WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 11 |

Хирургия грыж

В основе этиологии и патогенеза грыж лежит, кроме анатомических предпосылок,

растяжение тканей; в тех местах брюшной стенки, в которых формируются грыжевые

ворота, происходит местное расслабление париетального листка брюшины и его

выпячивание (Н. И. Напалков описывал и его пролиферативное увеличение под

влиянием хронической травматизации) и часто повторяется повышение

внутрибрюшного давления.

Классическое определение грыжи как выпячивания любых внутренностей из нормальной полости тела через приобретенное или врожденное отверстие дал Aulus Cornelius Celsus (j0 г: до н.э.—50 г. н. э.). Следовательно, согласно этому определению, критерием грыжи является выпячивание какогото внутреннего органа. Поскольку же к внутренним органам относятся не только кишки и другие органы брюшной полости, но и, например, такие органы, как мозг или легкие, то и выпячивание головного мозга из черепной полости или выпячивание легкого из грудной полости также следует относить к грыжам. Однако грыжи этих органов имеют особые названия: мозговая грыжа, легочная грыжа и т. д.). Обычно же, говоря о грыже, имеют в виду грыжи брюшных органов.

По определению Cetsus, выпячивание предбрюшинного жира через отверстие брюшной стенки не считается грыжей, поскольку жир — это не внутренний орган. Гораздо большей ошибкой является, однако, то, что на основании этого определения не считается грыжей и та паховая грыжа, содержимое которой в данный момент вернулось в брюшную полость, т. е. выпячивания в данный момент нет.

В результате таких и подобных затруднений и противоречий сложилось новое, современное определение грыжи, согласно которому грыжей называется такой врожденный или приобретенный дефект мышечноапоневротической целост ности брюшной стенки, который дает возможность для выпячивания через него любого такого образования, которое в нормальных условиях здесь не происходит.

Следовательно, согласно этому современному определению, основным критерием грыжи является наличие отверстия (патологически возникшего или патологически увеличившегося, расширившегося), независимо от того, выпячивается ли через него в данный момент чтото или нет, а также независимо от того, что выпячивается:

внутренний орган или предбрюшинный жир и покрыты ли выпячивающиеся образования грыжевым мешком или нет.

Однако этот последний фактор представляет собой как раз самое слабое место современного определения грыжи. Согласно классическому определению, наряду с выпячиванием критерием грыжи было и наличие грыжевого мешка, т. е. к грыжам относились такие выпячивания, при которых грыжевое содержимое обязательно находилось в мешке из париетальной брюшины, в т. н. грыжевом мешке. Такое же выпячивание органов, при котором наличия грыжевого мешка не отмечалось, расценивалось не как грыжа, а как выпадение (prolapsus) внутренних органов.

Так, например, выпадением считалось выпячивание экстраперитонеальных органов (скажем, мочевого пузыря) через отверстие в брюшной стенке, поскольку они не выталкивали перед собой перитонеальной брюшины, образующей как бы меток вокруг них.

Выпадением считается и такое состояние, при котором врожденное патологическое отверстие в диафрагме не покрыто ни брюшиной, ни плеврой, а потому брюшные органы свободно выпадают в Трудную полость.

Среди носителей грыж преобладают мужчины. Для паховых грыж соотношение между мужчинами и женщинами равны 6: 1 и даже 10: 1 (А. П. Крымов).

О грыжах вообще Как правило, грыжа состоит из следующих элементов:

Грыжевые ворота — врожденное или приобретенное отверстие в мышечноапоневротическом слое брюшной стенки, через которое выпячивается какоелибо из образований брюшной полости.

Иногда грыжа не имеет выраженных ворот, лишь на обширном участке брюшной стенки нет мышц, а потому рубцово измененный апоневротический слой под действием внутрибрюшного давления выпячивается.

Грыжевой мешок — часть париетальной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота под кожей. Чрезычайно растяжимая париетальная брюшина защищена от растягивающего действия внутрибрюшного давления мышечноапоневротическим слоем брюшной стенки. Если же в этом слое возникает отверстие (грыжевые ворота), то париетальная брюшина через него все более и более выпячивается.



