WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 51 |

С учетом того, что основной причиной неблагоприятного исхода травм печени является тяжелое внутрибрюшное кровотечение, свое­временность вмешательства и выбор адекватного способа гемостаза приобретают особую значимость.

В течение 3 ч с момента травмы госпитализировано 125 (72,1%) человек с разрывом и 335 (83,5%) с ранением печени. Высокий про­цент ранней госпитализации пострадавших с закрытой травмой пе­чени объясняется не только совершенствованием службы «скорой помощи», но и тем обстоятельством, что до более поздних сроков большая часть пострадавших с разрушениями печени, возникшими Рис 6. Компьютерная томография печени больного Ф, 26 лет Массивная подкап­сульная гематома с медиальной стороны правой доли печени размером 14x см. Во время операции (01 02.01 г.) в области IV сегмента вскрыта гематома, содержащая около 300 г сгустков крови преимущественно при автодорожных происшествиях и падении с высоты, не доживает.

Поэтому и в стационаре не тратили время на противошоковую терапию при клинике внутрибрюшного кровоте­чения. По мере готовности бригады хирургов к работе и до вскрытия брюшной полости в две, а иногда и в три вены осуществлялась ин­фузия кристаллоидных солевых и синтетических коллоидных раство­ров, обладающих высоким волемическим коэффициентом. При ра­нениях печени кровопотеря полностью компенсирована реинфузи­ей излившейся в брюшную полость крови у 75,5% пострадавших, тогда как при разрывах — лишь у 36,9% изза безвозвратной крово­потери при наличии сочетанных травм других анатомических облас­тей и большей тяжести повреждения печени. Средний объем реинфузированной крови при ранениях печени составил 1,1 л, при раз­рывах — 3,1 л.

Оптимальным доступом при повреждениях печени считаем сре­динную лапаротомию и никогда не дополняем ее косопоперечными разрезами. Вмешательство на VII—VIII сегментах становилось воз­можным после пересечения связочного аппарата печени с последу­ющей тракцией за культю круглой связки. У 6 пострадавших с трав­мой области кавальных ворот, сопровождающейся массивным кровотечением, срединный разрез трансформировали в лапароторакофренотомию по VIII межреберью.

Трансдиафрагмальная лапаро­томия применена у 8 из 73 (11%) пострадавших с правосторонним торакоабдоминальным ранением.

Объем оперативного вмешательства был обусловлен прежде все­го тяжестью повреждения печени (табл. 4).

У 18 из 49 пострадавших с закрытой травмой печени 1й степени тяжести при отсутствии продолжающегося кровотечения ограничи­лись санацией брюшной полости и дренированием подпеченочного пространства: возобновления кровотечения не наблюдали. Рана пе­чени ушита 31 больному. Ушивание разрыва печени было основным оперативным пособием (91,7%) при 2й степени тяжести травмы печени.

Такой же объем вмешательства предпринят у 20 из 60 (33,3%) оперированных пострадавших с травмой печени 3й степени тяже­сти, причем у 8 из них — в сочетании с биологической тампонадой сальником на сосудистой ножке. У пострадавших с разрывами печени неправильной формы, размозжением ткани в окружности разрыва и продолжающимся интенсивным кровотечением, достиг­нув временного гемостаза пережатием гепатодуоденальной связки, прошивали поврежденные сосуды непосредственно в ране, после чего производили щадящую хирургическую обработку: отсекали участки печени, связанные с основной массой органа тонким мостиком тка­ни, влажной салфеткой удаляли детрит. В условиях «сухой» раны проверяли целостность внутрипечёночных желчных протоков. Мы считаем, что прокрашивание протоков раствором метиленовой сини имеет преимущество перед контрастной холангиографией. Операци­онная холангиография констатирует сам факт травмы протоков — затек контрастного вещества в рану печени, но не облегчает их по Таблица Объем оперативного вмешательства при травме печени Тяжесть и характер повреждения Объем оперативного вмешательства Всего больных шов раны лигирова­ние сосудов вране с последую­щим ее ушиванием лигирова­ние сосудов в ране, ее дренирова­ние, гепатодиафрагмопексия резекция печени перевязка печеночной артерии эмболиза­ция пече­ночной артерии тампонада раны мар­лей вскрытие и дрениро­вание субкапсулярной гематомы санацион­ная лапаро­томия 1я степень Разрыв Ранение 2я степень Разрыв Ранение 3я степень Разрыв Ранение 4я степень Разрыв Ранение иск, тогда как с помощью раствора красителя можно быстро выя­вить повреждение желчных ходов даже очень малого диаметра. Чаще раствор контраста или красителя вводили через желчный пузырь — тем более что тяжелая травма печени обязывала к наложению холецистостомы, а если желчный пузырь подлежал удалению, то через дренаж общего желчного протока. Поврежденные протоки проши­вали атравматической иглой нерассасывающимся шовным материа­лом. Обеспечив гемо и холестаз в ране, дренировали ее перфориро­ванной силиконовой трубкой. Затем, для профилактики затекания инфицированного тканевого «секрета» в подпеченочное простран­ство, производилась передняя гепатодиафрагмопексия.



