WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 51 |

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»

М. Г. Урман

ТРАВМА ЖИВОТА

Пермь 2003

УДК 617.55001 ББК 54.58 У699

Рецензенты: научный руководитель отдела сочетанной травмы СанктПетербург­ского

НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, заслуженный деятель науки РФ, доктор

мед. наук, профессор Ю. Б. Шапот;

заведующий кафедрой хирургии ФПК и ППС Кировской государ­ственной медицинской академии, членкорреспондент РАМН, за­служенный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии РФ, доктор мед. наук, профессор В. А. Журавлев.

Урман М. Г.

У699 Травма живота.— Пермь: ИПК «Звезда», 2003.— 259 с.

ISBN 5881871766 Настоящая монография основана на анализе опыта лечения в условиях много­профильного стационара 4135 пострадавших с изолированной и сочетанной травмой живота.

Автором разработан ряд новых принципиальных положений, касающихся диаг­ностики и лечебной тактики при травме живота, которые обсуждались на представи­тельных форумах хирургов в нашей стране и за рубежом, были одобрены и в последу­ющем нашли широкое применение.

Монография имеет практическую направленность и рассчитана прежде всего на хирургов общего профиля.

Ил. 38. Табл. 26. Библиогр.: 84 назв.

УДК 617.55001 ББК 54. Печатается по решению ученого совета ГОУ ВПО «ПГМА Минздрава России» ISBN 5881871766 © М. Г. Урман, Светлой памяти учителя профессора Семена Юлиановича Минкина посвящается ВВЕДЕНИЕ Количество пострадавших с травмами различной локализации увеличивается во всем мире, и наша страна в этом плане не является исключением. Помимо мирного травматизма, связанного с процес­сами индустриализации, этому способствуют непрекращающиеся локальные войны, а также криминогенная обстановка в обществе.

Травма живота является одним из наиболее тяжелых видов повреж­дений. Если в период Великой Отечественной войны 1941—1945 гг. раненые с травмой живота составили 3—5% всех раненых, то во вре­мя локальных войн последнего десятилетия — до 12%. Среди тя­желых повреждений в мирное время на долю травм живота прихо­дится 25%.

Известно, что во время Великой Отечественной войны нашей медицинской службе удалось вернуть в строй 72% раненых. Между тем летальность при проникающих огнестрельных ранениях живота оставалась очень высокой — 63%, и еще 17,1% раненых в последую­щем были уволены из армии. В мирное время летальность при трав­ме живота, особенно сочетанной, также высокая — 40—50% и более, хотя вследствие достижений реанимационной службы, очевидного технического прогресса, а также оснащения бригад «скорой помо­щи» современной лечебнодиагностической аппаратурой, совершен­ствования способов хирургических вмешательств на поврежденных органах брюшной полости и смежных анатомических областей в настоящее время удается спасать пострадавших, которые ранее счи­тались бы безнадежными. Отсутствие заметного улучшения исходов травм живота обусловлено изменениями структуры травматизма, а именно неуклонно возрастающей частотой дорожнотранспортных происшествий, падений с высоты, а также огнестрельных ранений, что приводит к значительным разрушениям органов, кровопотере, развитию шока, тяжелым нарушениям жизненно важных функций организма, требует технически сложных оперативных вмешательств.

Отрицательно сказывается на исходах травм живота отсутствие четких тактических установок по узловым вопросам проблемы — методика обследования, в которой должны быть предусмотрены по­казания к применению вспомогательных методов исследования с учетом их разрешающей диагностической возможности и инвазив­ности, выбор объема операции при повреждениях отдельных орга­нов брюшной полости, последовательности вмешательства при мно­жественных и сочетанных повреждениях, особенности программы инфузионнотрансфузионной терапии. Методы оценки тяжести со­стояния пострадавших с прогнозированием исходов все еще доста­точно трудоемки, что затрудняет их внедрение в повседневную прак­тическую деятельность врача. Значительную сложность представля­ют распознавание послеоперационных абдоминальных осложнений, частота которых также велика — от 10 до 21%, и выбор способа их коррекции; неоправданно высок уровень инвалидизации среди вы­живших.



Если принять во внимание, что основной контингент травмиро­ванных — это мужчины в возрасте от 18 до 40 лет, то становится очевидным, что эта проблема вышла за рамки медицинской, она стала остросоциальной, демографической и экономической.