Наружная поверхность грыжевого мешка срастается с окружающими образованиями, прежде всего с подкожной жировой клетчаткой, от которой ее можно отделить лишь препаровкой в ходе операции. Это важно знать, чтобы ясно понимать, почему грыжевой мешок при вправлении его содержимого в брюшную полость лишь опустошается, но остается на прежнем месте, в подкожной соединительной ткани.

Грыжевое содержимое может быть представлено любым органом брюшной полости, любым ее образованием, которое размещено в грыжевом мешке. Наиболее часто грыжевое содержимое представлено свободно подвижной петлей тонкой кишки, имеющей длинную брыжейку. За ней по частоте встречаемости следуют мобильные отделы толстой кишки — сигмовидная и поперечноободочная кишки.

Грыжевое содержимое сначала свободно переходит из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно. Такие грыжи называют свободными, или вправимыми (hernia reponibilis). Однако под воздействием механических раздражителей образуются сращения между грыжевым мешком и его содержимым. В результате таких сращений грыжа из свободной превращается в неподвижную (hernia accreta).

Высокое внутрибрюшное давление, и особенно его повышение при кашле, напряжении, способствует выталкиванию органов брюшной полости через грыжевые ворота в грыжевой мешок. Под действием силы, направленной изнутри кнаружи, может возникнуть такое положение, когда грыжевое содержимое уже не может быть под давлением извне возвращено в брюшную полость, под воздействием сдавливания грыжевых ворот может нарушиться кровообращение, а если речь идет о полом органе, То стенка его.может некротизироваться и разорваться. Невправимую гры жу с нарушенным кровообращением содержимого, с угрожающим или уже наступившим некрозом принято называть ущемленной грыжев (hernia incarcerata). В таких случаях в грыжевом мешке содержится, жидкость.

Ущемление содержимого грыжевого мешка может иметь различный механизм. Чаще всего неожиданно значительно повышающееся внутрибрюшное давление на какоето мгновение расширяет грыжевые ворота, выдавливает через них часть содержимого в грыжевой мешок, который при закрытии грыжевых ворот не может свободно уместиться и ущемляется.

Другой формой ущемления грыжи является та, что наблюдается в основном у пожилых людей. В приводящей петле кишки, попавшей в грыжевой мешок, постепенно скапливается все большее и большее количество кишечного содержимого, которым в конце концов расширяется отводящая петля кишки вместе с сосудами. Таким образом, грыжевые ворота, которые до тех пор рис. 533. Wобразное ущемление кишки позволяли свободное движение приводящей и отводящей петель кишки, теперь натягиваются на расширенные, переполненные петли, грыжа ущемляется. При этой форме ущемления грыжи нарушения кровообращения возникают медленнее, более постепенно, а потому и не отмечается таких острых симптомов, как в предыдущем случае.

Наконец, особенно при пупочных грыжах, встречается и совсем редкая форма ущемления, при которой странгуляцию вызывает не кольцо грыжевых ворот, а перекрещивающиеся тяжи в грыжевом мешке. Поскольку грыжевой мешок является частью париетальной брюшины и его полость непосредственно связана с брюшной полостью, воспаление в результате некроза содержимого грыжевого мешка сначала вызывает местный перитонит в грыжевом мешке, а затем распространяется в свободной брюшной полости, приводя к диффузному перитониту.

Особой, редкой формой ущемления грыжи является Wобразное ущемление кишки (рис.

533), т. н. ретроградное ущемление, патомеханизм которого описал Р61уа.

Содержимое грыжевого мешка в данном случае состоит из двух петель кишки;

кишечная же петля, находящаяся между ними, свободно расположена в брюшной полости. Кольцо грыжевых ворот сдавливает не только брыжейки двух петель кишки, попавших в грыжевой мешок, но и брыжейку этой свободной третьей петли, так что и эта брыжейка, несмотря на то, что не ущемлена, может некротизироваться.

Если третья петля разорвется, ее содержимое попадет в свободную брюшную полость.





