WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 |

Аномалии развития брюшной стенки

Врожденные грыжи пуповины

При грыжах пуповины часть органов брюшной полости помещается в расширенной

пуповине и амниотическом мешке.

При грыжах пуповины диаметром менее 5 см (omphalokele minor), как правило, в грыжевом мешке содержатся только петли тонких кишок. При грыжах же диаметром более 5 см (omphalokele major) грыжевой мешок имеет форму полушара и кроме кишок содержит и значительную часть печени.

Содержимое грыжевого мешка покрыто тонкой пленкой амниона, в средине которой «начинается» пуповина. Этот амниотический мешок во время родов может лопнуть, в таких случаях отмечается эвентрация органов брюшной полости. Эта аномалия отмечается в 0,2°/оо случаев и часто сопровождается мальротацией.

Малая грыжа пуповины При небольших грыжах пуповины, когда содержимое грыжевого мешка состоит только из петель тонкой кишки, немедленная операция сразу после рождения ребенка не представляет трудностей. Вблизи от границы амниона и кожи проводится кожный разрез, вскрывается брюшная полость и после перевязки пупочных сосудов содержимое грыжевого мешка возвращается в брюшную полость (рис. 5250.), после чего проводится ступенчатое (послойное) закрытие операционной раны (рис.

5256).

Большие грыжи пуповины При крупных грыжах пуповины Gross предложил проводить двухэтапную операцию.

Амниотический мешок обводится циркулярным разрезом, но сохраняется; кожный разрез продолжается вниз и вверх до лонной кости и мечевидного отростка (рис.

52ба).

Затем по обеим сторонам кожа и подкожная клетчатка, насколько возможно, отпрепаровываются со своего основания вбок так, чтобы кожа над мешком амниона могла быть сшита (рис. 5266). Таким путем, собственно говоря, создается искусственная грыжа брюшной стенки, покрытая кожей; эта грыжа по мере растяжения брюшной полости становится все меньше и меньше. В возрасте же 1— лет, когда содержимоегрыжевого мешка при] надавливании руками уже может быть возвращено в брюшную полость, может быть проведена и вторая операция. Избыток кожи и амнион иссекаются, после чего проводится послойная реконструкция брюшной стенки. Эта операция проводится лишь в таких благоприятных случаях, когда кожа уже при рождении на обеих сторонах как бы находится на стороны амниотического мешка. Таким образом, края мобилизованной кожи могут быть соединены безо всякого натяжения.

Консервативное лечение При крупных грыжах пуповины операция по Gross часто не может быть выполнена без значительного натяжения кожи. В таких случаях уже на протяжении многих лет проводится консервативное лечение по Grob. Амниотический мешок смазывается 2% меркурохромом, что приводит к его утолщению, сморщиванию и медленной эпителизации. Rehbein в тех же целях применяет антибиотические присыпки.

Реконструктивная операция в таких случаях проводится в возрасте 1—2 лет. Однако во многих местах от такого лечения отказались, ибо было описано несколько случаев ртутного отравления.

Многоэтапный способ Schuster По предложению Schuster в последние годы на передний план выступил еще один метод лечения больших грыж пуповины: покрытие их мешком Рис. 525. Операция при пупочной грыже (omphalokele minor), а) Рассечение кожи, перевязка пупочных сосудов, вправление содержимого грыжевого мешка; б) послойное закрытие брюшной стенки Рис. 526. Операция при большой пупочной грыже (omphalokele major) по Cross, а) Циркулярный разрез вокруг грыжевого мешка амниона и препаровка кожи; б) сшивание кожи над грыжевым мешком амниона Рис. 527. Операция при большой пупочной грыже по Schuster. а) Циркулярный разрез вокруг грыжевого мешка амниона; ^изготовление мешка из силастика;в^ подшивание края кожи к силастиковому мешку из синтетического материала (силастика). В случае неповрежденного амниотического мешка проводится циркулярный разрез через кожу и все слои брюшной стенки, затем кожный разрез продолжается вниз и вверх (рис. 527а). К медиальному краю прямых мышц живота на обеих сторонах пришивается пластинка из силастика, обе пластинки над амниотаческой оболочкой сшиваются друг с другом (рис. 5276). Кожа с двух сторон отпрепаровывается и по возможности без натяжения — подшивается к боковой части мешка из силастика (рис. 527в).