Между тем большинство пострадавших госпитализируются в отделения об­щехирургического профиля, причем чаще в ночное время, когда по­мощь обычно оказывается молодыми врачами, не имеющими еще достаточной практической подготовки.

В основу монографии положен опыт лечения 4135 пострадавших с травмой живота в клинике госпитальной хирургии Пермской госу­дарственной медицинской академии на базе областной клинической больницы за 30 лет (1972—2002). С закрытой травмой живота госпи­тализировано 1905 пострадавших, с ранениями — 2230 (ножевыми — 2144, огнестрельными — 86). Повреждения органов брюшной полос­ти были выявлены у 1169 человек с закрытой травмой и у 1464, полу­чивших ранения в живот.

Характер травм отражен в таблицах 1 и 2, а частота повреждений органов — в таблице 3.

Большинство (75,2%) пострадавших были мужчины, преимуще­ственно (78,7%) трудоспособного возраста.

В монографии наряду с описанием диагностики и лечебной так­тики при повреждениях отдельных органов брюшной полости на многочисленных примерах, большинство которых — из личной прак­тики автора, показано, насколько разнообразной может быть кли­ническая картина и патология, с которой сталкивается врач во вре Таблица Контингент пострадавших с закрытой травмой живота Характер травмы Без повреждения органов С повреждением органов Всего Изолированная Сочетанная 315 822 1137 Итого Таблица Контингент пострадавших с ранениями живота Характер ранения Непрони­кающее Проникаю­щее без поврежде­ния органов Проникаю­щее с по­вреждением органов ТАР Раздельное ранение груди и живота Всего Изолированное: ножевое огнестрельное 140 1122 :

:

1874 Сочетанное: ножевое огнестрельное — — — 228 270 Итого Таблица Частота повреждений органов при травме живота Поврежденный орган Характер повреждения Всего закрытая травма ранение колво % колво % Печень 13, 18, Желчный пузырь 1, 1, Внепеченочные желчные 0, 0, протоки Селезенка 20, 2, Поджелудочная железа 10, 4, Магистральные сосуды 0, 3, Желудок 1, 11, Двенадцатиперстная кишка 4, 2, Тонкая кишка 21, 23, Ободочная кишка 2, 10, Прямая кишка 1, 0, Брыжейка 5, 12, Сальник 1, 3, Почки 8, 2, Мочевой пузырь 7, 0, Мочеточник 0, 0, Лимфатический проток — — 0, Матка 0, — — Червеобразный отросток — — — мя операции, как сложно и чрезвычайно важно в экстремальной обстановке быстро принять оптимальное для данного конкретного пострадавшего решение, обычно и определяющее исход вмешатель­ства. В данной работе автор не ставил себе цель дать исчерпываю­щие сведения по всем вопросам этой сложной, многогранной про­блемы и тем более рекомендации на все случаи жизни; изложены только основные принципы диагностики и лечебной тактики при повреждениях живота. В связи с этим хотелось бы привести выска­зывание классика отечественной медицины Г. А. Захарьина: «Кто усвоил метод и навык индивидуализировать, тот найдется и во вся­ком новом для него случае — случае, представляющем невиданные прежде особенности; а таких новых случаев всегда довольно да­же для самых опытных врачей и несравненно более для начинаю­щих: такова особенность врачебной, как и всякой другой, «практи­ки», т. е. деятельности в реальных условиях — условиях действитель­ности» *.

Автор надеется, что его труд будет прежде всего полезен вра­чам, оказывающим ургентную помощь больным хирургического профиля.

* Захарьинъ Г. А Клиническiя лекцiи и избранным статьи / Под ред. В. 0. Снегире М., 1909. С. 3.

ГЛАВА ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ Печень благодаря значительным размерам, нежности паренхи­мы, особенностям кровоснабжения, локализации и фиксации по частоте повреждения уступает только кишечнику (В. С. Шапкин, Ж. А. Гриненко, 1972; А. И. Мариев, 1977; Н. В.

Мерзликин, B. Ф. Цхай, 1997). Между тем летальность при повреждениях печени чрезвычайно велика. При закрытой травме она составляет 21,7— 59% (А. Е. Романенко, 1978, 1985; А. А. Бураков и соавт., 1986;





C. А. Афендулов и соавт., 1995; Б. Г. Чирицо, 1995; A. Priitsc et al., 1985; L.

Eisner et al, 1989).

Погибшие с повреждениями печени составляют 15—20% всех по­гибших от травм (D.

