С учетом того, что основной причиной неблагоприятного исхода травм печени является тяжелое внутрибрюшное кровотечение, своевременность вмешательства и выбор адекватного способа гемостаза приобретают особую значимость.
В течение 3 ч с момента травмы госпитализировано 125 (72,1%) человек с разрывом и 335 (83,5%) с ранением печени. Высокий процент ранней госпитализации пострадавших с закрытой травмой печени объясняется не только совершенствованием службы «скорой помощи», но и тем обстоятельством, что до более поздних сроков большая часть пострадавших с разрушениями печени, возникшими Рис 6. Компьютерная томография печени больного Ф, 26 лет Массивная подкапсульная гематома с медиальной стороны правой доли печени размером 14x см. Во время операции (01 02.01 г.) в области IV сегмента вскрыта гематома, содержащая около 300 г сгустков крови преимущественно при автодорожных происшествиях и падении с высоты, не доживает.
Поэтому и в стационаре не тратили время на противошоковую терапию при клинике внутрибрюшного кровотечения. По мере готовности бригады хирургов к работе и до вскрытия брюшной полости в две, а иногда и в три вены осуществлялась инфузия кристаллоидных солевых и синтетических коллоидных растворов, обладающих высоким волемическим коэффициентом. При ранениях печени кровопотеря полностью компенсирована реинфузией излившейся в брюшную полость крови у 75,5% пострадавших, тогда как при разрывах — лишь у 36,9% изза безвозвратной кровопотери при наличии сочетанных травм других анатомических областей и большей тяжести повреждения печени. Средний объем реинфузированной крови при ранениях печени составил 1,1 л, при разрывах — 3,1 л.
Оптимальным доступом при повреждениях печени считаем срединную лапаротомию и никогда не дополняем ее косопоперечными разрезами. Вмешательство на VII—VIII сегментах становилось возможным после пересечения связочного аппарата печени с последующей тракцией за культю круглой связки. У 6 пострадавших с травмой области кавальных ворот, сопровождающейся массивным кровотечением, срединный разрез трансформировали в лапароторакофренотомию по VIII межреберью.
Трансдиафрагмальная лапаротомия применена у 8 из 73 (11%) пострадавших с правосторонним торакоабдоминальным ранением.
Объем оперативного вмешательства был обусловлен прежде всего тяжестью повреждения печени (табл. 4).
У 18 из 49 пострадавших с закрытой травмой печени 1й степени тяжести при отсутствии продолжающегося кровотечения ограничились санацией брюшной полости и дренированием подпеченочного пространства: возобновления кровотечения не наблюдали. Рана печени ушита 31 больному. Ушивание разрыва печени было основным оперативным пособием (91,7%) при 2й степени тяжести травмы печени.
Такой же объем вмешательства предпринят у 20 из 60 (33,3%) оперированных пострадавших с травмой печени 3й степени тяжести, причем у 8 из них — в сочетании с биологической тампонадой сальником на сосудистой ножке. У пострадавших с разрывами печени неправильной формы, размозжением ткани в окружности разрыва и продолжающимся интенсивным кровотечением, достигнув временного гемостаза пережатием гепатодуоденальной связки, прошивали поврежденные сосуды непосредственно в ране, после чего производили щадящую хирургическую обработку: отсекали участки печени, связанные с основной массой органа тонким мостиком ткани, влажной салфеткой удаляли детрит. В условиях «сухой» раны проверяли целостность внутрипечёночных желчных протоков. Мы считаем, что прокрашивание протоков раствором метиленовой сини имеет преимущество перед контрастной холангиографией. Операционная холангиография констатирует сам факт травмы протоков — затек контрастного вещества в рану печени, но не облегчает их по Таблица Объем оперативного вмешательства при травме печени Тяжесть и характер повреждения Объем оперативного вмешательства Всего больных шов раны лигирование сосудов вране с последующим ее ушиванием лигирование сосудов в ране, ее дренирование, гепатодиафрагмопексия резекция печени перевязка печеночной артерии эмболизация печеночной артерии тампонада раны марлей вскрытие и дренирование субкапсулярной гематомы санационная лапаротомия 1я степень Разрыв Ранение 2я степень Разрыв Ранение 3я степень Разрыв Ранение 4я степень Разрыв Ранение иск, тогда как с помощью раствора красителя можно быстро выявить повреждение желчных ходов даже очень малого диаметра. Чаще раствор контраста или красителя вводили через желчный пузырь — тем более что тяжелая травма печени обязывала к наложению холецистостомы, а если желчный пузырь подлежал удалению, то через дренаж общего желчного протока. Поврежденные протоки прошивали атравматической иглой нерассасывающимся шовным материалом. Обеспечив гемо и холестаз в ране, дренировали ее перфорированной силиконовой трубкой. Затем, для профилактики затекания инфицированного тканевого «секрета» в подпеченочное пространство, производилась передняя гепатодиафрагмопексия.