Через несколько недель, когда содержимое мешка уже может быть возвращено в брюшную полость, мешочек из силастика вскрывается, содержимое его сдавливается шпателем, при этом часть его оказывается в брюшной полости, после чего мешок опять зашивается. Эта манипуляция повторяется до тех пор, пока органы брюшной полости постепенно не смогут разместиться в увеличившейся за это время брюшной полости. После третьейчетвертой операции кожа, мобилизованная по обеим сторонам, уже, как правило, может быть сшита. После этого проводится кожный разрез, органы брюшной полости окончательно размещаются в брюшной полости, остатки синтетического мешка удаляются, а брюшная стенка послойно сшивается.



Этот способ может быть применен и при лопнувшем грыжевом мешке; конечно, в таких случаях синтетический мешочек покрывает непосредственно выпавшие органы, а не амнион.

Операция при gastroschisis (paraomphalokele) Oastroschisis возникает при отсутствии средней части брюшной стенки на правой стороне нормально отходящей пуповины на участке 1 6 см. Через это отверстие еще во время внутриутробной жизни выпадает значительная часть желудочнокишечного тракта (от желудка до сигмовидной кишки), стенки кишок и брыжейка утолщаются, возможно, даже слипаются. Во всех случаях эта аномалия сопровождается различной степени укорочением брыжейки и кишечного тракта. Эта аномалия встречается значительно реже, чем грыжи пуповины, от которых ее отличает парамедиальная локализация, нормальное отхождение пуповины, отсутствие амниотического мешка и выпадение всего желудочнокишечного тракта. Печень же, как правило, остается в брюшной полости.

Операция должна быть проведена немедленно после рождения ребенка, чтобы предотвратить возможность инфицирования выпавших кишок. Выпавшие кишки с утолщенной стенкой и брюшная полость по своему объему весьма непропорциональны, а потому помещение выпавших органов в брюшную полость и первичное ступенчатое закрытие брюшной стенки, даже после отхождения мекония, возможны очень редко.

В таком случае наиболее надежным также является применение способа Schuster:

многоэтапной операции, состоящей из расширения отверстия в брюшной стенке вниз и вверх, покрытие выпавших кишок мешком из силастика, постепенное их оттеснение в брюшную полость.

Операция при врожденной грыже пупка Врожденные грыжи пупка — результат недостаточного закрытия пупочного кольца.

Грыжевой мешок, выпячивающийся через грыжевое кольцо между влагалищами прямых мышц живота, обычно имеет размер горошины или грецкого ореха. Врожденные пупочные грыжи у де Рис. 528. Укрепление закрытия пупочного кольца полоской пластыря Рис. 529. Операция при врожденной грыже пупка. а) Кожный разрез в форме полукруга; 6) резекция жировой клетчатки и препаровка грыжевых ворот; в) шов брюшины после иссечения грыжевого мешка; г) закрытие грыжевых ворот п пришивание кожи к мышце Рис. 530. Аномалии пупочнокишечного протока: а) пупочнокишечный свищ; б) пупочный свищ слизистой Кишинев cysta vitellina; г) пупочнокишечная связка; д) Мекелев дивертикул вочек встречаются в два раза чаще, чем у мальчиков. Врожденные грыжи пупка склонны к спонтанному заживлению, ущемление их отмечается крайне редко, а потому спешить с проведением операции не следует. Спонтанному закрытию пупочного кольца способствует вдавливание пупка новорожденного в брюшную полость и склеивание полосками пластыря двух кожных складок по бокам от пупка поверх помещенного в пупочное кольцо марлевого тампона (рис. 528). Однако спонтанное заживление часто отмечается и без этого. Поэтому операцию обычно проводят только после достижения ребенком года, за исключением тех случаев, когда диаметр грыжевых ворот превышает 1 см. В этих случаях едва ли можно рассчитывать на спонтанное заживление.

Операция проста. Кожа над пупком рассекается по полукругу примерно на половине окружности пупка (рис. 529а). Затем кожа пупка отделяется от грыжевого мешка, край же грыжевых ворот циркулярно отпрепаровывается (рис. 5296). После резекции грыжевого мешка брюшина сшивается поперечными (рис. 529в), а грыжевые ворота — продольными узловатыми швам. Во избежание образования мертвого пространства середина внутренней поверхности кожи пупка подшивается ко дну раны (рис. 529 г). Кожная рана закрывается несколькими узловатыми швами или скрепками, пупок после наложения на него небольшого марлевого шарика придавливается к основанию с помощью полоски лейкопластыря.





