WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 | 4 |

Глава 2

Техника лапароскопической аппендэктомии

2.1. Оборудование и инструменты

Для выполнения лапароскопической аппендэктомии необходим

эндовидеохирургический комплекс, включающий в себя следующее оборудование и

инструменты.

Лапароскоп 10 мм (0° или 30°). Использование лапароскопа с угловой (30°) оптикой требует определенного навыка, однако, такой прибор значительно расширяет возможности обзора труднодоступных зон, позволяет осмотреть объект с разных сторон, не меняя точки введения инструмента.

Видеокамера. Вполне достаточно видеокамеры стандарта SVHS с разрешением порядка 450 телевизионных линий.

Видеомонитор. В эндохирургии предпочтителен монитор с размером экрана по диагонали 21 дюйм (54 см) и разрешающей способностью 450600 телевизионных линий.

Источник света. Оптимальное качество изображения и светопередачи достигается при использовании осветителей с ксеноновыми и металлогалоидными лампами.

Световод. Для 10 мм лапароскопа оптимальным является кабель со световым диаметром 5 мм. Длина кабеля должна быть не менее 2,2 м.

Инсуффлятор. Для оперативной лапароскопии необходим мощный инсуффлятор со скоростью подачи газа не менее 9 л/мин.

Электрохирургический аппарат. Для выполнения лапароскопических операций необходим электрохирургический генератор, работающий в моно и биполярном режимах, с мощностью не менее 200 Вт. В качестве альтернативы электрохирургическим приборам для более безопасного рассечения тканей и осуществления гемостаза могут быть использованы высокомощные полупроводниковые лазеры, радиохирургический прибор «Сургитрон», ультразвуковые генераторы.

Ирригатораспиратор.

При использовании оборудования разных фирм, следует обратить особое внимание на их совместимость.

Набор инструментов включает в себя:

* игла Вереша (Veress) для безопасного наложения пневмоперитонеума;

* троакары 5 мм (2 шт), 10 мм (2 шт), при использовании сшивающих аппаратов или диаметре червеобразного отростка более 10 мм, один 10 мм троакар заменяют на мм или 15 мм троакар;

* переходное устройство 5/10, 5/12, 10/12 мм;

* диссектор 5 мм с разъемом для монополярной коагуляции;

* ножницы 5 мм;

* атравматический зажим с кремальерой 5 мм;

* хирургический зажим с кремальерой 5 мм;

* электродкрючок для монополярной коагуляции 5 мм;

* щипцы для биполярной коагуляции 5 мм;

* наконечник для ирригации и аспирации 5 мм;

* эндопетли (Endoloop) – от 2 до 4 на одну операцию;

* клипаппликатор со среднебольшими клипсами.

При выполнении лапароскопической аппендэктомии у пациентов с осложненными формами острого аппендицита может возникнуть необходимость в использовании иглодержателей с атравматическим шовным материалом, эндоскопических сшивающих аппаратов (например, ENDO GIA фирмы Auto Suture) с набором кассет для прошивания сосудов, нормальной и утолщенной тканей.

Необходимо отметить, что фабрично изготовленная эндопетля стоит порядка 30 $, что значительно увеличивает стоимость операции. Экономически более целесообразно изготавливать эндопетли самостоятельно во время операции из лигатур “Polysorb” (фирма Auto Suture) или “Vicril” (фирма Ethicon) стоимостью всего 3 $, однако, для этого необходимо иметь в наличие инструмент для затягивания экстракорпоральных узлов.

На кафедре хирургии и эндоскопии УГМАДО было разработано оригинальное устройство для наложения и затягивания экстракорпорального эндоскопического узла (патент Российской Федерации на полезную модель Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам № 40583 от сентября 2004 года) (рис. 1).

Рис. 1. Устройство для наложения и затягивания экстракорпорального эндоскопического узла Инструмент выполнен по типу пантового зажима с браншами, расположенными навстречу друг к другу, рабочие концы которых загнуты внутрь и снабжены пазами для прохождения нити, причем отверстие для нити формируется этими пазами только при сомкнутых браншах (рис. 2, 3).