У трех пострадавших изза невозможности осуществить гемостаз прошиванием сосудов в ране была лигирована печеночная артерия. Артерия перевязывалась при условии, что временное ее пережатие с помощью резинового турникета сопровождалось прекращением или значительным уменьшением интенсивности кровотечения. После перевязки печеночной артерии желчный пузырь во избежание некроза удаляли, а холедох дренировали по Холстеду — Пиковскому. Один из трех пострадавших умер от развившегося на операционном столе ДВСсиндрома; артерия у него была лигирована, когда кровопотеря уже превысила 5 л.
Приводим наблюдение, когда перевязка печеночной артерии с целью гемостаза при тяжелой травме печени оказалась эффективной.
Больной О., 25 лет, госпитализирован в районную больницу 07.09.76 г. с ушибом груди и живота — в состоянии алкогольного опьянения упал через борт машины на груду кирпичей. Через 3 недели после травмы у пострадавшего появились боли в правом подреберье, повысилась температура до 40°С. В последующие дни кожа стала иктеричной, несколько раз был дегтеобразный стул. Количество эритроцитов снизилось до 3,2х1012, Hb — 90 г/л. 13.10.76 г. больной оперирован в связи с внезапно возникшей острой болью в животе с клиникой внутрибрюшного кровотечения. Установлено, что источник кровотечения — прорвавшаяся гематома правой доли печени. Из брюшной полости удалено 500 мл жидкой крови и такое же количество сгустков крови. Больших размеров рана на диафрагмальной поверхности правой доли печени тампонирована сальником, который был подшит к краям раны.
Через двое суток предпринята релапаротомия по поводу клиники желчного перитонита. Санирована брюшная полость, наложена холецистостома, дренированы поддиафрагмальное и подпеченочное пространства. После операции из правого поддиафрагмального пространства в сутки выделялось около 500 мл желчи, тогда как из холецистостомы — всего 10— 15 мл. Спустя 8 дней через дренаж, подведенный к ране печени, одномоментно выделилось 300 мл крови. Санавиацией больной доставлен в реанимационное отделение клиники. Состояние тяжелое, кожные покровы желтушные, пульс 120 уд./мин, АД 110/60 мм рт. ст., живот равномерно вздут, мягкий. Анализ крови: эритр.— 1,98х1012/л, Hb — 79 г/л, Ht — 22%. Через трое суток — очередной рецидив кровотечения, сопровождающийся геморрагическим шоком: пульс 140 уд./мин, АД 70/50 мм рт. ст. Релапаротомия. Взята на турникет собственная печеночная артерия, после чего из поддиафрагмального пространства и раны печени, расположенной в зоне V—VII сегментов, удалено 600 г старых и свежих сгустков крови. Из глубины раны возникло струйное кровотечение, которое прекратилось после пережатия печеночной артерии; артерия перевязана.
