WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |

Общие сведения

о технике проведения операций на желудочнокишечном тракте

До начала XIX века повреждения желудочнокишечного тракта, сопровождавшиеся

вскрытием просвета, почти все без исключения имели летальный исход вследствие

развития диффузного перитонита в результате заражения выходящим из просвета

инфицированным содержимым. В 1826 году французский хирург Lembert установил,

что больных с такими повреждениями можно спасти, если выворачивающуюся через

открытый просвет слизистую ввернуть обратно и зашить отверстие серомускулярным

швом (т. е. сшить серозную оболочку с мышечным слоем).

Складчатая, имеющая большую поверхность и легко смещаемая слизистая выворачивается из возникшего или образованного отверстия в желудочнокишечном тракте наподобие губы. Если это отверстие зашить обычным прошивным швом, то слизистая будет прилегать к слизистой (эпителий к эпителию), но, поскольку эти слои не могут плотно прилегать друг к другу, между ними на брюшину попадало бы инфицированное содержимое. При шве по Lembert к серозе прилегает сероза. На поверхности, там, где было повреждение (и наложен шов), сразу же начинается образование серофибринозного эксудата, благодаря чему в течение 1—2 часов стенки склеиваются и герметически закрывают отверстие.

Во второй половине XIX века вслед за открытием бактерий была разработана асептическая техника операций, которая позволила хирургам оперировать в брюшной полости. Тогда уже начали не только проводить вмешательства при травмах и повреждениях, но и лечить хирургическим, оперативным путем различные заболевания. За несколько десятилетий брюшная хирургия, особенно же хирургия желудочнокишечного тракта, получила значительное развитие, став к настоящему времени одной из самых широко распространенных отраслей хирургии.

Все операции на желудочнокишечном тракте в основном могут быть разделены на два этапа:

1) подготовка к вскрытию просвета полого органа и его вскрытие, 2) наложение шва, закрытие просвета полого органа.

Подготовка к вскрытию просвета полого органа и его вскрытие После вскрытия брюшной полости следует оценить патологическую картину и принять решение относительно характера предстоящей операции. В большинстве случаев оказывается необходимым вскрытие просвета полого органа, поэтому при изложении техники операции мы подробно описываем эту часть всех желудочнокишечных операций.

Та часть желудочнокишечного тракта, на которой будет проводиться вмешательство, выводится из брюшной полости и в большинстве случаев еще до открытия просвета полого органа скелетируется. Под этим понимается перевязка и рассечение дупликатуры брюшины (сальник, брыжейка), относящейся к оперируемой части, после чего обнажается кишечная трубка.

При простом поперечном рассечении достаточно скелетировать желудок или кишку на небольшом участке лишь настолько, чтобы после рассечения оба конца приблизительно на протяжении 1 см были свободны от дупликатуры брюшины и их было бы легко погрузить.

Если необходима резекция более значительного участка желудочнокишечного тракта, то скелетизация производится на более широком участке, чем патологический сегмент. Скелетизация может быть проведена вблизи от стенки оперируемого органа (рис. 599а) в случае доброкачественного заболевания или вдали от нее при заболеваниях злокачественных. В таких случаях брыжейка резецируется в форме клина (рис. 5996), чтобы кровоснабжающий сосуд мог быть рассечен у места его отхождения от более крупного сосуда, после чего брыжейка удаляется вместе с окружающими сосуды лимфатическими тканями.

Скелетизация может быть проведена различным путем. Можно острием зонда Payr проколоть брыжейку под проходящим в ней сосудом и подвести под эту часть брыжейки лежащую в желобке зонда лигатуру иглой Deschamps. Брыжейку можно проколоть и сосудистым зажимом, сосуд же в двух местах пережимается, рассекается и перевязывается. И наконец, брыжейка Рис. 599. Два метода скелетарования кишки: а) вблизи от кишечной стенки, б) клиновидное — при злокачественной опухоли Рис. 5100. Скелетирование кишки: о.) зондом Payr и иглой Deschamps, б) сосудистыми зажимами и в) диссектором может быть проколота диссектором, с' помощью которого проводятся лигатуры (рис.



5100).

