WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 |

Травмы живота.

Травмы живота составляют 1,52,5% всех травм вообще. В мирное время наиболее частыми причинами закрытых травм живота являются транспортные происшествия, главным образом — автомобильные, а также удары в живот, падение на рельсы и др.

При закрытых травмах живота необходимо тщательное клиническое наблюдение, чтобы при малейшем подозрении на повреждение внутреннего органа могла быть немедленно проведена лапаротомия. Успех операции прежде всего зависит от срока ее проведения: в течение 2 часов после травмы — 90%, в течение 4 часов после тр'авмы — уже только 67%, в течение 12 часов после травмы только 25% операций позволяют надеяться на полное выздоровление (О. Keller) Разница в результате раннего и запоздавшего вмешательства гораздо значительнее, чем между самой совершенной и самой неудовлетворительной работой хирурга. Наибольшие потери — это потери времени.

Проникающие (открытые) травмы живота бывают главным образом колотыми и огнестрельными ранениями. При них абсолютно показана экстренная лапаротомия.

Органы брюшной полости могут быть повреждены и в ходе брюшных операций вследствие сложности патологической картины, нераспознанных анатомических вариантов, неопытности хирурга и т. п. К ятрогенным травмам мы относим те, которые причиняет обследующий врач (или сестра) какимлибо инструментом:

гастроскопом, ректоскопом, термометром при измерении ректальной температуры, резиновой трубкой для клизм и пр.

Сейчас все реже и реже, но всетаки еще встречаются, особенно у детей, серьезные повреждения пищевода и желудка в результате заглатывания концентрированной кислоты или щелочи. И наконец — очень редко встречаются и спонтанные разрывы органов брюшной полости. Раннее их распознавание и экстренная операция могут спасти пострадавшему жизнь.

Закрытые и открытые проникающие травмы живота У пострадавших, имеющих закрытые травмы живота, в 40% случаев отмечаются и иные повреждения, которые легко могут отвлечь наше внимание от возможного повреждения живота, часто угрожающего жизни пострадавшего. Приблизительная частота повреждения отдельных органов такова:

селезенка 25%, печень 15%, поджелудочная железа 3%, диафрагма 1%, почки 25%, кишки 15%, ретроперитонеальная гематома 3%, повреждения крупных сосудов 0,5%.

Если при повреждении одногоединственного органа смертность составляет 5,8%, то при множественных травмах она равняется почти 30%. Проникающие, колотые, огнестрельные ранения в 70% случаев затрагивают несколько органов. Первая помощь должна оказываться на месте происшествия и продолжаться во время транспортировки.

Во время транспортировки пострадавшего необходимо начать противошоковую терапию (поддержание сердечной деятельности и обеспечение дыхания, переливание плазмы), согревание больного. Наркотики следует давать только в том случае, если решено произвести лапаротомию.

При тяжелых травмах живота в больнице нужно соблюдать определенный порядок и планомерно проводить необходимые мероприятия. Первостепенной задачей является продолжение противошоковой терапии и поддержание свободными дыхательных путей, если необходимо то путем введения трахеальной трубки. При напряженном пневмотораксе необходимо провести немед ленное активное отсасывание из плевральной полости, тем самым обеспечивая свободное дыхание. С помощью назогастрального зонда проводится отсасывание содержимого желудка, детензия кишечного тракта. Через катетер контролируется, есть ли кровь в моче, выводится моча, опорожняется мочевой пузырь. На поврежденные конечности накладываются шины, поверхностные раны перевязываются.

Если противошоковая терапия в течение 0,5—1 часа не приносит результатов, то показана немедленная лапаротомия, так как в брюшной полости может быть кровотечение, которое необходимо остановить. При операции в случае травмы живота всегда нужно иметь в запасе большое количество крови, так как в брюшной полости в результате массивного кровотечения может скопиться много крови, незамеченное до операции.

Для определения показаний к операции при закрытых травмах живота многие хирурги считают целесообразным пробное введение жидкости в брюшную полость. Суть этого способа состоит в том, что под пупком по средней линии через пункционное отверстие вводится в брюшную полость тонкий катетер, через него впрыскивается 500 мл физиологического раствора. Затем введенная жидкость из брюшной полости отсасывается, по ее цвету определяется наличие в брюшной полости крови или желчи. В отдельных клиниках этот метод является повседневным и обязательным диагностическим приемом (например, в Вюрцбурге, о чем сообщает Lick).



