WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |

Вскрытие брюшной полости (лапаротомия) и закрытие операционной раны

Согласно общепринятому толкованию, термин «лапаротомия» означает хирургическое

вскрытие брюшной полости. Лапаротомия служит лишь средством для осуществления

того или иного оперативного вмешательства в брюшной полости. Поэтому при выборе

места для лапаротомического разреза прежде всего следует руководствоваться

целью обеспечения наиболее удобного и широкого доступа к тому участку, на

котором будет проводиться операция. Однако здесь же следует заметить, что

выздоровлению больного и быстрому восстановлению его работоспособности

значительно способствуют и такие факторы, как беспрепятственное заживление

операционной раны и как можно меньшее нарушение целостности брюшной стенки.

Отсюда же следует, что вторым важнейшим требованием при выборе места, направления и способа выполнения лапаротомического разреза является учет особенностей анатомического строения различных участков брюшной стенки.

Анатомическое строение брюшной стенки Передняя (переднебоковая) часть брюшной стенки имеет структруру, напоминающую в какойто мера строение луковицы: она состоит из отдельных, наслаивающихся друг на друга листковслоев, которые могут быть разделены на три группы:

1. Кожа и подкожная клетчатка. Такой ярко выраженной, сильной фасции, как широкая фасция бедра, нет ни на грудной клетке, ни на животе, иначе было бы невозможно свободное дыхание и свободный прием пищи. По словам Grant, мы ждали бы каждого нового приема пищи не с радостью, а полные опасений.

2. Мышечноапоневротический слой. Состоит из нескольких покрывающих друг друга слоев. Подобно эластическому поясу он охватывает содер жимое брюшной полости, его тонус способствует поддержке нормального внутрибрюшного давления, тем самым предоставляя возможность при кашле, чихании, рвоте, акте дефекации, родах повышать это давление.

Мышцы брюшной стенки состоят из трех боковых плоских мышечных пар и из двух прямых мышц живота, проходящих по обеим сторонам вдоль средней линии.

Наружная косая мышца живота (m. obliquus abdominis externus) начинается от восьми нижних ребер (VXII ребро), переплетается здесь с передней зубчатой мышцей (m. serratus anterior) и широкой мышцей спины (m. latissimus dorsi), покрывает нижнюю и боковые части грудной стенки, реберную дугу и, раскрываясь наподобие веера, — всю боковую и переднюю поверхность брюшной стенки. Ее волокна проходят сверхусзади книзукпереди в таком направлении, как рука человека, засунутая в боковой карман куртки (рис. 51). Апоневротическая часть принимает участие в формировании переднего листка влагалища прямой мышцы, а внизу прикрепляется к паховой (Пупартовой) связке.

Внутренняя косая мышца живота (m. obliquus abdominis internus) проходит от боковой части Пупартовой связки, от передней половины средней части гребня подвздошной кости (crista iliaca) и сзади — от задней поверхности спиннопоясничной фасции. На большей части своего протяжения эта мышца проходит снизусзади кверху и кпереди, перпендикулярно предыдущей мышце. Верхние волокна мышцы прикрепляются к нижнему краю реберной дуги. Ниже мышца переходит в апоневротическую часть, разделяющуюся надвое: одна часть принимает участие в образовании переднего, другая — заднего листка влагалища прямой мышцы живота (см. рис. 51).

Верхняя часть поперечной мышцы живота (т. transversus abdominis) начинается от внутренней поверхности нижних шести ребер, ее волокна переплетаются здесь с волокнами диафрагмы.

Рис. Э1. Наружная и внутренняя косые мышцы живота проходят перпендикулярно одна к другой Рис. 58. Положение поперечной и прямой мышц живота Ниже мышца служит продолжением передней пластинки спиннопоясничной фасции и посредством этой фасции проходит к поясничным позвонкам. Поперечная мышца живота имеет вверху широкую мышечную часть, которая, проходя под реберной дугой позади прямой мышцы живота, почти достигает средней линии (рис. 52).

Медиальная апоневротическая часть мышцы принимает участие в образовании заднего влагалища прямой мышцы живота.

Обе прямые мышцы живота (т. rectus abdominis) — длинные ленточные мышцы, начинающиеся от наружной поверхности V—VII реберного хряща и от мечевидного отростка (processus xiphoideus), т. е. от передней части грудной стенки, и прикрепляются к лонному сочленению (symphysis pubis) и окружающим его тканям.