Еще одной не менее редкой формой ущемления является т. н. Литтреевское ущемление (рис. 534). Содержимым грыжевого мешка служит небольшой, ограниченный участок на противоположной брыжейке стороне стенки кишки, он и ущемляется. Просвет кишки не закрывается. Такое ущемление опасно тем, что стенка кишки может некротизироваться и разорваться, не вызывая симптомов непроходимости кишечника.

Как правило, грыжевой мешок на всем его протяжении от грыжевых ворот выстлан брюшиной. Но есть и такие грыжи, где часть грыжевого мешка заменяет стенка самого содержимого. Это имеет место в тех случаях, когда содержимым грыжевого мешка является орган, лишь частично покрытый брюшиной, например, нисходящая часть кишки, мочевой пузырь. Такие грыжи называют скользящими («par glissement») (рис. 535).

Оболочкой грыжевого мешка называют слои, покрывающие грыжевой мешок извне. Это предбрюшинная жировая ткань, подкожная жировая клетчатка и кожа.

Наиболее распространенная операция при вправимых грыжах Ниже будут изложены общие вопросы оперативного лечения наиболее часто встречающихся вправимых грыж (паховой, бедренной, пупочной и пр.).

Больного укладывают на операционном столе так, чтобы оперируемая часть тела лежала выше всех остальных его частей. Следующая задача — безупречная анестезия. При всех паховых, небольших пупочных, эпигастральных грыжах и пр. и в настоящее время в большинстве случаев оперируют при местном обезболивании. При больших пупочных грыжах, Рубцовых грыжах брюшной стенки и пр. рекомендуется интратрахеальный наркоз.

Первым моментом операции является обнажение грыжевого мешка. Мешок обнажается кожным разрезом, оболочки сдвигаются с его стенок, как капустные листья с кочана. Препаровка проводится острым путем, с помощью скальпеля и ножниц.

Следует соблюдать атравматичность, не разрывать тканей тупо, ибо чем больше клеток мы повреждаем, губим, тем выше будет процент случаев нагноения операционной раны, что сведет на нет результаты оперативного вмешательства.

Самое незначительное кровотечение должно тщательно останавливаться, так как гематома, возникающая между тканями в результате попадания туда крови, представляет собой прекрасную почву для размножения бактерий.

О том, что обнаружен грыжевой мешок, свидетельствует просвечивающее через его стенку свободно двигающееся содержимое. После этого грыжевой мешок вскрывается:

мы поднимаем его двумя пинцетами и скальпелем вскрываем его стенку. Нужно следить за Тем, чтобы не вскрыть просвет кишечной петли, которая может быть сращена с внутренней поверхностью грыжевого мешка или — как в случае скользящей грыжи — на вскрытом месте замещает часть стенки грыжевого мешка. Анатомическим пинцетом в дистальном направлении достигают дна грыжевого мешка, а центрально — через грыжевые ворота попадают в свободную брюшную полость.

Стенка грыжевого мешка рассекается, после чего исследуется его содержимое.

Свободно подвижные петли кишок, сальник, желудок и пр. с помощью анатомического пинцета возвращаются в брюшную полость. Через грыжевые ворота пальцем проникают в брюшную полость, чтобы проверить, свободно ли подвижны кишечные петли.

В случае сращений между содержимым грыжевого мешка и его стенкой уже при самом вскрытии грыжевого мешка встречаются со значительными трудностями. При этом обнажается шеНка грыжевого мешка, поскольку здесь, как правило, меньше сращений и они менее плотные, чем в области дна грыжевого мешка.

Сращенное со стенкой грыжевого мешка содержимое отделяется от стенки, чтобы его можно было вернуть в брюшную полость. Сращенный участок сальника резецируется в пределах здоровых тканей, центральная часть его возвращается в брюшную полость, воспаленная же плотная периферическая часть удаляется вместе с грыжевым мешком.

При скользящей грыже очень важно распознать действительную картину и не пытаться отделять соскользнувшее вниз содержимое грыже вого мешка от его стенок, так как это может привести к перфорации стенки кишки или мочевого пузыря. Соскользнувшее через грыжевые ворота содержимое проталкивается в брюшную полость, на свое первоначальное место, после чего продолжают операцию.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 11 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.