Нельзя забывать и о необходимости профилактики столбняка (анатоксин и/или антитоксин) и о введении антибиотиков. При повреждении паренхиматозного органа необходимо бороться с инвазией скорее грамположительных (главным образом — стафиликокки), а при повреждениях полостного органа — грамотрицательных (Coli, Proteus, Aerobacter) бактерий.

Решив вопрос о необходимости проведения лапаротомии, необходимо ввести нужное количество седативных и болеутоляющих препаратов, за исключением случаев травм черепа или угнетенного дыхания.

При множественных повреждениях сначала обрабатываются те из них, которые расположены сзади, чтобы после лапаротомии не нужно было больного переворачивать. Края всех открытых ран освежаются, из ран удаляются все возможные инородные тела (обрывки платья и пр.), после чего раны послойно ушиваются.

Лучше всего путем верхней или нижней, если нужно, полной срединной лапаротомии широко вскрыть брюшную полость. Чрезвычайно важно, чтобы был достигнут хороший осмотр всех органов, важных образований и крупных сосудов брюшной полости, а также был бы обеспечен хороший к ним доступ. Если необходимо, лапаротомию следует дополнить торакотомией, например, при повреждении купола печени, в VI —VI 11 межреберье. Операция должна быть быстрой, тщательной, как можно менее отягощать больного и как можно меньше травмировать ткани.

После вскрытия брюшной полости прежде всего нужно быстро произвести ревизию, выяснить, какие органы повреждены. Порядок последующих действий таков:

1) временная остановка кровотечения тампонированием или зажимами;

2) временное исключение выделения кишечного содержимого с помощью кишечных зажимов, перевязки или иным путем;

3) последовательный осмотр внутренних органов: а) желудочнокишечного тракта от кардии до прямой кишки, б) печени и желчных путей, в) селезенки, г) поджелудочной железы, д) брыжеек, е) почек и надпочечников, а также прочих образований брюшной полости;

4) удаление всех нежизнеспособных тканей, 5) реконструкция (или удаление) пострадавших паренхиматозных и полых органов;

6) дренирование всех полостей, оставшихся на месте крупных гематом, удаленных при операции, всех мест, куда в послеоперационный период могут проникнуть секрет поджелудочной железы, желчь, моча и пр., всех инфицированных участков ретроперитонеального пространства, всех слепых карманов.

К тому времени, как брюшная полость оказывается вскрытой, может оказаться, что активного кровотечения уже не отмечается, обнаруживается лишь более или менее свернувшаяся кровь. В тех же случаях, когда обнаруживается активное кровотечение, то по частоте его встречаемости поврежденные органы брюшной полости образуют следующую очередность: печень, селезенка, почки, желудок, двенадцатиперстная кишка, изгиб двенадцатиперстной и тощей кишки (flexura duodenojejunalis), тонкая кишка и ее брыжейка, поджелудочная железа.

При последовательном осмотре органов брюшной полости петли тонкой кишки вынимаются из брюшной полости, тщательно осматриваются и, обернутые салфеткой, смоченной в теплом физиологическом растворе, помещаются вне брюшной полости.

После этого перед хирургом открывается вся брюшная полость и забрюшинное пространство.

Повреждения различных органов устраняются на основании следующих принципов.

Повреждения печени Возможны три вида повреждений печени, которые могут сочетаться, комбинироваться друг с другом: это субкапсулярная гематома, транскапсулярные трещины паренхимы и центральный разрыв.

1) Субкапсулярная гематома, если она не сопровождается более глубокими повреждениями, то можно считать, что имеется наиболее благоприятный прогноз.

Глиссонова капсула вскрыва ется, гематома опорожняется, в ее полость вводятся дренажные трубки Penrose.