Lawrence, S. Dawson, 1982). И все же следует отметить, что данные клиницистов о частоте и исходе при закрытых травмах печени занижены, так как значительная часть пострадавших погибает на месте происшествия или во время транспортировки.

Так, согласно сообщению С. В. Боровкова и С. А. Атаева (1978), из пострадавших с сочетанной закрытой травмой печени 280 по­гибли на месте происшествия, 45 — во время транспортировки и толь­ко 58 оперированы. Согласно данным G. Mentha et al. (1988), 21,4% пострадавших с закрытой травмой печени умирают вскоре после гос­питализации изза крайней тяжести состояния и сложности распоз­навания на этом фоне внутрибрюшной катастрофы. Аналогичные сведения приводят А. А. Гринберг и соавт. (1998), а именно: из госпитализированных оперированы 294 (ранения — 223, закрытая травма — 71), а пострадавших с сочетанной травмой погибли в течение часа в отделении реанимации от травматического и гемор­рагического шока. Однако авторы учитывают только послеопераци­онную летальность, которая составила при закрытой травме 67%, ра­нениях — 22,8%, общая — 33,6%. Если же еще учесть погибших без оперативного вмешательства, большинство которых, очевидно, были пострадавшие с закрытой травмой, то летальность среди данного кон­тингента оказалась бы в пределах 80%, а общая — 46,3%. Основной причиной смерти является профузное, не имеющее тенденции к самопроизвольной остановке кровотечение, тем более что у боль­шинства пострадавших травма, полученная при транспортных про­исшествиях (64,5%) или при падении с высоты (20,6%), сочетанная (Е. С. Владимирова, М. М. Абакумов, 1997);

лишь в 13,7% наблюде­ний причиной повреждения печени является удар в живот тупым пред­метом (А. И. Мариев, А. К. Ревской, 1993). Не являются редкостью случаи, когда изза сложности достижения гемостаза пострадавшие погибают на операционном столе или в течение суток после опера­ции (А. В. Русаков и соавт., 1979; М. Giacomantonio et al., 1984).

Крайне неблагоприятны исходы огнестрельных ранений печени, частота которых при проникающих огнестрельных ранениях живо­та достигает 34,5% (А. В. Пырлик, 2001), а летальность — 46,1% (С. А. Афендулов и соавт., 1995) и даже 73,3% (А.

Ю. Анисимов и соавт., 1998). Уже только в раннем послеоперационном периоде летальность от геморрагического и травматического шока и невосполненной кровопотери при огнестрельных ранениях печени со­ставляет 29,2% (С. М. Ахмедов, Т. Г. Гильмурадов, 1995).

Во многих публикациях (Б. И. Альперович, В. Б. Цхай, 1998; С. А. Гешелин и соавт., 1998; Ю. В. Бирюков и соавт., 1998; Н. Н. Милица и соавт., 1998, и др.) приводятся показатели леталь­ности без учета характера повреждения печени, согласно которым она находится в пределах 9,2—24,9%. Улучшение исходов повреж­дений печени при такой «валовой» статистике кажущееся, в основ­ном за счет пострадавших с колоторезаными ранениями орга­на, при которых летальность действительно значительно ниже — 1,7—7,3% (Н. П. Кондратьев и соавт., 1981; В.

В. Федоровский, 1998; С. Lucas, A. Walt, 1970).

В послеоперационном периоде наблюдаются тяжелые осложне­ния: продолжающееся кровотечение и шок, аррозивное кровотече­ние, желчный перитонит, посттравматический гепатит с исходом в острую печеночную недостаточность. Среди пострадавших с огне­стрельными ранениями печени частота послеоперационных ослож­нений достигает 84,8% (М. В. Гринев и соавт., 1996). Развитие ос­ложнений обусловлено несовершенностью гемостаза, секвестрацией ткани печени в окружности раны, желчеистечением (A. Fritsch et al., 1985). При огнестрельных ранениях ткань печени вокруг ранево­го канала может казаться нормальной, а позже возникает некроз с возможным инфицированием и образованием внутрипечёночного или поддиафрагмального абсцесса и аррозивным кровотечением (В. А. Журавлев, 1986).

Закрытая травма вызывает разнообразные повреждения — от не­больших разрывов свободного края печени до разделения органа на фрагменты с различной степенью жизнеспособности. Возможны также большие внутрипечёночные гематомы и даже отрыв печени от ниж­ней полой вены.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 51 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.