У трех пострадавших изза невозможности осуществить гемостаз прошиванием сосудов в ране была лигирована печеночная артерия. Артерия перевязывалась при условии, что временное ее пережатие с помощью резинового турникета сопровождалось прекращением или значительным уменьшением интенсивности кровотечения. После перевязки печеночной артерии желчный пузырь во избежание не­кроза удаляли, а холедох дренировали по Холстеду — Пиковскому. Один из трех пострадавших умер от развившегося на операционном столе ДВСсиндрома; артерия у него была лигирована, когда крово­потеря уже превысила 5 л.

Приводим наблюдение, когда перевязка печеночной артерии с целью гемостаза при тяжелой травме печени оказалась эффектив­ной.

Больной О., 25 лет, госпитализирован в районную больницу 07.09.76 г. с уши­бом груди и живота — в состоянии алкогольного опьянения упал через борт машины на груду кирпичей. Через 3 недели после травмы у пострадавшего появились боли в правом подреберье, повысилась температура до 40°С. В последующие дни кожа стала иктеричной, несколько раз был дегтеобразный стул. Количество эритроцитов снизи­лось до 3,2х1012, Hb — 90 г/л. 13.10.76 г. больной оперирован в связи с внезапно возникшей острой болью в животе с клиникой внутрибрюшного кровотечения. Уста­новлено, что источник кровотечения — прорвавшаяся гематома правой доли печени. Из брюшной полости удалено 500 мл жидкой крови и такое же количество сгустков крови. Больших размеров рана на диафрагмальной поверхности правой доли печени тампонирована сальником, который был подшит к краям раны.

Через двое суток пред­принята релапаротомия по поводу клиники желчного перитонита. Санирована брюш­ная полость, наложена холецистостома, дренированы поддиафрагмальное и подпече­ночное пространства. После операции из правого поддиафрагмального пространства в сутки выделялось около 500 мл желчи, тогда как из холецистостомы — всего 10— 15 мл. Спустя 8 дней через дренаж, подведенный к ране печени, одномоментно выде­лилось 300 мл крови. Санавиацией больной доставлен в реанимационное отделение клиники. Состояние тяжелое, кожные покровы желтушные, пульс 120 уд./мин, АД 110/60 мм рт. ст., живот равномерно вздут, мягкий. Анализ крови: эритр.— 1,98х1012/л, Hb — 79 г/л, Ht — 22%. Через трое суток — очередной рецидив кро­вотечения, сопровождающийся геморрагическим шоком: пульс 140 уд./мин, АД 70/50 мм рт. ст. Релапаротомия. Взята на турникет собственная печеночная арте­рия, после чего из поддиафрагмального пространства и раны печени, расположенной в зоне V—VII сегментов, удалено 600 г старых и свежих сгустков крови. Из глубины раны возникло струйное кровотечение, которое прекратилось после пережатия пече­ночной артерии; артерия перевязана.

Холецистэктомия от шейки, общий желчный проток дренирован по Холстеду — Пиковскому. Холангиография: виден затек контра Рис. 7. Операционная холангиограмма больного О., 25 лет, с разрывом печени, ос­ложненным гемобилией и прорывом субкапсулярной гематомы в свободную брюш­ную полость. Кровотечение остановлено перевязкой собственной печеночной арте­рии;