Какой бы из этих способов ни применяли, всякий раз нужно изолировать участок брыжейки: тем уже, чем она толще, и тем шире, чем она тоньше. Перевязку и рассечение брыжейки нужно производить по заранее намеченной линии, по частям.

Просвет кишки вскрывается так, чтобы с брюшиной соприкасалось как можно меньшее количество инфицированного содержимого кишки.

Желудочнокишечный тракт на всем своем протяжении содержит бактерии, число и вирулентность которых увеличивается в направлении от кардии к заднему проходу, как и их патогенность. В 1 грамме кала содержится 1 миллиард бактерий! Инфекция брюшины происходит при ее соприкосновении с инфицирующим материалом.

Чем интенсивнее способность распространения этого материала, тем меньше времени требуется для возникновения инфекции (например, в случае перфорации желудка перитонит развивается в Рис. 5101. Применение эластичного кишечного жома по продольной оси кишки течение 12 часов, а при перфорации сигмовидной кишки всего через 2 часа).

Все операции на желудочнокишечном тракте сопряжены с опасностью инфекции, причем при операциях на желудке эта опасность меньше, а при операциях на толстой кишке — наиболее велика. Обильной механической очисткой просвет толстой кишки можно почти полностью освободить от бактерий, в то время как бактериальная флора застойной кишки при завороте весьма обильна и вирулентна.

Перитонит, развивающийся в результате инфекции этими бактериями, может иметь молниеносное течение.

Еще важнее, чтобы бактериальная инфекция не попала на рану брюшной стенки, так как такая инфекция, которую брюшина может относительно легко преодолеть, в лапаротомической ране вызывает тяжелейшее постоперативное нагноение. Эта цель может быть достигнута благодаря т. н. изоляции брюшины. Та часть желудочнокишечного тракта, где вскрывается просвет, обкладывается марлевыми салфетками и полосками марли, все это отделяется тем самым от окружающей брюшины. Концы салфеток захватываются инструментами, чтобы случайно они не соскользнули в брюшную полость с петлями кишок и не остались бы затем там после окончания операции.

Многие хирурги, прежде чем вскрыть просвет полого органа, накладывают прямые или изогнутые мягкие зажилы, предупреждая тем самым попадание содержимого кишки с отдаленного участка в рану. Мягкие зажимы кишки применяются при отжатии кишки по ее длине (рис. 5101) — особенно на толстой кишке — или при поперечном отжатии, обычно на тонкой кишке.

Преимуществом применения мягких зажимов явяется то, что они надежно закрывают путь кишечному содержимому наружу в рану брюшной полости. Имеют они и большой недостаток: закрывают просветы сосудов, проходящих в стенке желудка или кишечника. При слабом зажатии они мешают оттоку венозной крови, вызывая венозный стаз, а при разрезах — сильное кровотечение. Если же слишком сильно зажать зажимом, кишка становится ишемичной, а после снятия зажима начнется кровотечение из раны на кишечной стенке (по линии швов при нало жении анастомоза), что может привести к постоперативным осложнениям.

Именно поэтому автор предлагает ограничить применение мягких кишечных зажимов теми случаями, когда приходится иметь дело с кишкой, переполненно.й жидким инфицированным содержимым, например, при кишечной непроходимости. Применение таких зажимов во всех остальных случаях автор считает излишним.

Dick и сотр. рассекают желудочнокишечный тракт между двумя раздавливающими инструментами. Этот метод имеет* то преимущество, что после снятия инструментов зажатые слои кишечной стенки слипаются, и содержимое не просачивается. Сначала накладывается задний серомускулярный шов. Затем, разделив кишечные стенки анатомическим пинцетом, вскрывают просвет и, если нужно, отсасывают содержимое.

Расплющенные инструментом края кишечной стенки не кровоточат. При наложении анастомоза размозженные края шириной 3—4 мм прошиваются. Примерно через неделю эти края отторгаются в сторону просвета, тем самым образуется хороший широкий анастомоз. Этот метод рассечения можно применять на любом участке желудочнокишечного тракта, от пищевода до прямой кишки (Kieninger).

