarium ventriculi охватывает кардию и небольшую поверхность дна желудка, приращенную к нижней поверхности диагфрагмы. На правой стороне кардии два брюшинных листка снова тесно прилегают друг к другу и в виде печеночножелудочной связки ("lig. hepatogastricum) продолжаются в mesogastrium ventrale. Кровоснабжение желудка — за исключением его дна — обильное. Главный артериальный ствол, питающий его, — чревный ствол (tr. coeliacus), от которого непосредсвенно отходит левая желудочная артерия (a. gastrica sinistra). Эта артерия, проходя от верхнего края поджелудочной железы вверх в поджелудочножелудочной складке, у кардиального края малой кривизны впадает в стенку желудка.

Правая желудочная артерия (a. gastrica dextra) гораздо тоньше левой, она отходит от общей печеночной артерии (a. hepatica communis) или от одной из ее ветвей и через дугу на малой кривизне желудка анастомозирует с левой желудочной артерией.

Сосудистой сетью окружена и большая кривизна желудка: слева — левая желудочносальшковая артерия (a. gastroepiploica sinistra), начинающаяся от селезеночной артерии (a. lienalis), справа — правая желудочносальниковая артерия (a. gastroepiploica dextra), отходящая от системы общей печеночной артерии. На уровне корня селезенки сосудистое кольцо большой кривизны желудка прерывается. Дно желудка со стороны большой кривизны васкуляризовано короткими желудочнными артериями (аа. gastricae breves); это тонкие сосуды, отходящие от селезеночной артерии и параллельно проходящие к желудку отчасти в составе желудочнодиафрагмальной, отчасти же — желудочноселезеночной Рис. 5152. Лимфатическая система желудка. 1. Zonacardiaca, ll.zonacoronaria, III. zona pylorica, IV. гопл ^.'istniepiploica (lextra, V. 7.ona gastroepipinica sinistra связки. Между их отдельными ветвями нет анастомозов. В кровоснабжении части желудка вокруг кардии участвует нижняя диафрагмальная артерия (a. phrenica inferior), отходящая непосредственно от аорты, и нисходящая ветвь нижней артерии пищевода (a. oesophagea). В кровоснабжении всего желудка участвует еще нижняя поджелудочнодвенадцатиперстная артерия (а. рапcreaticoduodenalis inferior; рис. 5151), отходящая от верхней брыжеечной артерии (a. mesenterica superior). Нижняя поджелудочнодвенадцатиперстная артерия способна транспортировать по ходу всей верхней поджелудочнодвенадцатиперстной и желудочнодвенадцатиперстной артерий достаточное количество крови в ретроградном направлении, что даже после перевязки чревного ствола некроза желудка не наступает.



Венозная система желудка состоит из аркад, идущих вдоль большой и малой кривизны: vv. coronariae ventriculi. Отводящие вены сопровождают артерии и впадают в систему воротной вены (v. portae). Венозное сплетение вокруг кардии соединяет систему воротной вены с системой полых вен, что имеет большое значение с точки зрения портальной гипертонии.

Лимфатическая система желудка может быть разделена на пять зон (Szabolcs). По малой кривизне расположены zona cardiaca, zona cnronaria, 7.ona pylorica, а по большой кривизне — zona gastroepiploica sinistra, zona gastroepiploica dextra (рис. 5152). Эти зоны нс имеют резких границ и переходят одна в другую незаметно, крупные отводящие лимфатические сосуды на границах зон образуют друг с другом целую сеть анастомозов (Polya, Navratil).

Первыми на пути лимфы, оттекающей от желудка, являются лимфатические узлы по ходу малой и большой кривизны желудка. Затем следуют паракардиальные, пара(ретро)пилорические, ретропанкреатические лимфатические узлы, узлы в печеночнодвенадцатиперстной связке и вокруг чревного ствола, а также парааортальные и медиастинальные лимфатические узлы.

Что касается хирургических вмешательств, то желудок представляет собой «благодарное» поле деятельности, он легко обнажается и отделяется от соседних органов, значительная часть его поверхности покрыта удобной для наложения швов серозной оболочкой, мускулатура желудка мощная, кровоснабжение обильное.

Размеры желудка позволяют в случае необходимости удалять значительную его часть. Практически можно жить нормальной жизнью, имея всего одну треть, одну четверть, а то и только одну пятую часть желудка.

Большой вклад в изучение секреции и функции желудка внес знаменитый русский физиолог И. П. Павлов.

Пилоромиотомия при врожденном гипертрофическом стенозе Суть заболевания состоит в чрезмерной гипертрофии мышечного кольца вокруг привратника желудка, развивающейся в первые недели постнатальной жизни. У 2—6недельных детей появляются клинические симптомы этой патологии: рвота сильной струей, при которой рвотные массы состоят лишь нз желудочного содержимого, напряженность желудка, которую можно видеть даже через брюшную стенку. В части случаев гипертрофический привратник желудка даже может быть прощупан через переднюю стенку живота. Диагноз подтверждается рентгенографией с контрастным веществом, выделение которого задерживается. На 500 — новорожденных приходится один случай стеноза привратника, у мальчиков он отмечается в 4—5 раз чаще, чем у девочек.