2) Транскапсулярные трещины паренхимы отмечаются в основном на выпуклой части правой доли печени. Все необратимо поврежденные, нежизнеспособные участки печени удаляются. Жизнеспособность сохраняют лишь те участки печени, на которых осталась неповрежденной хотя бы однаединственная веточка печеночной артерии или воротной вены. В отношении удаления поврежденных тканей печени не должно быть никаких сомнений, так как печень обладает прекрасной регенераторной способностью: в течение нескольких месяцев она может восстановить более 50% всех своих тканей.





В случае распространенных травм и крупного кровотечения можно провести небольшую атипичную резекцию, правую или левую лобэктомию (см. стр. 702).

Над местом массивного кровотечения на 10—15 минут пальцем сжимается печеночнодвенадцатиперстная связка (способ Baron— Pringle), в результате чего такое кровотечение можно полностью остановить.

Любое кровотечение, любое просачивание желчи устраняется путем лигирования, прошивания. Раны с освеженными краями ушиваются кетгутовыми швами, при этом необходимо следить, чтобы за швом не оставалось некротизированной ткани печени.

Вокруг ран вводится необходимое число дренажных трубок Penrose, чтобы обеспечить свободный отток в случае вторичного кровотечения или нагноения. В брюшной полости не рекомендуется оставлять тампонов, не следует надеяться, что они могут остановить кровотечение, так как тампон только способствует возникновению вторичного кровотечения и вторичного некроза, инфекции и сепсиса.

Даже «рассасывающиеся» материалы (желатиновая губка «Gelfoarn» и «Surgicel») могут вызвать нагноение, которое держится в течение многих недель.

Нужно быть готовыми к тому, что в послеоперационный период, спустя 6—8 дней после операции, может начаться сильное кровотечение по ходу дренажных трубок наружу или желчным путям (гемобилия) или в кишечный тракт (мелена). Обширными трансфузиями замещают потерянное количество крови.

3) Наиболее тяжелой формой повреждения печени является ее центральный разрыв, при котором печень оказывается зажатой между грудиной и позвоночником, особенно при повреждениях, вызванных рулем автомобиля или велосипеда. Печень, закрытая в тугую Глиссонову капсулу, при внезапном повышении давления лопается, словно надутый бумажный пакетик, когда его ударяют о чтото твердое.

Оперируя такого пострадавшего, разжиженную центральную массу печени опорожняют и проводят обильное ее дренирование. Наложение швов в этом случае лишь закупорило бы некро тизированные ткани. Рекомендуется сразу же ввести в общий желчный проток Тобразный дренаж. так как в послеоперационный период еле дует рассчитывать на сильную гемобилию, которая может привести к быстрой закупорке желчных путей. С помощью Тобразного дренажа свернувшуюся кровь легко удалить.

Повреждения селезенки Обнаруженное при лапаротомии повреждение селезенки служит прямым показанием для проведения спленэктомии. Гораздо труднее определить кровотечение, гематому в паренхиме селезенки, под ее капсулой, которая не повреждена. В таких случаях кровотечение просачивается наружу лишь определенный промежуток времени, который может составить от 0,5 до 14 дней, к этому времени под действием внутреннего напряжения капсула разрывается (Wenzel) : это т. н. двухэтапный разрыв селезенки. Если кровотечение или гематома селезенки отмечаются уже при лапаротомии, нужно немедленно провести спленэктомию.

Повреждения почек Почка, обильно пронизанная сосудами, закрытая в тугую капсулу, при травмах живота повреждается очень часто и очень тяжело. Кровоизлияния паренхимы почки и параренальная гематома в большинстве случаев в течение нескольких недель спонтанно излечиваются. При подозрении на более тяжелое повреждение следует, прибегнув к хромоцистоскопии и/или пиелографии, возможно, и к аорторенографии, выяснить, какова перфузия почечной паренхимы и каково состояние системы, отводящей мочу. Если на определенном участке почки перфузии нет или мы подозреваем, что повреждены отводящие каналы, то почка обнажается.

Нежизнеспособные части почечной паренхимы удаляются, повреждения почечной лоханки реконструируются так же, как и мочеточник, после чего мочеточниковым катетером, проведенным через почку, отводится моча. Раневая полость дренируется. Самым тяжелым осложнением повреждения почки является мочевая инфильтрация рыхлой, жирной ретроперитонеальной соединительной ткани.

Pages:     || 2 | 3 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.