желчный пузырь удален. Контраст, введенный в холедох через культю пузырного протока, затекает в полость в правой доле печени стного вещества в рану печени больших размеров (рис. 7). В пересеченной во время первого вмешательства круглой связке печени выделена, разбужирована и катетери­зирована пупочная вена. Трансумбиликальная портография: на дне раны остатки конт­растного раствора, целостность венозного русла не нарушена. Рана печени дрениро­вана перфорированной силиконовой трубкой. Передняя гепатодиафрагмопексия по Хиари — Алферову — Николаеву. Дренировано подпеченочное пространство. После операции инфузионная, антибактериальная терапия осуществлялась трансумбиликально; регионарно вводились антиагреганты и гепатотропные препараты. Суточная поте­ря желчи через холедохостому составляла около 500 мл, а из раны печени — 100 мл с небольшим гнойным осадком. Даже непродолжительное пережатие дренажа протока сопровождалось увеличением желчеотделения из раны печени. Дренаж из общего желчного протока удален только через 47 дней после контрольной холангиографии, а из поддиафрагмального пространства — спустя 54 дня. Больной выписан 25.12.76 г. в удовлетворительном состоянии, но с наличием свища поперечной ободочной кишки; свищ закрыт через мес.





Остановить массивное кровотечение из глубокой размозженной раны печени прошиванием сосудов непосредственно в ране техни­чески не всегда удается, особенно при травме VII—VIII сегментов. Известно, что кровотечение может быть из трех сосудистых систем: артериальной, портальной и нижней полой вен (ретроградное), ког­да пережатие не только печеночной артерии, но даже и всей гепато­дуоденальной связки неэффективно. Резекция печени в такой кри­тической ситуации может оказаться непереносимым для пострадав шего вмешательством, тем более если она выполняется в неспециа­лизированном отделении. Поэтому считаем преждевременным зап­рещать тампонаду раны печени марлей, хотя и разделяем мнение хирургов, которые утверждают, что этот способ гемостаза имеет су­щественные недостатки. К тампонаде раны марлевыми салфетками при разрыве печени 3й степени тяжести мы прибегли в 7 случаях; гемостаз достигнут у 6 человек. В послеоперационном периоде у 4 больных развились гнойные осложнения. Приводим наблюдение.

Ребенок Ч., 10 лет, 12.01.72 г. госпитализирован в городское ургентное хирур­гическое отделение — сбит машиной. Состояние при поступлении тяжелое.

Бледный. Пульс 120 уд./мин, слабого наполнения, АД 60/40 мм рт. ст. Живот напряжен и болез­ненный, в боковых отделах — притупление. Экстренная лапаротомия. Аспирировано 1200 мл крови; продолжающееся кровотечение из глубокого разрыва на диафрагмаль­ной поверхности правой доли печени. Попытка остановить кровотечение ушиванием раны с тампонадой сальником не увенчалась успехом. Состояние ребенка стало кри­тическим: пульс на периферии исчез, перестало определяться артериальное давление, развился гипокоагуляционный синдром. Рана печени туго тампонирована тремя сал­фетками, концы которых выведены в верхний угол операционной раны. Гемотранс­фузия во время операции составила 1800 мл (реинфузия — 800 мл, прямое перелива­ние — 600 мл, свежецитратная кровь — 400 мл). Уже на следующий день тампоны пропитались желчью, а через четверо суток хирургом областной больницы предпри­нята релапаротомия по поводу общего желчного перитонита Тампоны удалены, по дну раны уложена силиконовая трубка, выполнены передняя гепатодиафрагмопексия, холецистостомия, санирована и дренирована брюшная полость. Выздоровление.

После тампонады раны печени и стабилизации показателей ге­модинамики допустима транспортировка пострадавшего в специа­лизированное отделение или крупный многопрофильный стационар, если лечащий врач считает это необходимым.

Для удаления тампонов обычно через четверо суток производили повторное оперативное вмешательство, что позволяло выполнить эту манипуляцию осторожно, с минимальной тракцией, а следователь­но, и значительно меньшей опасностью возобновления кровотече­ния; затем дренировалась рана печени и желчевыводящие пути — при условии, что тампоны пропитались желчью. Если тампоны без­опаснее удалять во время релапаротомии, то напрашивается вопрос: а следует ли выводить концы тампонов наружу? Ведь именно это обстоятельство прежде всего и способствует развитию гнойных осложнений. Не целесообразнее ли тогда тампоны полностью по­гружать в брюшную полость? Именно так мы и поступили у одной больной. Выбор лечебной тактики был сложен, поэтому считаем це­лесообразным привести данное наблюдение.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 51 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.