Аномалии развития пупочнокишечного протока Пупочнокишечный проток (ductus omphaloentericus, синоним: ductus vitellointestinalis) в ранней фазе эмбрионального развития через пупок соединяет среднюю кишку, из которой позднее развивается подвздошная кишка, с желточным мешком.

При нормальном развитии проток этот полностью атрофируется, соединение кишки с пуп ком исчезает, от пупочнокишечного протока не остается и следа.

При патологическом развитии обратное развитие пупочнокишечного протока полностью или частично задерживается, в результате чего возникают различные патологические состояния. Наиболее часто встречающиеся из них показаны на рис.

530.

Наличие пупочнокишечного свища (ductus omphaloentericus persistens; рис.

5ЗОа) следует предполагать, если из пупка выделяется слизистокровянистое отделяемое, меконий или кал. Диагноз может быть подкреплен путем зондирования или рентгеновского исследования с контрастным веществом.

Пупочный свищ должен быть закрыт оперативным путем сразу же после рождения ребенка, ибо в результате повышения впутрибрюшного давления может произойти выпадение пупочнокишечного протока через свищевой ход. Вытягивая за собой через пупочное кольцо и подвздошную кишку, выпадая, проток может вызвать непроходимость кишечника.

Операция несложна. Окаймляющим разрезом удаляется пупок, проникая через слои брюшной стенки, отпрепаровывают ход от пупка до подвздошной кишки. Этот ход поперечно отсекается с антимезентериальной стороны кишки, отверстие в кишке закрывается поперечными узловатыми серосерозными швами (рис. 531). На месте Рис. 531. Операция при пупочнонишечном свище, а) Циркулярный разрез кожи; б) иссечение кишечного свища из противоположного брыжейке края подвздошной кишки;

в) закрытие отверстия подвздошной кишки узловатыми серосерозными швами в поперечном направлении иссеченного пупка брюшная стенка закрывается послойно.

Пупочный свищ слизистой кишки (рис. 5306) имеет в длину несколько миллиметров, это выстланный слизистой кишки ход, выделяющий слизистый секрет. Он идет от пупка в брюшную полость и слепо заканчивается. Оперативное вмешательство состоит в радикальном удалении свищевого хода и послойной реконструкции брюшной стенки.

Недостаточное закрытие внешнего конца протока приводит к патологии, получившей название «слезящийся пупок». Она возникает, когда после отторжения культи пуповины в глубине пупка остается небольшое количество грануляционной ткани, которая отделяет серозную жидкость. Эта остаточная грануляционная ткань прижигается карандашом ляписа или соскабливается острой ложкой.

Бывает, что концы пупочнокишечного протока, как обращенный к пупку внешний, так и обращенный в сторону кишки внутренний, претерпевают нормальное обратное развитие, но средняя часть протока остается открытой, образуется киста. Такая киста — cysta vitellina (рис. 5ЗОв) — может образоваться в любом месте между пупком и подвздошной кишкой. Как правило, это патологическое состояние не имеет симптомов, обычно кисту обнаруживают при оперативных вмешательствах, выполняемых совсем по иным показаниям. В таких случаях киста удаляется, иногда вместе со связкой, тянущейся к ней от пупка.

Если после обратного развития пупочнокишечного протока остается бесполостная связка, то говорят о пупочнокишечной связке (ligamentUm omphaloentericum) (рис. 5ЗОг). Такая связка может иметь практическое значение, лишь поскольку она в течение жизни может в любое время вызвать странгуляционную непроходимость кишечника.

Мекелев дивертикул (рис. 5ЗОд) образуется из части пупочнокишечного протока у его кишечного конца. Он встречается у 2—4°/о взрослого населения, т. е.

является наиболее частой врожденной аномалией развития пупочнокишечного протока. О значении этой аномалии и ее оперативном устранении речь пойдет ниже (см. стр. 520).

Аномалии развития урахуса Урахус — отрезок аллантоиса, идущий от верхушки мочевого пузыря до пупка, после рождения человека преобразующийся в бесполостной тяж, ligamentum umbilicale medianum. Эта связка образует складку париетальной брюшины (plica umbilicaUs mediana).

Pages:     || 2 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.