Рис. 2. Бранши устройства открыты, в паз уложена лигатура с экстракорпоральным узлом Рис. 3. Бранши устройства закрыты, лигатура пропущена через отверстие между браншами Сформированную экстракорпорально петлю захватывают браншами устройства в области узла, погружают в брюшную полость, опускают на лигируемую структуру.



Затем лигатуру проксимальнее экстракорпорального узла пропускают через отверстие между браншами, и, смещая браншами узел дистально, затягивают петлю (рис. 4).

Рис. 4. Затягивание эндопетли, наложенной на основание червеобразного отростка Инструмент легко разбирается, обрабатывается и стерилизуется.

2.2. Анестезиологическое пособие Методом выбора является общее обезболивание с использованием эндотрахеальной интубации и ИВЛ. Оно создает оптимальные условия для выполнения всех этапов операции и более безопасно на этапах электрохирургического воздействия.

Возможно выполнение вмешательства под внутривенной или перидуральной анестезией, однако, отсутствие мышечной релаксации существенно затрудняет лапароскопические манипуляции [4, 14, 35].

2.3. Расположение пациента, персонала и оборудования Пациент лежит на спине со сведенными ногами в положении Тренделенбурга с наклоном операционного стола в левую сторону, что позволяет отвести большой сальник и петли тонкого кишечника от правой подвздошной ямки. Для более тщательной ревизии брюшной полости и ее санации в процессе операции часто возникает необходимость в изменении положения операционного стола.

Операция выполняется бригадой в составе трех человек: оператора, ассистента и операционной сестры. Оператор находится слева от пациента и работает обеими руками. Ассистент манипулирует видеокамерой и может находиться как справа, так и слева от пациента. Операционная сестра с инструментальным столиком располагается слева от пациента около ножного конца операционного стола.

Эндовидеохирургический комплекс с монитором располагают справа от пациента около ножного конца операционного стола.

2.4. Доступы В верхней или нижней параумбиликальной точке производят 10миллиметровый дугообразный разрез кожи, через который с помощью иглы Вереша создают пневмоперитонеум (1012 мм рт. ст.) и вводят первый троакар для лапароскопа. У пациентов ранее перенесших лапаротомию для введения первого троакара используют метод Хассона.

Детальный осмотр терминального отдела подвздошной и слепой кишки с червеобразным отростком, органов малого таза требует введения второго 5миллиметрового троакара. Последний вводится в левой подвздошной области, либо по средней линии на середине расстояния между пупком и лонной костью (уровень «бикини»).

После завершения диагностического этапа лапароскопии и принятия решения о выполнении лапароскопической аппендэктомии устанавливают третий 10 или 12миллиметровый троакар в правой мезогастральной области по среднеключичной линии на уровне пупка. В тех случаях, когда червеобразный отросток находится в правом боковом канале или расположен ретроцекально, третий троакар устанавливают в правой подреберной области по среднеключичной линии (рис. 5).

Рис. 5. Расположение точек введения троакаров при лапароскопической аппендэктомии При атипичной локализации червеобразного отростка, наличии спаек, перитонита или инфильтрата часто возникает необходимость во введении четвертого 5 или 10миллиметрового троакара, точка введения которого выбирается индивидуально, в зависимости от конкретных топографоанатомических условий и характера патологического процесса.

2.5. Ревизия органов брюшной полости Ревизию брюшной полости начинают с осмотра органов, прилежащих к месту введения иглы Вереша и первого троакара, для исключения осложнений, связанных с выполнением лапароскопического доступа.

Далее приступают к панорамному осмотру брюшной полости по периметру справа налево. Оценивается состояние париетальной и висцеральной брюшины, наличие свободной жидкости, ее количество, цвет, прозрачность, примесь фибрина, желчи, крови, фрагментов пищи. Осматривается печень с желчным пузырем, передняя стенка желудка и 12п. кишка, доступные осмотру петли тонкого и толстый кишечник, большой сальник. У женщин должны быть осмотрены матка и ее придатки. В случае обнаружения патологии органов проводится их тщательный осмотр.