Просвет полых органов желудочнокишечного Тракта лучше всего вскрывать диатермическим ножом, что, с одной стороны, в результате коагуляции белков способствует остановке кровотечения, а с другой — снижает опасность инфекции, поскольку хотя бы по линии разреза убивает бактерии. Конечно, за неимением диатермического ножа просвет полого органа можно вскпыть скальпелем или ножницами.





Стенка кишки приподнимается двумя пинцетами, после чего делается разрез (рис.

5102а). Разрезав серомускулярный слой, ток выключается и диатермическим ножом, использующимся теперь в виде колющего инструмента, прокалывают слизистую оболочку. Таким путем можно избежать возможного взрыва кишечных газов под действием электрической искры. После отхождения газов слизистая также разрезается диатермическим ножом (рис. 51026). После вскрытия просвета отсасывается содержимое полого органа. Целесообразно использовать для этого насос с двумя просветами или с наружным резервуаром, тем самым можно избежать присасывания слизистой, вследствие чего прекратилось бы его отсасывающее действие.

При проведении лишь небольшого разреза можно легко ошибиться: разрезав серомускулярный слой, часто думают, что вскрыт просвет. Это очень опасная ошибка, так как при ней трубку вводят между серомускулярным и слизистым слоями (например, при наложении гастростомы). Чтобы избежать подобной ошибки, после вскрытия просвета желудка или кишечника следует ввести в него инструмент с тупыми концами и убедиться в правильности вскрытия просвета.

Рис. 5102. Вскрытие просвета кишки. Сначала рассекается серозномышечный слой (а), а затем слизистая (б) При пересечении желудка или кишки между двумя лигатурами или зажимами нужно подложить предварительно под линию разреза марлевую салфетку. Небольшое количество содержимого, выходящее при разрезе, впитается в марлю, после чего салфетку выбрасывают.

Если планируется наложение анастомоза, рекомендуется произвести разрез диатермическим ножом, — на желудке, но также целесообразно это делать и на кишечнике — следующим образом: сначала производится циркулярный разрез серомускулярного слоя. Слизистая оболочка, имеющая более рыхлую структуру, при этом растягивается. Хорошо видимые субмукозные сосуды по серомускулярному краю зажимаются москитными зажимами и перевязываются. Слизистая сначала прокалывается между лигатурами, а затем циркулярно перерезается. Таким путем останавливают кровотечение и удаляют выступающие излишние участки слизистой.

Наложение швов, закрытие просвета при операциях на желудочнокишечном тракте При операциях на желудочнокишечном тракте используются два основных типа швов:

швы по Lembert и сквозные швы через все слои. Целью шва по Lembert является плотное соприкосновение и быстрое склеивание серозы. Он защищает брюшину от возможного развития перитонита, но не может предохранить от кровотечения и сужения просвета (стенозирования).

Наиболее обильна сосудистая сеть в субмукозном слое желудочнокишечного тракта. Когда рассекается стенка желудка или кишечника, возникает обильное кровотечение, которое может быть остановлено или путем перевязки сосудов или же путем наложения частых сквозных швов, которыми слизистая сшивается серонускулярным слоем. Этой цели служат уже названные выше сквозные швы.

Часто целью операций на желудочнокишечном тракте является наложение анастомоза, создание сообщения между двумя его отрезками. Если бы при этом применяли только швы по Lembert, то края слизистой, провисающие в просвет, сморщивались бы, и в результате наступало бы сужение анастомоза. Сужение за счет рубцевания можно предупредить циркулярным подшиванием слизистой к серомускулярному слою. Отсюда и целесообразность, но не безусловная необходимость, сквозного шва, проходящего через все слои.

Такой шов получил название сквозного шва Albert. С именем Czerny связана разработка техники наложения шва (1877), которая применяется в желудочнокишечной хирургии и по сей день.

сквозной шов по Albert Швы по + двухрядный Сгету серосерозный шов шов по Lembert Эти два способа наложения швов могут быть поразному скомбинированы друг с другом, как показано на рис. 5103 (швы типа ж, ft, у). Эти швы могут быть узловатыми и непрерывными, что дает еще много возможностей для различных их комбинаций. Хирурги различных стран разработали множество различных методов сшивания, из них мы приводим лишь те, которые оправдали себя на практике.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.