На высоте мечевидного отростка, на уровне пупка а затем между мечевидным отростком и пупком, мышца пересекается апоневротическим включением — межмышечным сухожилием (inscriptio tendinea), что также указывает на происхождение прямой мышцы живота в результате сегментации. Мышца лежит между передним и задним листками ее влагалища (см. рис. 52).

Передний листок влагалища прямой мышцы живота — плотный белый апоневроз различной толщины. Книзу от реберной дуги, до средней линии между пупком и лонным сочленением он образуется передней частью апоневроза внутренней косой мышцы живота и покрывающим его вентрально апоневрозом наружной косой мышцы живота. Над уровнем реберной дуги передняя пластинка влагалища прямой мышцы живота образуется только за счет апоневроза наружной косой мышцы живота, поскольку из трех плос ких мышц живота только эта простирается па переднюю поверхность грудной клетки.

Книзу же от средней поперечной линии, проведенной между пупком и лонным сочленением, апоневрозы всех трех плоских мышц живота объединяются в переднем листке влагалища прямой мышцы живота.

Структура заднего листка влагалища прямой мышцы живота значительно сложнее. На 6 см выше и ниже пупка он состоит из задней части апоневроза внутренней косой мышцы живота и из апоневроза поперечной мышцы живота, дорзально покрывающей вышеназванное образование. Нижняя граница листка образует изогнутую кверху линию (tinea arcuata seu linea semicircularis Douglasi), книзу от которой уже нет заднего листка влагалища прямой мышцы живота. На несколько сантиметров до реберной дуги не доходит внутренняя косая мышца живота, здесь значительная часть заднего листка влагалища прямой мышцы живота образуется за счет мышечной части поперечной мышцы живота. Выше, на грудном отрезке прямой мышцы живота, заднего листка влагалища также нет, мышца непосредственно прилегает к реберным хрящам (см. рис. 52).

Две обращенные др'"г к другу полулунные линии, обозначающие по боковому краю две прямых мышцы живота, там, где апоневроз плоских мышц живота переходит в передний и задний листок влагалища прямой мышцы живота, называют полулунной линией Спигеля (linea semilunaris Spiegeli). Это наиболее слабый участок брюшной стенки.

Между двумя прямыми мышцами живота, от мечевидного отростка до лонного сочленения тянется белая линия живота (linea alba), которая ниже пупка имеет толщину всего в несколько десятых долей миллиметра, тогда как над пупком это широкая сухожильная пластинка шириной в 1—2 ел. Бэтой ее части происходит перекрещивание сухожильных волокон, идущих с обеих сторон в различных направлениях. В этом сетчатом сухожильном переплетении могут быть небольшие щелевидные отверстия.

Самой внутренней пластинкой мышечноапоневротического слоя является поперечная фасция (fascia transversalis), которая выстилает всю переднюю стенку живота от диафрагмы до таза. Не прорываясь, эта фасция переходит в фасцию, покрывающую нижнюю поверхность диафрагмы, охватывающую мышцы и сосуды задней поверхности стенки живота (m. psoas major, т. quadratus lumborum, vasa iliaca), а также в такой же слой, выстилающий внутреннюю поверхность малого таза.

Мышечноапоневротический слой стенки живота может рассматриваться и как комплекс трех единых групп мышц, общим сухожилием которых является белая линия живота. Шесть мышечных групп с огромной силой пытаются растянуть белую линию живота. Две же напряженных прямых мышцы живота противодействуют этой силе, разгружая белую линию. Однако растягивающая сила в этой области значительно больше, в чем можно убедиться при лапаротомии.

3. Брюшина и предбрюшинная жировая клетчатка. За исключением области пупка они мегут быть легко отделены тупым путем, без кровоточивости от внутренних слоев передней, боковой, более того, даже отчасти задней стенки живота, почти до краев позвоночного столба.

Иннервация мышц передней стенки живота При выборе места разреза живота следует учитывать, что большую роль играет иннервация его мышц. Необходимо стремиться по мере возможности щадить нервные волокна и не пересекать их, ибо выключенный из иннервации мышечный участок атрофируется, превращается в бесполезную соединительную ткань. Подобные участки весьма благоприятствуют возникновению послеоперационных, т. н. Рубцовых грыж.