После панорамного осмотра приступают к осмотру червеобразного отростка. Для осмотра наиболее удобно использовать атравматический зажим. Диагноз острого аппендицита может быть установлен или снят только при условии осмотра червеобразного отростка. Если удается осмотреть только часть органа и при этом обнаруживаются бесспорные признаки острого воспаления, осмотр можно прекратить и определить тактику лечения. Однако, если осмотренная часть отростка не изменена, то на основании такой информации отвергать диагноз острый аппендицит недопустимо. В случаях, когда предполагается выполнение лапароскопической аппендэктомии, необходимо более детально осмотреть червеобразный отросток и его брыжейку для оценки технических возможностей лапароскопической операции, а так же оценить возможность адекватной санации и дренирования брюшной полости при наличии перитонита. Осмотр аппендикса может быть затруднен при ретроцекальной локализации его, при наличии инфильтрата и спаечного процесса в правой подвздошной области. Спайки, препятствующие осмотру, рассекают эндоскопическими ножницами. Если червеобразный отросток находится позади слепой кишки, то купол отдавливается или оттягивается зажимом Bebcock медиально и в цефалическом направлении. Для осмотра отростка, находящегося ретроперитонеально, эндоскопическими ножницами рассекают брюшину по нижненаружному контуру слепой кишки с последующей мобилизацией купола в медиальном и цефалическом направлениях.





Лапароскопическая диагностика острого катарального аппендицита наиболее сложна в виду отсутствия четких визуальных признаков патологии, поскольку морфологические изменения распространяются только на подслизистый и слизистый слои. Макроскопические изменения бывают минимальны. Они сводятся к вторичной реакции сосудов, расположенных под висцеральной брюшиной и характеризуются наличием редкой сети яркоалых мелких сосудов, отчетливо видимых при осмотре с близкого расстояния. Следует помнить, что подобная сосудистая реакция может быть обусловлена функциональным состоянием органа, а не его воспалением.

Поэтому в диагностическом отношении при выявлении катарального воспаления более надежным критерием является отек червеобразного отростка. При оценке отека следует иметь в виду, что увеличение диаметра органа является ненадежным признаком, так как исходные параметры органа неизвестны. Внешние проявления отека отростка можно объективно оценить с помощью следующего приема.

Червеобразный отросток, полностью выведенный в поле зрения, приподнимают инструментом, подведенным под его среднюю часть. При наличии отека он не свешивается с инструмента (симптом «карандаша»). Следует знать, что при катаральном аппендиците выпота в брюшной полости не может быть, так как воспаление не распространяется далее подслизистого слоя. Наличие выпота в брюшной полости в сочетании с макроскопическими катаральными изменениями аппендикса всегда свидетельствуют о его вторичном изменении. В таких случаях лапароскопия должна быть продолжена до выявления заболевания, которое может вызвать появление жидкости в брюшной полости. Следует помнить о том, что при многих заболевания кишечника (болезнь Крона, пищевая токсикоинфекция, уремический колит), внешний вид червеобразного отростка может соответствовать таковому при остром катаральном аппендиците. Воспалительные заболевания придатков матки в подавляющем большинстве случаев приводят к вторичным изменениям аппендикса. Для окончательной верификации острого катарального аппендицита может потребоваться динамическая лапароскопия с интервалом в часов [19].

Лапароскопическая диагностика острого флегмонозного аппендицита в большинстве случаев не представляет труда. Червеобразный отросток ярко гиперемирован, четко определяется отечность самого отростка и его брыжейки. На висцеральной брюшине видны фибринозные наложения, за счет которых отросток может быть фиксирован к окружающим органам. При апостематозном процессе видны очень мелкие белесоватые и желтоватые гнойнички под висцеральной брюшиной. Наличие перфорации стенки отростка на фоне его флегмонозного изменения свидетельствует об остром перфоративном флегмонозноязвенном аппендиците. Для описанных форм аппендицита характерно наличие мутного выпота, количество которого может варьировать в широких пределах [6].

Pages:     || 2 | 3 | 4 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.