Способ лечения — оперативный. Вид вмешательства — пилоромиотомия по Ramstedt.

Подготовка к операции: следует уделять должное внимание парентеральному введению водносолевых растворов и белка для пополнения их дефицита в организме. Перед операцией нужно промывать и опорожнять расширенный желудок через тонкий полиэтиленовый катетер, введенный через нос в желудок.





Операция обычно проводится под общим наркозом, очень редко ее выполняют под местным обезболиванием, если общее состояние ребенка очень тяжелое, с явлениями атрофии. Раньше применяли парамедианный доступ, однако гораздо более благоприятным является разрез в переменном направлении в правом подреберье, при котором после операции швы отдельных слоев брюшной стенки покрывают друг друга наподобие кулис. После вскрытия брюшной полости печень отодвигают в сторону и анатомическим пинцетом извлекают привратник, имеющий белый цвет и уплотненный наподобие хряща. Утолщенное мышечное кольцо, постепенно истончаясь, переходит в нормальную желудочную мускулатуру, но внезапно вообще исчезает у двенадцатиперстной кишки. Это место легко найти, если, удерживая правой рукой утолщенную мускулатуру привратника, указательным пальцем левой руки инвагинировать начальный участок двенадцатиперстной кишки в направлении привратника, при этом прощупывается острый край гипертрофированного мышечного кольца. При рассечении мышечного кольца нужно следить за тем, чтобы не вскрыть двенадцатиперстную кишку, имеющую тонкую стенку. Этого лучше всего можно избежать, если очень тонким скальпелем нанести разрез длиной в 1012 мм на наиболее бедном сосудами участке привратника, причем разрез этот должен быть поперечным к циркулярно расположенной мышце. Остро перерезается скальпелем только серозная обо Рис. 5153. Пилоромиотомия по Ramstedl лочка и 1—2 ммовый слой, затем же изогнутым маленьким пеаном тупо разделяют остальные слои мышечного кольца, пока в глубине раны не появится и при разделении последних волокон не выпятится вплоть до серозной поверхности слизистая (рис. 5153).

Если в результате повреждения слизистой на дуоденальном конце мышечного кольца всетаки оказывается вскрытым просвет кишки, что легко узнается по появлению желчного золотистожелтого пенистого содержимого, отверстие следует зашить атравматической иглой с 5/0 шелком, или же его можно перевязать, захватив небольшим плоским инструментом края раны, после чего покрыть большим сальником.

Это не сопровождается никакими серьезными осложнениями; если же мы вовремя не заметим повреждения слизистой, больной погибнет от перитонита. Разделенные слои мышечного кольца обычно не кровоточат, а если и отмечается кровотечение, то оно настолько незначительно, что в течение всего нескольких минут его можно остановить, прикладывая салфетки, смоченные теплым физиологическим раствором.

После этого желудок возвращается на свое место в брюшной полости, а брюшная стенка послойно ушивается. В случае повреждения слизистой рядом с привратником на несколько дней вводится дренажная трубка, и через зонд, оставленный в желудке, каждые 1 —2 часа следует проводить отсасывание желудочного содержимого.

Гастротомия Гастротомией называют операцию, при которой по какойлибо причине приходится вскрывать желудок, а затем зашивать этот разрез.

В былые времена гораздо чаще, чем теперь, производилась диагностическая гастротомия. Широкое распространение современных методов исследования желудка сделало излишним хирургическое вскрытие желудка в диагностических целях. Особенно большое распространение на практике получили гибкие гастрофиброскопы. С их помощью могут быть осмотрены такие участки желудка и двенадцатиперстной кишки, доступ к которым невозможен даже при самой широкой гастротомии. С помощью гастроскопа из слизистой желудка может быть взят материал для гистологического анализа.

Если операция проводится по поводу подозрения на какоелибо заболевание желудка и после лапаротомии искомое патологическое изменение не пальпируется, то помочь правильной ориентации может гастроскопия в ходе операции. Оперирующий хирург рукой через стенку желудка помогает продвинуть гастроскоп в сторону подозрительного участка.

Необходимость в гастротомии для удаления инородного тела возникает редко, так как проглоченный предмет, как правило, беспрепятственно проходит через привратник.

Гастротомия заведомо планируется при полипе желудка на тонкой ножке, а также при ущемлении в привратнике пролабируемой слизистой желудка, при трещинах слизистой желудка (синдром Mallory—Weiss)', доброкачественных опухолях и других доброкачественных изменениях.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 10 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.