Названные мышцы брюшной стенки иннервируются шестью нижними межреберными нервами (пп. intereostales, Th,Tu) и передней ветвью первого поясничнокрестцового нерва (Li). Эти нервы проходят по грудной клетке подплеврально, между переплетающимися сухожильными волокнами диафрагмы и поперечной мышцы живота к передней брюшной стенке. Продвигаясь по ходу Спигелиевой линии, они перфорируют задний листок апоневроза внутренней косой мышцы живота и попадают между задним листом влагалища прямой мышцы и самой прямой мышцей живота. В прямую мышцу живота они проникают с задней ее поверхности.

Передняя ветвь первого поясничного нерва (Li) делится на идущий вверх подвздошнонадчревный (п. iliohypogastricus) и идущий вниз подвздошнопаховый (п. ilioinguinalis) нервы. Оба нерва медиальнее передней верхней ости подвздошной кости перфорируют внутреннюю косую мышцу живота и попадают между двумя косыми мышцами живота. Эта часть подвздошнопахового нерва обеспечивает моторную функцию пахового серпа, что играет важную роль в возникновении паховых грыж. Подвздошнонадчревный нерв перфорирует апоневроз наружной косой мышцы живота над наружным паховым кольцом и отсюда несет лишь тонкие чувствительные волокна к коже, точнее от нее. Подвздошнопаховый нерв проходит через паховый канал и как чувствительный нерв выходит в поверхностные слои через наружное паховое кольцо.

Как боковые плоские мышцы, так и прямая мышца живота имеют сегментарную иннервацию. Прямая мышца иннервируется Th,—Th^, первый же поясничный нерв иннервирует только мышечные волокна в области пахового канала.

Иннервация прямой мышцы живота отличается от таковой других длинных мышц. Если на конечностях длинные мышцы иннервируются однимединственным нервом, то прямая мышца живота сегментарно иннервируется шестью нервами. Отсюда проистекает и то различие, что при поперечной перерезке прямой мышцы живота паралича ее не наступает. Если же пересечь эту мышцу в продольном направлении, судьба ее будет зависеть от места такого пересечения. Нервы проникают в мышцу сзади, примерно до середины ее толщины. Если разрез проходит медиальнее, то наступает лишь атрофия медиального сегмента, что не имеет особого значения. Если же разрез проходит латеральнее от вступающих в нее нервов, то атрофируется все мышечное брюшко.

Основные правила проведения лапаротомии При проведении лапаротомии в интересах минимального нарушения анатомической структуры брюшной стенки необходимо соблюдать следующие правила:

— В интересах лучшего рубцевания целесообразнее пересекать мышцу, а не апоневроз.

— Плоские мышцы живота лучше выделять по ходу их волокон, а не пересекать поперек. Прямую же мышцу живота лучше перерезать поперек. Нельзя перерезать нервы.

— Брюшная стенка меньше травмируется, если отдельные слои пересекаются не по одной линии, таким образом при наложении швов линия швов нижележащего слоя будет покрываться неповрежденной частью вышележащего слоя. Этой цели можно достигнуть, используя переменное направление разреза или ступенчатый разрез.

При переменном направлении разреза слои мышц рассекаются вдоль волокон перпендикулярно друг другу. При ступенчатом разрезе слои рассекаются параллельно друг другу, но линии разрезов отстоят друг от друга на 1— 2 см.

Однако все это должно быть подчинено основной цели лапаротомии: создать хороший и свободный доступ к оперируемой области. Маленький разрез, получивший название «пуговичного отверстия», может являться источником многих бед, особенно при травмах живота. Неблаговидна роль маленького разреза и при предупреждении и устранении кровотечений, возникающих во время операции в брюшной полости. Изза малого разреза и тесного доступа особенно велика опасность возниковения тяжелого, опасного для жизни кровотечения у тучных пожилых больных с жирной брыжейкой.

Около 20 лет тому назад было принято проводить холецистэктомию через маленький разрез длиной всего в несколько сантиметров. В преобладающем большинстве таких случаев, однако, оставались необнаруженными камни в общем желчном протоке, слишком длинная культя от удаленного пузыря или повреждался общий желчный проток при остановке кровотечения из артерии желчного пузыря.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.