Холецистэктомия от шейки, общий желчный проток дренирован по Холстеду — Пиковскому. Холангиография: виден затек контра Рис. 7. Операционная холангиограмма больного О., 25 лет, с разрывом печени, осложненным гемобилией и прорывом субкапсулярной гематомы в свободную брюшную полость. Кровотечение остановлено перевязкой собственной печеночной артерии;
желчный пузырь удален. Контраст, введенный в холедох через культю пузырного протока, затекает в полость в правой доле печени стного вещества в рану печени больших размеров (рис. 7). В пересеченной во время первого вмешательства круглой связке печени выделена, разбужирована и катетеризирована пупочная вена. Трансумбиликальная портография: на дне раны остатки контрастного раствора, целостность венозного русла не нарушена. Рана печени дренирована перфорированной силиконовой трубкой. Передняя гепатодиафрагмопексия по Хиари — Алферову — Николаеву. Дренировано подпеченочное пространство. После операции инфузионная, антибактериальная терапия осуществлялась трансумбиликально; регионарно вводились антиагреганты и гепатотропные препараты. Суточная потеря желчи через холедохостому составляла около 500 мл, а из раны печени — 100 мл с небольшим гнойным осадком. Даже непродолжительное пережатие дренажа протока сопровождалось увеличением желчеотделения из раны печени. Дренаж из общего желчного протока удален только через 47 дней после контрольной холангиографии, а из поддиафрагмального пространства — спустя 54 дня. Больной выписан 25.12.76 г. в удовлетворительном состоянии, но с наличием свища поперечной ободочной кишки; свищ закрыт через мес.
Остановить массивное кровотечение из глубокой размозженной раны печени прошиванием сосудов непосредственно в ране технически не всегда удается, особенно при травме VII—VIII сегментов. Известно, что кровотечение может быть из трех сосудистых систем: артериальной, портальной и нижней полой вен (ретроградное), когда пережатие не только печеночной артерии, но даже и всей гепатодуоденальной связки неэффективно. Резекция печени в такой критической ситуации может оказаться непереносимым для пострадав шего вмешательством, тем более если она выполняется в неспециализированном отделении. Поэтому считаем преждевременным запрещать тампонаду раны печени марлей, хотя и разделяем мнение хирургов, которые утверждают, что этот способ гемостаза имеет существенные недостатки. К тампонаде раны марлевыми салфетками при разрыве печени 3й степени тяжести мы прибегли в 7 случаях; гемостаз достигнут у 6 человек. В послеоперационном периоде у 4 больных развились гнойные осложнения. Приводим наблюдение.
Ребенок Ч., 10 лет, 12.01.72 г. госпитализирован в городское ургентное хирургическое отделение — сбит машиной. Состояние при поступлении тяжелое.
Бледный. Пульс 120 уд./мин, слабого наполнения, АД 60/40 мм рт. ст. Живот напряжен и болезненный, в боковых отделах — притупление. Экстренная лапаротомия. Аспирировано 1200 мл крови; продолжающееся кровотечение из глубокого разрыва на диафрагмальной поверхности правой доли печени. Попытка остановить кровотечение ушиванием раны с тампонадой сальником не увенчалась успехом. Состояние ребенка стало критическим: пульс на периферии исчез, перестало определяться артериальное давление, развился гипокоагуляционный синдром. Рана печени туго тампонирована тремя салфетками, концы которых выведены в верхний угол операционной раны. Гемотрансфузия во время операции составила 1800 мл (реинфузия — 800 мл, прямое переливание — 600 мл, свежецитратная кровь — 400 мл). Уже на следующий день тампоны пропитались желчью, а через четверо суток хирургом областной больницы предпринята релапаротомия по поводу общего желчного перитонита Тампоны удалены, по дну раны уложена силиконовая трубка, выполнены передняя гепатодиафрагмопексия, холецистостомия, санирована и дренирована брюшная полость. Выздоровление.
После тампонады раны печени и стабилизации показателей гемодинамики допустима транспортировка пострадавшего в специализированное отделение или крупный многопрофильный стационар, если лечащий врач считает это необходимым.
Для удаления тампонов обычно через четверо суток производили повторное оперативное вмешательство, что позволяло выполнить эту манипуляцию осторожно, с минимальной тракцией, а следовательно, и значительно меньшей опасностью возобновления кровотечения; затем дренировалась рана печени и желчевыводящие пути — при условии, что тампоны пропитались желчью. Если тампоны безопаснее удалять во время релапаротомии, то напрашивается вопрос: а следует ли выводить концы тампонов наружу? Ведь именно это обстоятельство прежде всего и способствует развитию гнойных осложнений. Не целесообразнее ли тогда тампоны полностью погружать в брюшную полость? Именно так мы и поступили у одной больной. Выбор лечебной тактики был сложен, поэтому считаем целесообразным привести данное наблюдение.
